沈劍 王君蘭 李凱

肺部感染并發(fā)老年多器官功能不全綜合征的臨床特征及治療研究

沈劍 王君蘭 李凱

目的 探討肺部感染并發(fā)老年多器官功能不全綜合征(Multiple organ dysfunction syndromein the elderly,MODSE)臨床特征和治療效果，以期更好治療該疾病。方法 回顧性分析2013年1月-2016年1月我院收治26例肺部感染后并發(fā)老年MODSE患者，對其臨床特點、影像和實驗室等指標(biāo)變化情況，觀察采用痰熱清注射液等治療后相關(guān)指標(biāo)變化。結(jié)果 肺部感染并發(fā)MODSE以呼吸困難為首發(fā)癥狀，占80.77%，全部出現(xiàn)濕啰音，體征以紫紺最常見，占80.77%；影像學(xué)以雙側(cè)肺炎和胸腔積液常見，實驗室指標(biāo)上白細胞均升高，中性粒細胞和C反應(yīng)蛋白也較高，占80.77%、96.15%，高二氧化碳血癥占84.61%；病原菌以銅綠假單胞菌最常見；治療后治愈3例，好轉(zhuǎn)16例，死亡7例；治療后在體溫、呼吸、脈搏、白細胞、APACHEⅡ評分較治療前均顯著下降，前白蛋白、白蛋白較治療前顯著升高，治療前后比較差異顯著(t=7.354、8.315、8.178、9.262、7.567、8.104、8.568，P均<0.05)；其中基礎(chǔ)疾病5種以上死亡率 66.67%，MODSE器官衰竭在3個以上死亡率75%，抗菌藥物不合理死亡率100%,住院時間超過14d的死亡率為57.14%。結(jié)論 肺部感染并發(fā)MODSE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，細菌分布多，基礎(chǔ)疾病、受累器官越多，預(yù)后越差，早期、合理使用抗菌藥物等對癥處理后，對肺部感染合并MODSE有重要價值。

肺部感染；多器官功能不全綜合征；臨床特征

多器官功能不全綜合征(Multiple organ dysfunction syndromein the elderly,MODSE，MODSE)患者大多具有多種慢性疾病，短時間內(nèi)在一定條件的誘因,導(dǎo)致患者在較短時間內(nèi)超過2個器官發(fā)生功能不全的一系列綜合癥狀,在臨床上可分為器官功能衰竭前期和器官功能衰竭期。肺部感染后常容易并發(fā)多器官功能不全,具有起病急、病死率高等特點。研究[1]稱,肺臟MODSE初始器官,對年齡在80歲以上長期臥床,基礎(chǔ)疾病較多,反復(fù)肺部感染,其并發(fā)MODSE更高,治療更加棘手。本次研究對肺部感染合并老年MODSE的臨床特點和治療情況進行歸納,以期更好治療該疾病,現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2013年1月-2016年1月我院收治26例肺部感染后并發(fā)老年MODSE患者,其中男15例,女11例;52-82(69.5±3.3)歲;原發(fā)疾病:冠心病5例,高血壓3例,2型糖尿病6例,慢性阻塞性肺疾病4例,慢性腎功能不全6例,其他2例。所有患者均符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合臨床癥狀、肺部體征、胸部X線片或CT、外周血和痰培養(yǎng)明確診斷。同時符合2003年老年多器官功能不全綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

二、方法

對所有患者臨床特點、APACHEⅡ評分、實驗室指標(biāo)、病原體培養(yǎng)和藥敏、影像學(xué)資料和治療轉(zhuǎn)歸等進行綜合分析。按照指南,盡早開始使用抗菌藥物,選擇足量廣譜抗菌藥物如氨基糖甙類、林可霉素等，,以覆蓋較多病原菌,一旦獲得病原菌藥敏試驗后則調(diào)整為窄譜抗菌藥物,另外予排痰、吸氧等處理,予痰熱清注射液20mL加入5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注,每日一次,連續(xù)治療10d。保持呼吸道通暢,注意體位引流,對出現(xiàn)呼吸衰竭等做氣管插管,監(jiān)測血生化和動脈血氣分析,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,補充能量和加強營養(yǎng)支持等處理。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、肺部感染合并MODSE臨床特點比較

肺部感染并發(fā)MODSE以呼吸困難為首發(fā)癥狀，占80.77%，全部出現(xiàn)濕啰音，體征上以紫紺最常見，占80.77%(見表1)。

二、肺部感染合并MODSE輔助檢查比較

肺部感染合并MODSE影像學(xué)以雙側(cè)肺炎和胸腔積液常見，實驗室指標(biāo)白細胞均升高，中性粒細胞和C反應(yīng)蛋白也較高，分別占80.77%、96.15%，高二氧化碳血癥占84.61%，(見表2)。

表1 肺部感染合并MODSE臨床特點比較(%)

表2 肺部感染合并MODSE輔助檢查情況比較(%)

三、肺部感染合并MODSE病原菌情況比較

共49次痰培養(yǎng)，獲得51株病原菌，其中以銅綠假單胞菌最常見，占80.39%，和其他病原菌比較差異顯著(P<0.05)，其中一種病原菌感染7例，2-5種病原菌感染19例，(見表3)。

表3 肺部感染合并MODSE病原菌情況比較(%)

四、肺部感染并發(fā)MODSE治療前后指標(biāo)比較

治療后治愈3例，好轉(zhuǎn)16例，死亡7例；治療后在體溫、呼吸、脈搏、白細胞、APACHEⅡ評分較治療前均顯著下降，前白蛋白、白蛋白較治療前顯著升高，治療前后比較差異顯著，P<0.05，(見表4)。

表4 肺部感染并發(fā)MODSE治療前后指標(biāo)比較±s)

五、肺部感染并發(fā)MODSE轉(zhuǎn)歸影響因素

肺部感染合并MODSE衰竭器官依從為肺、心、消化道、腎、肝，其中基礎(chǔ)疾病5種以上死亡率 66.67%，MODSE器官衰竭在3個以上死亡率75%，抗菌藥物不合理死亡率100%，住院時間超過14d者死亡率57.14%，(見表5)。

表5 肺部感染合并MODSE轉(zhuǎn)歸及其影響因素 (%)

討 論

老年多器官功能不全綜合征(MODSE)的發(fā)病基礎(chǔ)是"器官老化"和"患有多種慢性疾病",發(fā)病原因多為肺部感染[3]，肺部感染后并發(fā)MODSE患者的臨床特點為起病隱匿，癥狀、體征不典型，呼吸道外癥狀相對突出。臨床以呼吸困難且僅表現(xiàn)為呼吸頻率增加，無典型的畏寒、寒戰(zhàn)、高熱等感染癥狀，甚至很少有咳嗽、咯痰。體格檢查中以肺實變體征為主，即肺底濕啰音。研究[4]稱，肺部感染并發(fā)MODSE以五聯(lián)征情況，即有尿失禁、精神恍惚、不思活動、跌倒、喪失生活能力等。另外，老年人基礎(chǔ)疾病多，治療矛盾突出。老年人90%以上存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病[5]，其并發(fā)肺部感染容易造成低氧血癥、水電解質(zhì)和酸堿失衡外，血液動力學(xué)等改變也會造成炎性反應(yīng)降低，炎性刺激引起炎性遞質(zhì)升高，持續(xù)時間延長。同時，實驗室檢查特異性較差，雖然結(jié)果顯示以肺炎和胸腔積液常見，且有白細胞均升高，中性粒細胞和C反應(yīng)蛋白升高等，但和研究[6]結(jié)論不一致，其稱多數(shù)老年肺部感染僅以中性粒細胞升高為主，白細胞升高不明顯，兩者存在的出入可能和納入樣本量較少，代表性欠缺及觀察時間較短有關(guān)。在影像學(xué)上以肺炎等為主，缺乏特異性，因為一些慢性阻塞性肺疾病、肺癌患者也會有肺炎表現(xiàn)。

研究[7]稱，肺部感染并發(fā)MODSE首先是存在應(yīng)激因素，其后是誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，后繼發(fā)MODSE。文獻[8]認為,MODSE發(fā)生存在3個主要矛盾，即炎性反應(yīng)和免疫功能低下，高動力循環(huán)和主要臟器缺血，持續(xù)高代謝和氧利用障礙，其中肺部感染為主要誘因。因肺部感染后造成炎癥介質(zhì)免疫反應(yīng)增加，細菌和內(nèi)毒素作用造成肺功能衰竭，嚴(yán)重低氧血癥造成肺小動脈痙攣，心臟負荷增加，博出量減少，造成心室灌注不足，加上感染等造成心肌抑制，造成心輸出量下降，腎小球濾過率不足，引起臟器功能衰竭。

肺部感染并發(fā)MODSE在治療上較棘手，其死亡率較高，一般為20%-70%，年齡越大則死亡率越高[9]，本結(jié)果死亡率為27%，較報道[10]低，可能和納入樣本量年齡偏小有關(guān)，另外一方面和筆者治療及時也有關(guān)系。結(jié)果顯示治療后在體溫、呼吸、脈搏、白細胞、APACHEⅡ評分較治療前均顯著下降，前白蛋白、白蛋白顯著升高，故本結(jié)果療效顯著。因MODSE發(fā)生后目前多停留在臟器扶持為主，仍缺乏有效的治療措施。首先是解除誘因，即控制感染，要選擇敏感抗菌藥物，考慮到MODSE侵犯器官以肺最常見，故要積極治療肺臟，糾正急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭等。治療重點是糾正低氧血癥，必要是配合機械通氣[11]。另外要阻止MODSE發(fā)生和序貫加重措施，如基礎(chǔ)疾病控制、營養(yǎng)支持、呼吸循環(huán)支持、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合措施，密切監(jiān)測誘發(fā)多器官功能衰竭器官，阻斷MODSE序貫性過程，從而改善臨床癥狀，降低病死率[12]。但值得注意的是，多臟器衰竭在3個以上，同時基礎(chǔ)疾病較多，在5種以上考慮到其病死率較高，要從多方面進行綜合考慮，以免加劇醫(yī)患緊張度，要及時送病危通知。

[1] 譚清武.80歲以上高齡患者肺部感染并發(fā)老年多器官功能不全綜合征的臨床研究[J].中華老年多器官疾病雜志,2015,14(9):696-699.

[2] 譚清武.老年肺部感染并發(fā)多器官功能不全綜合征169例臨床研究[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,15(5):476-478.

[3] 譚清武,李慶華. 老年肺部感染的MODSE多學(xué)科團隊預(yù)防干預(yù)模式[J]. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2015,3:258.

[4] 譚清武.老年人肺部感染并發(fā)老年多器官功能不全綜合征的發(fā)病率調(diào)查[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(1):248-249.

[5] 譚清武,李慶華,鄭拓康,等.一例92歲高齡肺部感染并發(fā)多器官功能不全綜合征患者的救治[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,12(8):700-701.

[6] 李慶華,譚清武.老年多器官功能不全綜合征早期預(yù)測評分系統(tǒng)的前瞻性評估[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011,10(3):175-177.

[7] 譚清武.住院老年肺部感染患者并發(fā)MODSE的高?；颊哒{(diào)查研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2015,4(9):932-934.

[8] 方放,齊玉琴,萬文輝,等.80歲以上老年多種致病菌肺部感染合并多器官功能不全綜合征的臨床分析[J].實用老年醫(yī)學(xué),2011,25(2):131-133.

[9] 李微,殷少軍,陸衛(wèi)東,等.綜合分析肺部感染誘發(fā)老年多器官功能不全綜合征的臨床特點[J].實用老年醫(yī)學(xué),2012,26(6):453-455.

[10] 鄧永萍,黃紹寬,劉金玉,等.高齡肺部感染致多器官功能不全綜合征的臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)(上半月),2011,19(13):539-540.

[11] 劉京濤.急診老年多器官功能不全綜合征患者中APACHEⅡ評分的臨床意義[D].中國人民解放軍軍醫(yī)進修學(xué)院,2011.

[12] 王淇.心功能不全合并肺部感染患者多器官功能衰竭臨床特點分析[J].貴州醫(yī)藥,2015,39(12):1089-1090.

Clinical features and treatment of elderly patients with lung infection complicated with multiple organ dysfunction syndrome

SHENJian,WANGJun-lan,LIKai.

DepartmentofRespiration,theThirdPeople’sHospitalofChengdu,Chengdou,Sichuan610031,China

Objective To investigate the clinical characteristics and therapeutic effect of multiple organ dysfunction syndrome (Multiple organ dysfunction syndrome in elderly, MODSE) in elderly patients with pulmonary infection, in order to better treat the disease. Methods The clinical data of 26 elderly pulmonary infection patients with MODSE were retrospectively analyzed. The changes of clinical features, imaging and laboratory data indicators were observed. Results The main symptom was pulmonary infection complicated with MODSE dyspnea (80.77%), all with mosist crackles and 80.77% with cyanosis. Radiographic pneumonia and bilateral pleural effusion were commonly observed, and leukocytes, neutrophils and C-reactive protein increased (80.77%, 96.15%). Hypercapnia accounted for 84.61%. The most common pathogen was Pseudomonas aeruginosa. 3 cases cured after treatment, 16 cases improved, and 7 cases of death reported. After treatment, their body temperature, respiration, pulse, white blood cells, APACHEⅡ scores decreased significantly decreased, and prealbumin and albumin increased significantly (t=7.354, 8.315, 8.178, 9.262, 7.567, 8.104, 8.568,P<0.05). The mortality was 66.67% for those with more than 5 underlying diseases, 75% for those with three or more MODSE organ failure, and it reached 100% while antimicrobial agents used unreasonably. The mortality was 57.14% for those duration of hospital stay more than 14 days. Conclusion The clinical manifestations of lung infection complicated with MODSE are complex. Those with more bacteria, underlying diseases, and affected organs had worse prognosis. The early and rational use of antibiotics and other symptomatic treatment has great value for lung infection complicated MODSE.

lung infection; MODSE; clinical features

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.029

610031 四川 成都，成都市第三人民醫(yī)院呼吸科

李凱，E-mail:victorbetter@qq.com

2016-08-20]