王世敏 徐廣全

雙腔胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

王世敏 徐廣全

目的 探討在胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中用雙腔胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管的可行性及優(yōu)勢(shì)。 方法 回顧性分析自2015年7月-2016年4月胸腔鏡下肺葉切除患者106例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各53例，分別應(yīng)用16F雙腔胃管及28F傳統(tǒng)胸腔引流管，對(duì)比術(shù)后留置16F雙腔胃管與傳統(tǒng)28F胸腔引流管患者的術(shù)后疼痛、引流效果、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，從而判斷胃管在引流方面的臨床效果。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組(胃管組)在術(shù)后第 1 d、2 d、3 d 疼痛程度、皮下氣腫發(fā)生率、拔管后氣胸的復(fù)發(fā)率、引流管口愈合時(shí)間及引流管口持續(xù)滲出時(shí)間均較對(duì)照組(傳統(tǒng)胸腔引流管組)低(P<0.05)，在引流效果、更換引流管率、胸腔感染率、帶管及住院天數(shù)上均無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 雙腔胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管在胸腔鏡肺葉切除臨床應(yīng)用中具有疼痛小、可有效防止管腔堵塞、引流效果滿意、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

雙腔胃管；胸腔引流管；胸腔鏡

近年來(lái)隨著胸外科手術(shù)的發(fā)展，更少的手術(shù)損傷以及減輕術(shù)后疼痛已經(jīng)成為外科醫(yī)生追求的目標(biāo)之一。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的出現(xiàn)有著里程碑的意義。手術(shù)方式、麻醉、護(hù)理各方面的進(jìn)步，其主要目的是提高治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥。而近30年來(lái)與胸外科手術(shù)快速發(fā)展成鮮明對(duì)比的是傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)的停滯不前，目前快速康復(fù)理念逐漸被人們推崇，傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)的不足也因此凸顯出來(lái)[1]。主要表現(xiàn)在：胸腔引流管可增加術(shù)后疼痛，不利于患者咳嗽排痰和夜間休息，對(duì)患者恢復(fù)鍛煉和日常生活等有不同程度的影響[2-3]。并且胸管的拔出并無(wú)規(guī)范的時(shí)間，多數(shù)情況取決于胸外科醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，而這又直接影響病人住院天數(shù)和費(fèi)用[4]。近年來(lái)探索胸腔引流的新方法和傳統(tǒng)引流方法的改進(jìn)，也成為研究的熱點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)旨在探討全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后放置16F(1F≈0.33 mm)雙腔胃管，用以替代傳統(tǒng)28F胸腔引流管的可行性及安全性。

資料與方法

一、臨床資料

納入自2015年7月至2016年4月期間我院胸外科行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理診斷為原發(fā)性肺癌，術(shù)中冰凍為肺癌，腫瘤局限于一個(gè)肺葉且均可行淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，術(shù)后證實(shí)炎性病變及結(jié)核，合并膿胸、血胸，二次手術(shù)者及腫瘤侵犯胸壁或胸腔其他部位。106例入組分析，其中男性65例，女性41例，年齡在47-81歲。合并高血壓37例，冠心病24例，糖尿病18例，術(shù)前檢查合并癥控制良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移，均適合手術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)原發(fā)性肺癌106例，腺癌72例，鱗癌31例，其他3例?；颊叻譃閷?duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組隨機(jī)分配53例患者。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后置入16F雙腔胃管，對(duì)照組術(shù)后仍放置傳統(tǒng)胸腔引流管。兩組患者術(shù)前資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、 手術(shù)方式

所有患者均采用單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，左側(cè)常規(guī)清掃第5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，右側(cè)包括第2、3、4、7、8、9、10組淋巴結(jié)。

三、置管方式

術(shù)后實(shí)驗(yàn)組以16F(直徑約5.3mm)雙腔胃管從觀察孔或最低操作孔置入胸腔，胃管進(jìn)入胸腔先向后下至肋膈腳(需保證肋膈角處有側(cè)孔)，再沿后胸壁弧形向上直至胸膜頂，不需留置預(yù)置線，關(guān)閉輔管腔，常規(guī)縫合刀口并固定胃管即可。待患者翻身拔出氣管插管后，用負(fù)壓吸引輔助麻醉師建立胸內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)即可，術(shù)后不需繼續(xù)使用負(fù)壓。對(duì)照組仍由觀察孔放入傳統(tǒng)28F(直徑約9.3mm)胸腔引流管并留預(yù)置線，待拔管后結(jié)扎預(yù)置線以封閉管口。

四、術(shù)后處理

兩組術(shù)后均使用普米克令舒加沐舒坦霧化吸入，二代頭孢類抗生素，鼓勵(lì)早期咳嗽并給與拍背。胸腔引流量低于150mL/天[5]，引流液淡黃，胸片顯示肺復(fù)張良好時(shí)拔出引流管。

五、觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況采用WHO推薦的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[6]、每日引流效果及帶管天數(shù)、 術(shù)后及拔管并發(fā)癥、 住院天數(shù)進(jìn)行觀察。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(實(shí)際例數(shù)及百分比)的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者臨床特征分析

兩組患者年齡、性別、疾病種類，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前伴隨疾病均控制良好。

二、兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

兩組均無(wú)死亡，治愈出院。實(shí)驗(yàn)組及觀察組在切除范圍、術(shù)中胸膜粘連情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、每日引流量、帶管時(shí)間及住院時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上要優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05。(見(jiàn)表1)。

三、術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪，實(shí)驗(yàn)組患者引流口愈合時(shí)間(4.26±1.49天)較對(duì)照組(6.13±1.68天)短，且拔管后引流口持續(xù)滲液的發(fā)生(實(shí)驗(yàn)組1例)也明顯少于對(duì)照組(對(duì)照組7例)。(見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者一般情況及手術(shù)情況的比較

討 論

表2 兩組術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、引流效果、帶管天數(shù)及住院天數(shù)的比較

從胸腔引流系統(tǒng)出現(xiàn)至今已近百年，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，人們開(kāi)始探討傳統(tǒng)胸腔閉式引流的不足，進(jìn)而開(kāi)始探索新的引流技術(shù)。較之傳統(tǒng)的雙管引流，近十年來(lái)單管引流的應(yīng)用已被證實(shí)可取得同樣的臨床效果，并且在舒適度及術(shù)后恢復(fù)上有明顯優(yōu)勢(shì)[7-8]。在目前的臨床應(yīng)用中大家常用的引流管管徑大小以32 F、28 F為主，但也顯示了其臨床應(yīng)用中的問(wèn)題：① 引流管口徑粗，加重術(shù)后疼痛，不易密閉，周圍滲液較多，拔管后愈合較慢。② 材質(zhì)較硬，患者胸腔內(nèi)異物感，影響排痰及下床活動(dòng)。③ 術(shù)后需留預(yù)置線，拔管時(shí)結(jié)扎，操作繁瑣，增加拔管后氣胸率。隨著快速康復(fù)外科的發(fā)展，已有主張使用16F管徑引流管的觀點(diǎn)出現(xiàn)[9]，甚至有術(shù)后不安置引流管的報(bào)道[10]。胸腔引流的目的是通暢的引流液體及氣體，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注引流口的愈合，從而改善引流管徑、置管及固定方式[11]。

根據(jù)傳統(tǒng)流體力學(xué)，通過(guò)管道橫斷面的流體量遵循的是 Poiseuille 定律。根據(jù) Poiseuille 定律，流量與單位長(zhǎng)度上的管道半徑的四次方成正比與管道的長(zhǎng)度L成反比，與液體的黏稠度成反比。特別對(duì)于粘稠度大的液體，大內(nèi)徑胸引管的流速比小內(nèi)徑引流管有明顯優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于與人體滲出液相同黏稠度的液體，這種優(yōu)勢(shì)明顯減小。

Gobien等人通過(guò)對(duì)臨床資料的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)引流管內(nèi)徑較小時(shí)(5-6F)，病人發(fā)生了反復(fù)堵管而不得不進(jìn)行重新置管，而當(dāng)引流管內(nèi)徑增加到8F以上時(shí)，病人的引流時(shí)間，引流成功率之間沒(méi)有明顯差異，而且引流管內(nèi)徑越大，對(duì)病人的創(chuàng)傷越大，不舒適程度也越重[12]。

本研究采用的兩種引流管在內(nèi)徑上雖有差距(半徑差約2mm)，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中16F雙腔胃管仍取得了滿意的引流效果。究其原因應(yīng)為解剖性切除術(shù)后引流液大多為滲出液伴少量血液，且隨著術(shù)后天數(shù)增加，引流液逐漸變?yōu)榧儩B出液，其粘度進(jìn)一步下降。Poiseuille 定律中流量與管徑成正比的效果也因粘度下降而降低，所以16F管徑并不會(huì)顯著影響單位時(shí)間內(nèi)的流量。

雙腔胃管包括主管體、主管腔和輔助管腔，因此當(dāng)發(fā)生堵塞時(shí)，操作者可以從主、輔兩個(gè)流道分別沖洗，既可以達(dá)到良好的疏通效果，又可以避免堵塞物回流。也可利用墻壁式負(fù)壓吸引聯(lián)接主管腔，經(jīng)輔管腔注入沖洗液，利用負(fù)壓沖洗頑固的堵塞物。且硅膠胃管材質(zhì)彈性好，不易壓扁、扭轉(zhuǎn)，減輕胸膜刺激，舒適度高；并具有組織損傷性小、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，患者依從性好，下床活動(dòng)不受限；術(shù)后不需單獨(dú)留預(yù)置線，可使引流管口與其他切口同期愈合同時(shí)拆線，拔管后不易留有瘢痕，患者易接受。

本實(shí)驗(yàn)證明了，16F雙腔胃管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管在胸腔鏡肺葉切除臨床應(yīng)用中，具有疼痛小、引流效果滿意、可有效防止管腔堵塞及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。隨著未來(lái)繼續(xù)深入研究，完善16F雙腔胃管應(yīng)用適應(yīng)癥及操作規(guī)范，其在臨床中的應(yīng)用是值得推廣的。

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Application of double-channel nasogastric tube instead of traditional chest drainage tube in thoracoscopic lobectomy

WANGShi-min,XUGuang-quan.

DepartmentofThoracicSurgery,the2ndAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang150000,China

Objective To investigate the feasibility and advantages of nasogastric tube application in thoracoscopic lobectomy instead of traditional chest drainage tube. Methods 106 patients operated with thoracoscopic lobectomy from July 2015 to April 2016 were selected, and they were randomly divided into the experimental group and control group, 53 cases in each group. 16F double-channel nasogastric tube and 28F traditional chest drainage tube were applied in the two groups, respectively. Postoperative pain, the effect of drainage, postoperative complications and other data of patients who were treated with 16F double-channel nasogastric tube and 28F traditional chest drainage tube were compared, respectively, in order to determine the clinical effect of nasogastric tube in drainage aspect. Results The degree of pain, recurrence of pneumothorax after extubation, healing time of drainage entrance, subcutaneous emphysema incidence rate, and exudation duration of drainage entrance 1, 2, and 3 d after the surgery in the experimental group were lower than in the control group (P<0.05). However, there was no significant difference in drainage effect, replacement rate of drainage tube, chest infection rate, tube holding and hospital stay between the two groups (P>0.05). Conclusion The application of double-channel nasogastric tube instead of traditional chest drainage tube in thoracoscopic lobectomy has many advantages of minimal pain, lumen blocking prevention, satisfactory drainage effect and rapid recovery.

double-channel nasogastric tube; chest drainage tube; thoracoscopy

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.031

150000 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 胸外科二病區(qū)

徐廣全， E-mail：13904503643@163.com

2016-11-16]