殷曉娜 宋衛(wèi)東，2

慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試方法的比較研究

殷曉娜1宋衛(wèi)東1，2

目的 運(yùn)用慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)評(píng)估測(cè)試量表(CAT)、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)呼吸困難指數(shù)(mMRC)、肺功能及既往1年急性加重次數(shù)四種方式分別對(duì)慢阻肺患者的癥狀及未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行比較，并探討不同方法評(píng)估的靈敏性。方法 對(duì)284例慢阻肺患者進(jìn)行調(diào)查，研究?jī)?nèi)容包括患者的一般情況、CAT評(píng)分、mMRC分級(jí)、既往1年急性加重次數(shù)和肺功能測(cè)定結(jié)果，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 284例病人，其中93例病人CAT評(píng)分≥10和mMRC<2,7例病人CAT<10和mMRC≥2;其中45例病人FEV1%≥50%和既往1年急性加重次數(shù)≥2，65例病人FEV1%<50%和既往1年急性加重次數(shù)<2；慢阻肺CAT評(píng)分與mMRC分級(jí)兩種癥狀評(píng)估方法具有正相關(guān)和一般的一致性(r=0.828,P<0.01;Kappa系數(shù)分別為0.384，0.291,P=0.000)。然而CAT評(píng)分的靈敏性(96.73%)高于mMRC(56.54%)；既往1年急性加重次數(shù)與肺功能兩種未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法之間具有負(fù)相關(guān)及一般的一致性(r=-0.547,P<0.01;Kappa系數(shù)分別為0.393，0.324，P=0.000)。其中肺功能對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的靈敏性(78.16%)高于急性加重的次數(shù)(68.45%)。結(jié)論 CAT評(píng)分相對(duì)于mMRC分級(jí)其涵蓋內(nèi)容更豐富，對(duì)慢阻肺的癥狀評(píng)估其準(zhǔn)確性及靈敏性更高；在對(duì)慢阻肺未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，肺功能優(yōu)于既往急性加重的次數(shù)，可準(zhǔn)確的反映患者病情嚴(yán)重程度。

慢性阻塞性肺疾??；CAT評(píng)分；mMRC分級(jí)；急性加重；肺功能

慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。其嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，病死率較高，估計(jì)至2020年，慢阻肺將位居全球死亡原因的第三位，給患者及其家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。隨著慢阻肺指南逐漸完善，其診治也越來(lái)越規(guī)范化。肺功能檢查仍是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能全面反映疾病的臨床特點(diǎn)及未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，因此需綜合性指標(biāo)來(lái)評(píng)估疾病對(duì)患者健康狀況的影響。

2015年GOLD指南中提出采用改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷(mMRC)、慢阻肺疾病患者自我評(píng)估測(cè)試(CAT)問(wèn)卷、肺功能、既往1年急性加重次數(shù)等不同評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)疾病嚴(yán)重程度及未來(lái)加重風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[3]。其中CAT評(píng)分是一種多維的評(píng)估方法，它通過(guò)咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、心理等8個(gè)方面綜合性的監(jiān)測(cè)患者的健康狀況，其每個(gè)問(wèn)題均有很強(qiáng)的針對(duì)性，而mMRC僅適用于有呼吸困難癥狀的患者[4-5]。肺功能及既往1年急性加重的次數(shù)作為預(yù)估未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的方法，其高風(fēng)險(xiǎn)意味著氣流受限程度為Ⅲ、Ⅳ級(jí)，或既往1年急性加重次數(shù)>=2次或因急性加重住院>=1次。氣流受限程度為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，或既往1年急性加重次數(shù)<2次或因急性加重住院<1次則提示低風(fēng)險(xiǎn)[3]。

在慢阻肺的臨床實(shí)踐過(guò)程中，這些方法的應(yīng)用各有優(yōu)缺點(diǎn)，哪一種方法對(duì)于其癥狀的評(píng)估或風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確、更敏感，這是本課題的研究目的。

資料與方法

一、一般資料

隨機(jī)選取2015年1月至2016年7月期間北京大學(xué)深圳醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院及門診明確診斷為慢阻肺疾病的患者284例，收集內(nèi)容包括一般資料、肺功能測(cè)定結(jié)果、CAT評(píng)分、mMRC分級(jí)情況。

入選標(biāo)準(zhǔn)：能耐受肺功能檢查，具備完整肺功能資料，符合吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒用力呼氣量與用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)<70%或FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比<80%的條件，符合慢阻肺的診斷；能讀寫(xiě)中文，無(wú)溝通障礙，可獨(dú)立完成問(wèn)卷調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受肺功能檢查患者、支氣管哮喘患者、精神障礙患者、不能獨(dú)立完成癥狀問(wèn)卷調(diào)查、其他需治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者、排除嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。

二、方法

1 肺功能檢測(cè):由本院肺功能室同一位醫(yī)師進(jìn)行，使用同一個(gè)規(guī)格的支氣管擴(kuò)張劑。應(yīng)用氣流受限的程度進(jìn)行肺功能評(píng)估，即以FEV1占預(yù)計(jì)值%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

Ⅰ級(jí)：輕度氣流受限 FEV1占預(yù)計(jì)值≥80%；Ⅱ級(jí)：中度氣流受限FEV1占預(yù)計(jì)值50%-79%；Ⅲ級(jí)：重度氣流受限 FEV1占預(yù)計(jì)值30%-49%；Ⅳ級(jí)：極重度氣流受限 FEV1占預(yù)計(jì)值<30%。

2 CAT評(píng)分：通過(guò)與患者面對(duì)面的問(wèn)卷調(diào)查，從有無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上1層樓有無(wú)氣喘、能否做家務(wù)、出門有無(wú)信心、睡眠質(zhì)量、精力情況等8個(gè)方面進(jìn)行詢問(wèn)，其嚴(yán)重程度用0-5數(shù)字進(jìn)行表示。各項(xiàng)目評(píng)分相加得總分，分值為0-40分，≤10分為輕度影響；11-20分為中度影響；21-30分為重度影響；31-40為極重度影響。

3 mMRC分級(jí)：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)其呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)分，0級(jí)：只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難；1級(jí)：在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息；3級(jí)：在平地行走約100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣；4級(jí)：因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開(kāi)家，或在穿衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

本研究中共284例患者，按照2015年GOLD指南中的綜合評(píng)估分組，可分為4組，分別為A組 癥狀少、低風(fēng)險(xiǎn)；B組 癥狀多、低風(fēng)險(xiǎn)；C組 癥狀少、高風(fēng)險(xiǎn)；D組 癥狀多、高風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)癥狀評(píng)估，A組55例(占19.37%)，B組68例(23.94%)，C組15例(5.3%)，D組146例(51.41%)，各組的年齡、性別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組的CAT評(píng)分、mMRC分級(jí)、既往急性加重次數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。284例中，其中93例CAT評(píng)分≥10和mMRC<2,7例CAT<10和mMRC≥2;CAT評(píng)分>10和mMRC≥2，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CAT評(píng)分在癥狀評(píng)估中其靈敏性高于mMRC,達(dá)96.73%；且兩者呈正相關(guān)，僅存在一般的一致性。(r=0.0.828,P<0.01;Kappa系數(shù)分別為0.384，0.291，P=0.000)。(見(jiàn)表2、3)。

根據(jù)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估，A組43例(占15.14%)，B組53例(占18.66%)，C組37例(13.03%)，D組169例(59.51%)，各組的年齡、性別之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組的CAT評(píng)分、mMRC分級(jí)、既往急性加重次數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。284例其中45例FEV1%≥50%和既往1年急性加重次數(shù)≥2，65例FEV1%<50%和既往1年急性加重次數(shù)<2；FEV1%<50%和既往1年中急性加重次數(shù)≥2兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肺功能在未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中其靈敏性高于既往1年中急性加重次數(shù)，達(dá)78.16%，且兩者呈負(fù)相關(guān)，僅存在一般的一致性(r=-0.547,P<0.01;Kappa系數(shù)分別為0.393、0.324，P=0.000)。(見(jiàn)表1、4)。

表1 不同風(fēng)險(xiǎn)分組的慢阻肺患者一般情況

*代表t檢驗(yàn)，△為卡方檢驗(yàn)

表2 不同癥狀嚴(yán)重程度分組下的慢阻肺患者的一般情況

*代表t檢驗(yàn)，△為卡方檢驗(yàn)

表3 CAT評(píng)分和mMRC分組癥狀評(píng)估的比較

△CAT≥10靈敏性：207/(207+7)；*mMRC≥2靈敏性：121/(121+93); CAT≥10與mMRC≥2之間比較X2=111.44,P=0.000。

表4 肺功能和既往1年急性加重次數(shù)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比較

△FEV1%<50%靈敏性：161/(161+45)；*急性加重≥2靈敏性：141/(141+65); FEV1%<50%與急性加重≥2之間比較X2=75,P=0.210。

討 論

慢阻肺患者具有不同的肺及肺外的表現(xiàn)，存在明顯的異質(zhì)性。既往采用肺功能評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度，往往出現(xiàn)其與生活質(zhì)量不符的現(xiàn)象。因此目前普遍認(rèn)為，肺功能不能全面反映疾病的復(fù)雜性，不能單獨(dú)作為評(píng)估患者健康狀況的指標(biāo)。如在診療過(guò)程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)部分病人的癥狀較重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，但FEV1%值較高；部分患者癥狀較輕，對(duì)生活質(zhì)量影響較小，但FEV1%值較低。因此GOLD指南提出綜合評(píng)估的方法，根據(jù)患者的癥狀水平、未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)將其分別分為A、B、C、D四組，全面反映疾病的特點(diǎn)及患者的健康狀況。在GOLD指南中提出CAT評(píng)分或mMRC分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度，用肺功能或既往1年急性加重次數(shù)來(lái)反映未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

大多數(shù)研究[6-7]均表明CAT、mMRC能較好地反映患者的健康狀況水平，兩者之間具有一定的相關(guān)性，但不提倡同時(shí)使用，哪一種方法靈敏性高，更適用于臨床，需要進(jìn)一步的探討。本文研究發(fā)現(xiàn)，GOLD指南中提出的CAT評(píng)分與mMRC分級(jí)兩種癥狀評(píng)估方法是呈正相關(guān)的，即CAT評(píng)分越高，mMRC分級(jí)越高；同時(shí)在以兩種方法分別對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行A、B、C、D分組時(shí)，兩組Kappa系數(shù)呈一般一致性。其中284例病人中100例患者是不一致的，93例病人CAT評(píng)分≥10和mMRC<2,7例病人CAT<10和mMRC≥2；CAT評(píng)分比mMRC在癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估上靈敏性高，達(dá)96.73%。CAT與mMRC一致性不高的原因可能是兩者評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)容不一致，加之患者對(duì)評(píng)分選項(xiàng)理解的不同，主觀意識(shí)較強(qiáng)。mMRC僅適用于活動(dòng)情況下表現(xiàn)為呼吸困難的患者，單用于呼吸困難的量化，而CAT評(píng)分是個(gè)多維化的評(píng)價(jià)方法，從8個(gè)方面綜合評(píng)估，除了呼吸困難，還包括咳嗽、咳痰，胸悶、心理等方面[8-9]。因此臨床上更建議使用CAT反映患者健康狀況，其比mMRC更能全面地評(píng)估患者的日常生活及身心健康，其對(duì)慢阻肺的惡化及預(yù)后也更敏感[10]。

慢阻肺是病死率較高的疾病，其未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)估對(duì)疾病的管理、降低死亡率、減少合并癥至關(guān)重要。相關(guān)研究表明[11-12]，急性加重風(fēng)險(xiǎn)與慢阻肺患者的病情嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)院住院率、肺功能密切相關(guān)，通過(guò)早期評(píng)估，早期干預(yù)，及時(shí)調(diào)整治療方案，可極大地改善患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示在慢阻肺綜合評(píng)估過(guò)程中采用肺功能或既往急性加重次數(shù)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，兩種呈負(fù)相關(guān)，即肺功能越差，既往急性加重次數(shù)越多；兩者Kappa系數(shù)僅一般一致性，284例病人中有110例是不一致的，其中45例病人FEV1%≥50%和既往1年急性加重次數(shù)≥2，65例病人FEV1%<50%和既往1年急性加重次數(shù)<2，但依然把它們納入高風(fēng)險(xiǎn)組，這種分類方式是不合理的；在這兩項(xiàng)研究中，肺功能是具體明確的，而急性加重的定義并不明確，它包括需要住院、需要抗生素或口服激素，定義廣泛，對(duì)分組具有一定的偏倚，造成兩者一致性不高。通過(guò)比較兩種評(píng)估方法結(jié)果顯示肺功能在預(yù)測(cè)慢阻肺風(fēng)險(xiǎn)方面其靈敏性高于既往1年中急性加重次數(shù)，達(dá)78.16%。與相關(guān)研究結(jié)果一致[10]。

綜上所述，在慢阻肺癥狀評(píng)估方面，可以優(yōu)先選擇CAT評(píng)分，其靈敏性高于mMRC分級(jí)，其能準(zhǔn)確的反映病情的嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量，還能間接地加強(qiáng)醫(yī)生與患者之間的溝通；在未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面，肺功能在慢阻肺急性加重未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中也明顯優(yōu)于既往1年急性加重的次數(shù)。通過(guò)結(jié)合不同評(píng)估方法，準(zhǔn)確地反映疾病的特點(diǎn)及患者的健康水平，對(duì)及時(shí)干預(yù)治療，降低疾病死亡率至關(guān)重要。由于本研究樣本數(shù)量較少，范圍局限于門診與住院部，導(dǎo)致分組的差異，結(jié)論是否能夠推廣還需要大樣本，大范圍的研究。

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Comparison of applications of the assessment methods of patients with COPD

YINXiao-na,SONGWei-dong.

theSecondClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230031,China

Objective To evaluate the risks and results and to investigate the sensitivity by applying COPD assessment test (CAT), modified British medical research council (mMRC) scale, lung function tests and the exacerbation times during one year of patients with COPD. Methods A total of 284 patients with COPD were selected to collect their general information, the times of exacerbation during past year, CAT score, mMRC grade and results of lung function tests. The results were conducted by statistical method. Results 284 patients included 93 cases had a CAT score≥10 and an mMRC grade ≤1, 7 cases had a CAT score <10 and an mMRC grade≥2. 65 patients had a predicted forced expiratory volume in one second (FEV1%) <50% with less than twice acute exacerbation, while 45 patients had a predicted FEV1%≥50% with twice or more acute exacerbation. The score of CAT in COPD was positively correlated with mMRC, and general consistency between each other (r=0.828,P<0.01; Kappa 0.384, 0.291,P=0.000). CAT was more sensitive than mMRC in evaluating symptoms of COPD, with a sensitivity of 96.73%. The sensitivity of mMRC was 56.54%. The pulmonary function was negatively correlated with the real number of AECOPD, and general consistency between each other (r=-0.547,P<0.01; Kappa 0.393, 0.324,P=0.000). Their lung function was more sensitive than the real number of AECOPD events recorded in predicting the risk of AECOPD in future, and its sensitivity was 78.16%, while the sensitivity of the real number of AECOPD events was 68.45%. Conclusion The CAT score contains more rich contents than mMRC classification, its accuracy and sensitivity is higher than mMRC in symptoms of evaluation. The lung function classification is better than the real number of acute exacerbation in past year, and it can accurately reflect the severity of COPD.

chronic obstructive pulmonary disease; CAT score; mMRC classification; acute exacerbation; pulmonary function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.019

1. 230031 安徽 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 2. 518035 廣東 深圳，北京大學(xué)深圳醫(yī)院

宋衛(wèi)東，Email：songwd123@126.com

2016-10-21]