陳亮 朱蓉 洪永青 孟自力

纖維支氣管鏡在不間斷機械通氣重癥肺炎診治中的應(yīng)用

陳亮 朱蓉 洪永青 孟自力

目的 研究不間斷機械通氣纖維支氣管鏡防污染毛刷(PSB)獲取下呼吸道標本在重癥肺炎患者病原學(xué)診斷中的價值和應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗(BAL)治療的安全性及療效。方法 選取120例重癥肺炎合并有創(chuàng)機械通氣患者，將其分為治療組和對照組,各60例。兩組均接受機械通氣，對照組使用無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，治療組接受PSB獲取患者下呼吸道標本并行支氣管鏡吸痰及BAL治療。結(jié)果 治療組氣管鏡PSB采樣較對照組病原體培養(yǎng)陽性率高(P<0.05)；和對照組相比，治療組經(jīng)氣管鏡吸痰及BAL治療后氧分壓和氧合指數(shù)明顯增高，C反應(yīng)蛋白(CRP)明顯下降，總有效率和痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯增高(P<0.05)；治療組機械通氣時間及住院時間較對照組明顯縮短(P<0.05)。結(jié)論 對于重癥肺炎患者，不間斷機械通氣下、氣管鏡PSB比無菌吸痰管采樣更易能獲得準確的病原體，氣管鏡吸痰及BAL治療重癥肺炎療效確切，術(shù)中危險性小，值得推廣。

機械通氣；纖維支氣管鏡；肺部感染；防污染毛刷

重癥肺部感染患者在接受積極的抗感染、化痰、建立人工氣道吸痰等治療后能好轉(zhuǎn)，但仍有較大一部分患者病情難以控制，原因與重癥肺炎患者感染的病原體較多，或菌種的耐藥性、致病性較強有關(guān)。在重癥肺炎患者中應(yīng)用纖維支氣管鏡，有利于合理選用抗生素，同時行氣管鏡吸痰和支氣管肺泡灌洗(BAL)清除氣道內(nèi)的粘稠痰栓，但此類重癥患者氧合狀態(tài)較差，不能脫離呼吸機。目前在不間斷機械通氣下行支氣管鏡獲取準確的病原體和氣管鏡下吸痰及BAL治療應(yīng)用不多，其安全性及效果值得探討。現(xiàn)總結(jié)我院2008年8月至2015年12月120例重癥肺炎并建立人工氣道患者，在不間斷機械通氣下，應(yīng)用支氣管鏡診斷和治療，并觀察其效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

1 選取取2008年8月至2015年12月120例重癥肺炎患者，診斷參考美國的感染性疾病和胸科學(xué)會重癥肺炎的診斷標準[1]。主要標準：①需要創(chuàng)傷性機械通氣；②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準：①呼吸頻率>30次/min；②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250；③多肺葉受累；④意識障礙；⑤尿素氮(BUN>20mg/dL)；⑥白細胞減少癥(WBC計數(shù)<4×109/L)；⑦血小板減少癥(PLT計數(shù)<100×109/L)；⑧體溫降低(中心體溫<36℃)；⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標準或至少3條次要標準可診斷。排除標準：①孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；②合并有其他可能影響本研究結(jié)果的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等；③合并有纖維支氣管鏡禁忌證者[2]。120例患者根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為治療組和對照組，每組60例，男78例(對照組38例，治療組40例)，女42例(對照組22例，治療組20例)，年齡41-91歲，有發(fā)熱、咳嗽咳痰、氣喘和氧分壓(PO2)明顯降低，需要建立人工氣道。

二、研究方法

1 分組方法:兩組患者均給予支氣管舒張劑、抗菌藥物和營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，并建立人工氣道，外接呼吸機(美國鳥牌8400型呼吸機)機械通氣。根據(jù)患者的自身情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，在撤機前逐漸降低各項參數(shù)。為保證機械通氣的順利進行，可使用適量的鎮(zhèn)靜劑保證患者與呼吸機同步。

2 痰標本的獲取與處理：對照組用無菌吸痰管進入人工氣道吸取標本；治療組術(shù)前2 h停止鼻飼，吸入氧濃度為100%，行支氣管鏡防污染毛刷(PSB)獲得標本。將標本放置于生理鹽水中送微生物室做細菌定量培養(yǎng)和藥敏試驗，標本培養(yǎng)前進行革蘭染色涂片檢查。分別行細菌及真菌定量培養(yǎng)，所有菌株進行菌種鑒定，使用法國生物梅里埃ATB細菌鑒定系統(tǒng)>103CFU/mL認為陽性，并行藥敏試驗，其操作及結(jié)果判斷嚴格按照CLSI推薦的微量肉湯稀釋法[3]。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測按CLSI 2005年版推薦的ESBLs紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法測定。頭孢西丁紙片擴散法檢測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，參照CLSI 2006年標準。

3 支氣管鏡治療：吸痰時去枕平臥，肩下墊枕，頭后仰，氣管鏡治療前先給100%氧5min,然后連接三通管,一端接氣管導(dǎo)管體外端外口,另一端接呼吸機回路,活瓣密閉端為支氣管鏡入口,然后Olympus纖維支氣管鏡BF-60型沿人工氣道進入吸痰，選擇分泌物較多的一側(cè)進行吸痰，然后用37℃生理鹽水每肺葉注入10mL，同時予以<100 mmHg的負壓吸引，分泌物較多的肺葉可重復(fù)灌洗1次。生理鹽水總量控制在60 mL之內(nèi)，整個操作過程均在機械通氣下進行，并在多功能監(jiān)護儀監(jiān)護下進行。

4 療效判斷標準：評價兩組的臨床治療效果，參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，分為痊愈、顯效和無效。①痊愈：治療后7d后，患者臨床癥狀和體征完全消失，實驗室和病原學(xué)檢查陰性；②顯效：治療7d后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀和體征基本消失，實驗室和病原學(xué)檢查中有一項未顯陰性；③無效：治療后7d，患者病情沒有好轉(zhuǎn)，甚至有加重的趨勢。其中總有效率=(痊愈+顯效)/總例數(shù)。

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

治療組和對照組患者平均年齡、急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,P>0.05(見表1)。

表1 兩組基本情況比較

二、氣管鏡治療安全性

60例治療組患者中有54例正常，6例出現(xiàn)SaO2下降至85%以下，并伴有竇性心動過速，但退鏡吸氧后恢復(fù)后很快糾正，另有2例氣道少量出血，停止治療。60例對照組患者4例出現(xiàn)SaO2下降至85%以下，停止吸痰后很快恢復(fù)。

三、PSB技術(shù)采樣病原學(xué)結(jié)果

60例治療組患者作PSB采樣均能耐受，以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性球菌占第2位，真菌占第3位(見表2)。

表2 吸痰管法和PSB法采樣培養(yǎng)病原學(xué)結(jié)果

治療組患者PSB法取痰標本培養(yǎng)陽性者48例(80.00%)，對照組陽性者37例(61.67%)，治療組PSB取痰標本陽性率較對照組增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.881,P=0.0272)。(見表3)

表3 兩種方法陽性率的比較

治療組與對照組比較:P<0.05

四、治療后4d與治療前比較

治療組和對照組操作前HR、R、PaO2、氧合指數(shù)和CRP無明顯差異(P>0.05)。兩組操作后HR、R均較操作前降低，PaO2、氧合指數(shù)較操作前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療組治療后較對照組HR、PaO2、氧合指數(shù)升高和CRP降低更明顯，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。(見表4、5)。

表4 兩組操作后與操作前療效比較

與同組治療前比較:*P<0.05

表5 操作后4d治療組與對照組療效比較

治療組與對照組比較:*P<0.05

五、兩組治療效果的比較

治療組和對照組操作前HR、R、PaO2、氧合指數(shù)和CRP無明顯差異(P>0.05)。治療組在經(jīng)氣管鏡吸痰及BAL治療后總有效率和痰菌轉(zhuǎn)陰率較對照組明顯增高(P<0.05)；治療組機械通氣時間和住院時間較對照組明顯縮短，P<0.05。(見表6)。

討 論

重癥肺炎常誘發(fā)呼吸衰竭，且伴有嚴重的呼吸道阻塞，導(dǎo)致呼吸肌疲勞，進而致使病情進一步惡化。人工氣道的建立及機械通氣是搶救呼吸衰竭的重要手段，但同時也會在一定程度上損傷和破壞機體正常的生理功能，增加呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的機率[5]。這些都會導(dǎo)致患者脫機困難，增加病死率，因此早期進行病原學(xué)診斷，合理使用敏感抗菌藥物是提高患者生存率的關(guān)鍵。近年來，隨著纖維支氣管鏡的應(yīng)用范圍不斷擴大，其在診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病方面起到越來越重要的作用[6]。我們應(yīng)用不同的采樣方法對肺炎致病菌進行培養(yǎng)檢查，結(jié)果顯示：支氣管鏡下PSB法采樣培養(yǎng)陽性率為80.00%，無菌吸痰管采樣培養(yǎng)陽性率為61.67%，PSB法陽性率遠遠高于普通采樣法,基本和國內(nèi)文獻資料報道相符。應(yīng)用此法體會是通過支氣管鏡采集下呼吸道分泌物標本，可直達胸片提示最重的肺葉、段支氣管取樣，具有采樣部位準確可靠，且避免鼻或口咽部細菌污染等優(yōu)點。

表6 兩組治療后的療效

治療組與對照組比較:#P<0.05

支氣管鏡吸痰及BAL聯(lián)合機械通氣可以有效引流痰液，緩解呼吸肌疲勞，防止病情惡化。但重癥肺炎時，呼吸道充血水腫嚴重[7]，病灶尋找困難，纖維支氣管鏡BAL耗時較長，反而會加重氣道水腫，增加對患者恢復(fù)影響的不確定性。應(yīng)用支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎，能夠在直視下迅速、準確地把分泌物抽吸干凈，此外還能進行痰標本培養(yǎng)檢查，為敏感抗生素的選取提供客觀依據(jù)[8]。本研究表明，患者經(jīng)支氣管鏡治療后，氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，有效率(91.67%)明顯優(yōu)于對照組(78.33%)，在治療中無嚴重并發(fā)癥，可明顯縮短治療療程。

C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性時相蛋白，是炎癥急性時相反應(yīng)的一個靈敏指標，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。較早就有報道CRP可作為診斷成人肺炎的一個較為敏感的炎癥標志物[9]。本研究60例患者經(jīng)支氣管鏡治療及全身綜合治療后，CRP明顯下降，提示經(jīng)支氣管鏡局部治療更有利于控制重癥肺炎患者的全身炎癥反應(yīng)，此結(jié)果與張杰[10]等研究結(jié)果相似。

本研究均是重癥肺炎患者，氧合狀態(tài)差，在治療過程中不停止呼吸機，保證患者的氧合，給氣管鏡檢查和治療提供較為充足的時間。患者耐受性較好，在操作過程中治療病例無1例出現(xiàn)氣胸及心跳驟停等嚴重并發(fā)癥，僅有6例出現(xiàn)SaO2一過性下降，后均能糾正并順利完成支氣管鏡吸痰及BAL治療。分析此6例患者在支氣管鏡治療過程中曾出現(xiàn)一過性SaO2降低，可能與支氣管鏡部分阻塞氣管套管，吸痰及沖洗時誘發(fā)支氣管痙攣使呼吸受阻及負壓吸引導(dǎo)致肺泡通氣下降、氧分壓降低有關(guān)[11]。在支氣管鏡操作時給予純氧，不中斷呼吸機使用，持續(xù)保證充分供氧，并且充分麻醉氣道，清除氣道膿性分泌物徹底，是支氣管鏡診治安全進行的關(guān)鍵?？傊?，操作醫(yī)生要有豐富的臨床經(jīng)驗以及熟練的操作技巧，操作過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，在此種情況下應(yīng)用支氣管鏡診治肺部感染合并機械通氣患者是安全有效的[12]。

綜上所述，不間斷機械通氣下應(yīng)用纖維支氣管鏡獲取痰標本，并給予吸痰和BAL治療重癥肺炎，可以改善患者治療效果，促進肺部炎癥控制，且術(shù)前準備簡單，操作方便，安全性好，值得推廣。

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Application of fiberoptic bronchoscope in the diagnosis and treatment of continuous mechanical ventilation patients with severe pneumonia

CHENLiang,ZHURong,HONGYong-qing,MENZi-li.

DepartmentofPulmonaryMedicine,Huai’anFirstPeople’sHospitalAffiliatedtoNanJingMedicalUniversity,Huai’an,Jiangsu223300,China

Objective To explore the etiological diagnosis value of fiberoptic bronchoscope preventive specimens brush (PSB) to acquire lower respiratory tract specimens and security and efficacy of bronchoscopy suction and bronchoalveolar lavage (BAL) treatment in continuous mechanical ventilation of patients with severe pneumonia. Methods 120 cases of severe pneumonia with invasive mechanical ventilation were selected and randomly divided into the treatment group and the control group. The two groups were treated with mechanical ventilation, the treatment group (n=60) received PSB to collect lower respiratory tract specimens for pathogenic bacteria isolation and bronchoscopic sputum aspiration and BAL treatment, and the control group (n=60) was given sterile suction tube to draw the lower respiratory tract secretions. Results The pathogen culture positive rate of sputum in the treatment group was significantly higher than in the control group (P<0.05). The PaO2and oxygenation index in the treatment group increased and CRP also decreased more obviously after bronchoscopic aspiration and BAL treatment than in the control group (P<0.05). The total effective rate and sputum negative conversion rate in the treatment group were significantly higher than in the control group (P<0.05). The time of mechanical ventilation and the duration of hospital stay in the treatment group were shorter than in the control group (P<0.05). Conclusion PSB is more easily to acquire accurate pathogen in continuous mechanical ventilation patients with severe pneumonia. The bronchoscope aspiration and BAL treatment is effective and safe, which is worthy of promotion in patients with severe pneumonia with continuous mechanical ventilation.

mechanical ventilation; fiberoptic bronchoscopy; pulmonary infection; preventive stain brush

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.023

江蘇省衛(wèi)生計生委2015年度面上科研(No H201554)

223300 江蘇 淮安，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院呼吸科

朱蓉，E-mail：lszhurong@163.com

2016-08-12]