林佳媛 何樂(lè) 徐斌 程齊儉

慢性阻塞性肺疾病患者吸入制劑依從性調(diào)查

林佳媛1何樂(lè)1徐斌2程齊儉3

目的 調(diào)查慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者出院后使用吸入制劑的依從性情況及影響因素。方法 通過(guò)查詢患者吸入劑處方信息結(jié)合電話隨訪問(wèn)卷，對(duì)本院呼吸內(nèi)科2013年1月-2015年6月收治的出院診斷為慢阻肺且醫(yī)囑長(zhǎng)期使用吸入制劑的患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 共收治了49例慢阻肺患者，納入本研究的患者39例，其中46.2%(n=18)依從性好，53.8%(n=21例)依從性差。病程長(zhǎng)短和急性發(fā)作次數(shù)(次/年)是影響吸入制劑依從性的相關(guān)因素。病程長(zhǎng)(>10年)，急性加重次數(shù)多(≥2次/年)的患者依從性差(P<0.05)?；颊咭缽男圆畹脑虬ǎ喝狈?duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)，未及時(shí)復(fù)診，遺忘配藥，配藥不便，覺(jué)得吸入制劑沒(méi)效果，認(rèn)為吸入制劑費(fèi)用昂貴。結(jié)論 盡管患者在住院期間均進(jìn)行過(guò)用藥宣教，但結(jié)果提示收效并不理想。臨床醫(yī)生和藥師應(yīng)該采用積極的干預(yù)措施，提高患者長(zhǎng)期規(guī)范用藥依從性。

慢性阻塞性肺疾??；吸入劑；依從性

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一種嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的常見病、慢性病，是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[1]。吸入治療被世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)和歐美推薦為慢阻肺的首選療法，因?yàn)槲虢o藥起效快、安全性好、使用方便，適用于需進(jìn)行長(zhǎng)期治療的患者[2]。近年臨床研究表明，吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)聯(lián)合長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑(long-acting beta2- agonist，LABA)可以減少慢阻肺急性加重的次數(shù)，提高生活質(zhì)量[3]。而長(zhǎng)效抗膽堿藥(anticholinergics，LAMA)，能顯著提高支氣管擴(kuò)張的效果、延長(zhǎng)作用時(shí)間，有效改善患者夜間癥狀以及運(yùn)動(dòng)耐力[4]。但是慢阻肺患者多為中老年人，依從性欠佳，不僅影響患者疾病的控制，也不利于醫(yī)生調(diào)整患者的用藥方案。因此本研究以來(lái)自本郊區(qū)及周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者為研究對(duì)象，通過(guò)調(diào)研處方信息并結(jié)合電話隨訪問(wèn)卷的方法，回顧性地調(diào)查患者吸入制劑治療的依從性情況，調(diào)研內(nèi)容涉及患者的基本信息，以及慢阻肺相關(guān)癥狀和用藥情況，通過(guò)分析獲得影響依從性的相關(guān)因素，為今后完善吸入制劑依從性的有效干預(yù)措施提供依據(jù)。

資料與方法

一、對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合GOLD(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。② 患者有正確理解力、無(wú)溝通障礙。③ 患者本人或家屬有可以聯(lián)系的途徑，且自愿配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患有未獲控制的其他系統(tǒng)合并癥患者。② 有認(rèn)知功能障礙，不能夠正確地交流表達(dá)合作的患者。③ 無(wú)法配合吸入治療的患者。2013年1月-2015年6月，我院呼吸內(nèi)科總共收治了49例慢阻肺患者，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入患者39例，其中男37例，女2例。年齡53-89歲，平均(73.9±8.4)歲。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版)[6]中慢阻肺肺功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)12例，未行肺功能檢查7例(無(wú)法耐受或配合檢查等)。入選患者使用的吸入制劑包括：噻托溴銨粉吸入劑(18μg)、沙美特羅替卡松粉吸入劑(50μg/250μg)以及布地奈德福莫特羅粉吸入劑(80μg/4.5μg)。

二、方法

1 患者信息調(diào)研 ：① 調(diào)研慢阻肺患者所有的住院醫(yī)囑和門診處方信息，查詢并記錄患者每次領(lǐng)取吸入制劑的領(lǐng)藥日期、藥品種類和數(shù)量以及用藥劑量等，根據(jù)公式[7]。

計(jì)算患者使用吸入制劑的劑量依從性情況：劑量依從性>90%，則認(rèn)為其劑量依從性好，反之則差。② 查閱患者住院期間病史，記錄患者基本信息包括年齡、性別、學(xué)歷，醫(yī)療費(fèi)用支付方式等；患者疾病狀況包括病程，急性加重次數(shù)(次/年)，平時(shí)相關(guān)癥狀(咳嗽咳痰、胸悶氣促等)以及呼吸困難評(píng)價(jià)等級(jí)(采用mMRC[6]評(píng)估)等；患者用藥情況包括入院前是否有使用過(guò)吸入制劑等，吸入制劑方案(ICS+LABA、LAMA單獨(dú)使用或聯(lián)合使用)等。

2 用藥依從性隨訪問(wèn)卷： 本研究采用隨訪問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員電話聯(lián)系，講明調(diào)查意圖，對(duì)患者或了解患者情況的家屬進(jìn)行提問(wèn)。調(diào)查問(wèn)卷主要涉及以下幾方面的內(nèi)容：① 患者用藥情況：平時(shí)常用的吸入制劑品種、用藥方法和劑量(是否每天使用無(wú)間斷，每天吸入次數(shù)，每次吸入劑量等)；患者平時(shí)就診和配藥的醫(yī)院(本院或外院)以及配藥的時(shí)間間隔等。詳細(xì)記錄上述問(wèn)題回答，再結(jié)合劑量依從性公式獲得患者全面的依從性情況。② 患者現(xiàn)階段慢阻肺癥狀(包括咳嗽咳痰，胸悶氣急)，呼吸困難評(píng)價(jià)等級(jí)(采用mMRC 評(píng)估)。③ 對(duì)不遵醫(yī)囑的患者，詢問(wèn)其未能規(guī)律用藥的原因。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Fisher檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

39例患者中18例依從性好，其中5例(27.8%)患者在本院規(guī)律就診配藥，4例(22.2%)患者住院前未規(guī)律配藥，住院后規(guī)律配藥，1例(5.6%)患者醫(yī)保和自費(fèi)方式交替規(guī)律配藥，8例(44.4%)患者在外院規(guī)律就診配藥；其余21例依從性差。納入本研究39例患者依從性情況比較(見表1)，其中21例患者依從性差的原因分布(見表2)。

討 論

一、患者吸入制劑依從性相關(guān)因素

表1 慢阻肺患者用藥依從性情況比較(n=39)

表2 慢阻肺患者依從性欠佳的原因(n=21)

本研究中的患者的年齡、性別、學(xué)歷，醫(yī)療費(fèi)用支付方式等對(duì)吸入制劑依從性無(wú)明顯影響(P>0.05)。有文獻(xiàn)報(bào)道[8,9]學(xué)歷高的慢阻肺患者具備更多醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)能力更強(qiáng)從而依從性好，而學(xué)歷低患者因看不懂說(shuō)明書或缺乏用藥知識(shí)而依從性差；另有文獻(xiàn)[10]提示服藥依從性與學(xué)歷高低呈反比，學(xué)歷高的患者通過(guò)各種渠道如報(bào)刊、媒體獲得保健知識(shí)，對(duì)疾病及藥品知識(shí)的理解各異，因此常選擇自主停藥、依從性較差，而學(xué)歷低的患者對(duì)疾病、藥品了解機(jī)會(huì)較少，相對(duì)依從性較高?？梢妼W(xué)歷對(duì)依從性的影響存在爭(zhēng)議，尚未統(tǒng)一定論。

患者癥狀(如咳嗽咳痰、胸悶氣促等)以及mMRC分級(jí)的改善同樣對(duì)吸入制劑依從性無(wú)明顯影響(P>0.05)。而病程≤10年，慢阻肺急性加重次數(shù)<2次/年的患者吸入制劑依從性明顯好于病程>10年，慢阻肺急性加重次數(shù)≥2次/年的患者(P<0.05)。有文獻(xiàn)提示病程長(zhǎng)、治療時(shí)間長(zhǎng)易使患者依從性降低[8]。這與本研究結(jié)果相近，分析原因可能是病程長(zhǎng)，急性發(fā)作次數(shù)頻繁導(dǎo)致患者日常生活質(zhì)量水平較差，治療時(shí)間長(zhǎng)但達(dá)不到預(yù)期的緩解作用極有可能影響患者對(duì)治療的信心，從而導(dǎo)致此類患者的依從性欠佳?？梢姡〕涕L(zhǎng)短和急性發(fā)作次數(shù)是影響吸入制劑依從性的相關(guān)因素。

用藥方面，患者住院前是否已經(jīng)使用過(guò)吸入制劑，以及患者出院后單獨(dú)用藥(LABA+ICS或LAMA)還是聯(lián)合用藥(LABA+ICS和LAMA)對(duì)于用藥依從性無(wú)明顯影響(P>0.05)。此外，噻托溴銨粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑以及布地奈德福莫特羅粉吸入劑雖裝置不同、使用方法也不同，但藥物品種并不對(duì)依從性產(chǎn)生影響(P>0.05)。

此外，納入研究的患者均在住院期間接受過(guò)關(guān)于吸入制劑裝置使用方法等內(nèi)容的反復(fù)宣教，同時(shí)出院小結(jié)中注明長(zhǎng)期規(guī)律用藥(包括藥名、劑量和注意事項(xiàng)等)，但研究中僅10%(4例)患者出院后做到規(guī)律用藥?？梢娪盟幮逃兄谔岣咭缽男裕莾H在住院期間的宣教作用有限，需要出院后長(zhǎng)期隨訪來(lái)干預(yù)用藥。院外教育有利于患者進(jìn)一步掌握吸入制劑使用方法，提高用藥依從性[11]。

二、患者依從性差的原因分布

缺乏對(duì)疾病認(rèn)識(shí)和認(rèn)為吸入制劑沒(méi)效果的患者各占33.3%和9.5%。對(duì)于這些患者不僅需要反復(fù)宣教，還可通過(guò)宣傳冊(cè)或者定期開展相關(guān)講座，糾正患者錯(cuò)誤的觀念，讓患者認(rèn)識(shí)到穩(wěn)定期治療以減輕當(dāng)前癥狀和降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)為主，只有堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范的治療，才能達(dá)到治療目的。

未及時(shí)復(fù)診配藥以及各種原因遺忘配藥的患者各占19.0%和14.3%。此類患者對(duì)疾病未引起足夠重視，且部分老年患者理解力、記憶力均有不同程度的下降，出院后若缺少指導(dǎo)和督促難以達(dá)到正確規(guī)律用藥的目的，需要額外干預(yù)。因此這些患者有必要定期進(jìn)行電話提醒或者動(dòng)員家屬提醒等方式督促患者以提高用藥依從性。

配藥不便和認(rèn)為吸入制劑昂貴的患者各占14.3%和9.5%。慢阻肺是慢性疾病，藥品是否易得到以及經(jīng)濟(jì)因素可能影響患者依從性。對(duì)于改善此類患者依從性，無(wú)法單憑個(gè)別醫(yī)院干預(yù)，需要醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革完善，例如常用吸入制劑納入基本藥物目錄，降低價(jià)格，利于緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)吸入制劑在藥房上架，方便患者配藥。

三、隨訪干預(yù)措施

醫(yī)師針對(duì)性地給予患者及家屬普及疾病知識(shí)，同時(shí)臨床藥師幫助患者了解常用吸入制劑的特點(diǎn)、正確的用法及如何減少不良反應(yīng)等內(nèi)容，并且可通過(guò)定期電話隨訪，追蹤患者用藥情況，定期提醒及時(shí)復(fù)診。此外，參考本調(diào)查結(jié)果對(duì)患者隨訪可進(jìn)行分層管理，針對(duì)病程長(zhǎng)、急性發(fā)作次數(shù)多的患者，應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)措施的力度如增加用藥宣教的次數(shù)，縮短隨訪的周期等，以及動(dòng)員家屬督促等。除病區(qū)患者外，對(duì)于門診患者可建立用藥登記檔案，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪干預(yù)，關(guān)注患者用藥狀況；此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也可與二、三級(jí)醫(yī)院合作，借鑒隨訪模式對(duì)本轄區(qū)患者的依從性進(jìn)行干預(yù)，有利于減少隨訪病例的缺失。

四、本研究的難點(diǎn)和不足

本研究難點(diǎn)在于部分病例的缺失(如外來(lái)流動(dòng)人口隨訪難度高)。本研究不足：因受限于隨訪時(shí)間短和樣本量較小，為保障統(tǒng)計(jì)結(jié)果可靠，僅采用了Fisher確切概率法進(jìn)行單因素分析，將來(lái)考慮收集更多病例進(jìn)行分層分析和多因素分析，發(fā)現(xiàn)更多的影響因素及其相互作用；此外，醫(yī)囑和處方信息并不能完全反映真實(shí)用藥情況，因此有待尋找具有可行性的、可評(píng)價(jià)依從性更客觀的指標(biāo)。此外，本研究病例除住院宣教和出院小結(jié)標(biāo)注用藥相關(guān)事項(xiàng)外，并未給予出院后的其他干預(yù)措施，因此未評(píng)估干預(yù)措施的有效性，而隨訪干預(yù)措施值得借鑒，利于為開展前瞻性研究提供線索。

綜上所述，筆者對(duì)2013年1月-2015年6月入住我院呼吸內(nèi)科的慢阻肺患者用藥依從性進(jìn)行回顧性調(diào)研，盡管所有患者在住院期間均進(jìn)行過(guò)反復(fù)宣教，但結(jié)果提示收效并不理想。而一些前瞻性研究也提示對(duì) 慢阻肺 患者進(jìn)行規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)，是可改善患者的用藥依從性、提高滿意度，改善患者的健康狀況[12-13]，提示長(zhǎng)期干預(yù)措施值得借鑒，特別需要關(guān)注病程>10年，急性加重次數(shù)≥2次/年的患者。

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Investigation on adherence to inhaled medication among patients with chronic obstructive pulmonary disease

LINJia-yuan,HELe,XUBin,CHENGQi-jian.

DepartmentofPharmacy,RuiJinHospitalNorth,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai201801,China

Objective To investigate the factors associated with adherence to inhaled medications among discharged patients with COPD. Methods Those patients with COPD discharged from respiratory ward and prescribed long-acting inhaled medications from January 2013 to June 2015 were investigated by prescription information and telephone questionnaire. Results 39 patients included in the study from 49 hospitalized patients with COPD, 46.2% (n=18) were with higher adherence while 53.8% (n=21) were with lower adherence. The factors associated with adherence were course of disease and frequency of exacerbations. Longer course of disease (>10 years) and higher frequency of exacerbations (≥2 per year) were associated with lower adherence (P<0.05). Lower adherence was associated with lack of knowledge of COPD, delayed return visit, forgetting prescription, unavailable for prescription, considering inhaled medications ineffective or expensive. Conclusion Although all inpatients were repeatedly educated, the results showed unsatisfactory. Physicians and pharmacists should intervene to improve adherence to inhaled medications.

chronic obstructive pulmonary diseases; inhaled medications; adherence

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.022

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心慢性病綜合防治項(xiàng)目(No SHDC12012305)

1. 201801 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院藥劑科 2. 200025 上海，上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科 3. 201801 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院呼吸內(nèi)科

程齊儉，E-mail：chengqijian@aliyun.com

2016-11-23]