楊中傳 木森 熊志舉 劉懷 高發(fā)明

二氧化碳冷凍法在氣管插管后早期氣道狹窄的療效觀察

楊中傳 木森 熊志舉 劉懷 高發(fā)明

目的 觀察和分析經(jīng)支氣管鏡下二氧化碳冷凍治療對氣管插管后早期肉芽增生所致的良性氣道狹窄的療效。方法 對我院2012年1月-2015年12月診治的64例因氣管插管后早期肉芽增生所導致的良性氣管狹窄患者給予二氧化碳冷凍治療，術(shù)后行相關(guān)檢查，并隨訪3個月，觀察治療前后患者氣促評分、狹窄段管腔直徑、血氣分析等指標的變化。結(jié)果 治療后，64例患者狹窄段管腔直徑顯著升高，血氣分析指標較前明顯好轉(zhuǎn)、氣促指數(shù)均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 經(jīng)支氣管鏡二氧化碳冷凍法介入治療對氣管插管后早期肉芽增生所致氣管良性狹窄有較好的效果，并可避免瘢痕狹窄的發(fā)生。

二氧化碳冷凍介入治療；氣管插管后；氣道狹窄；肉芽增生

氣管支氣管狹窄是臨床上常見的一種危重癥，由良惡性腫瘤、慢性炎癥、結(jié)核、外傷、長期氣管插管、放射治療后、肺移植術(shù)后以及鄰近臟器腫瘤壓迫和侵及等所致?；颊叱Ｒ蚝粑щy、缺氧、肺部感染而致死亡[1]。內(nèi)科藥物治療一般無效，以往采用外科手術(shù)切除病變，并行氣管置換，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復時間長等諸多缺點[2]。對于惡性氣道狹窄主要采用金屬支架植入，近年隨著硅酮支架進入國內(nèi)，已經(jīng)應用于良性氣道狹窄的患者，并取得一定療效，但對于氣管插管或氣管切開患者早期因肉芽增生而導致氣管狹窄的患者，目前國內(nèi)仍研究較少。本文主要探討對氣管插管后早期肉芽增生引起患者良性氣管狹窄的二氧化碳冷凍介入治療方法。此治療方法能夠迅速取出肉芽，從而使患者氣管狹窄引起的呼吸困難情況得到改善?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

收集解放軍第六十中心醫(yī)院2012年1月-2015年12月診治的64例氣管切開后早期肉芽增生出現(xiàn)氣管狹窄引起急性呼吸衰竭患者。其中男性38例，女性26例，年齡18-75歲，平均(53.6±3.2)歲。入組標準：符合氣管狹窄評定標準和呼吸困難指數(shù)分級標準并有支氣管鏡介導下二氧化碳冷凍治療適應癥[3]：氣管狹窄評定標準[2]:① 支氣管鏡能夠通過狹窄部位但狹窄處小于正常值為輕度狹窄，支氣管鏡不能通過狹窄部位但氣管直徑>3mm為中度狹窄，氣管直徑<3mm為重度狹窄；② 入組患者均有氣管插管病史；③ 氣管插管時間7-15天，氣管鏡下可見有肉芽增生；④ 根據(jù)美國醫(yī)療研究委員會修訂的呼吸困難指數(shù)分級[4-5],分級標準:0級，劇烈活動時有呼吸困難;I級，爬坡時有呼吸困難; Ⅱ級，平地行走時需停下來呼吸; Ⅲ級，每走100 碼或每走幾分鐘需停下來呼吸; Ⅳ級，僅能在室內(nèi)活動，或穿衣時有氣短; Ⅴ級，休息時有呼吸困難；⑤ 動脈血氣測定氧分壓低于60mmHg。排除標準：① 由原發(fā)性支氣管肺癌、食管癌、甲狀腺癌等惡性腫瘤引起的氣道狹窄；② 由氣管/支氣管結(jié)核引起的氣道良性狹窄；③ 有氣管切開病史；④ 有支氣管鏡介導下二氧化碳冷凍治療禁忌者[3]。

二、方法

1 術(shù)前準備：行氣管CT成像了解狹窄部位、長度、狹窄程度和與周圍組織的關(guān)系等，觀察有無大血管經(jīng)過，并完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、血氣分析等相關(guān)檢查做出正確的術(shù)前評估。術(shù)前禁飲、禁食4小時，利多卡因霧化吸入麻醉，使用喉罩建立人工氣道，連接高頻噴射呼吸機給氧。

2 設(shè)備：支氣管鏡為日本奧林巴斯BF150型電子支氣管鏡。使用日本奧林巴斯超聲支氣管鏡(BF-UM40)測量氣管內(nèi)徑。冷凍設(shè)備使用德國愛博爾冷凍治療儀(Erbokryo CA)和可彎曲冷凍探針(直徑19mm)，冷凍氣源為液態(tài)二氧化碳。制冷溫度-56--79℃。輔助設(shè)備包括喉罩、高頻噴射呼吸機等。

3 治療方法：患者仰臥位，余準備工作同常規(guī)支氣管鏡檢查，建立靜脈通道并予依托米酯注射液0.3mg/kg、芬太尼注射液1μg /kg靜脈全麻誘導，并經(jīng)口插入喉罩。支氣管鏡經(jīng)喉罩進入氣管內(nèi)，吸凈氣管內(nèi)分泌物，冷凍探針沿氣管鏡鉗子管道進入。探針伸出超過鏡頭2-3cm，將冷凍探針與上端肉芽增生處緊密接觸，避免觸及到正常氣管組織，腳踩冷凍開關(guān)，啟動制冷5秒左右見探頭與肉芽接觸[6]。繼續(xù)制冷的同時立即將冷凍探針連同氣管鏡拔出，可見探針上已經(jīng)粘附肉芽組織，后依次向下取出增生的肉芽組織，反復多次操作，直至將氣管管腔內(nèi)肉芽全部切出，氣管膜部給予凍融治療，每次30-60秒，多點凍融，每個點反復凍融3-5 次，防止肉芽再次增生，氣管通暢后，用支氣管鏡充分吸引殘留于氣道內(nèi)的分泌物及滲血，結(jié)束操作。

三、 觀察指標及療效評估

術(shù)前、術(shù)后使用日本奧林巴斯超聲纖維支氣管鏡(BF-UM40)測量氣管內(nèi)徑進行評估，術(shù)前及術(shù)后第4天對患者按美國胸科協(xié)會評級方法進行氣促評分，術(shù)前、術(shù)后使用美國雅培300-G型血氣分析儀行血氣分析比較。術(shù)后三個月隨訪所有患者并再次行胸部CT及支氣管鏡檢查，了解氣道變化情況，未發(fā)現(xiàn)氣管肉芽增生及狹窄。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

64例患者行經(jīng)支氣管鏡二氧化碳冷凍治療，(見圖1-圖6分別為介入治療前后氣道變化的圖片)，可見介入治療后患者氣管內(nèi)增生肉芽基本取出，氣道恢復通暢，氣管內(nèi)徑基本恢復正常。經(jīng)電子支氣管鏡二氧化碳冷凍治療后患者的血氣、氣管內(nèi)徑、呼吸困難分級評分均較治療前明顯改善，有統(tǒng)計學意義，P<0.05。(見表1)。半年后復查支氣管鏡及肺部CT未見氣管疤痕狹窄及氣管軟化。

表1 介入治療前后氣管狹窄直徑、氣促評分、PaO2 及PaCO2變化

與治療前比較，*P<0.05

討 論

圖1 治療前氣管肉芽增生(環(huán)狀包裹) 圖2 治療前氣管肉芽增生(包裹性增生) 圖3 CO2凍切治療(冷凍探針粘附肉芽) 圖4 CO2凍切中(冷凍探針粘附肉芽) 圖5 CO2凍切中 圖6 治療后(氣管通暢)

良性氣道狹窄是指除外惡性腫瘤引起的氣管狹窄，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、氣促等，對生活質(zhì)量有較大影響，甚至呼吸衰竭死亡。在我國，支氣管結(jié)核在良性氣道狹窄病因中占首位[7-8]。隨著氣管插管及機械通氣更多的應用于臨床，由此而造成的氣道狹窄也逐漸上升到良性氣道狹窄的第二位病因。隨著近年介入性肺臟病學的快速發(fā)展，使用支氣管鏡下的綜合介入治療，包括CO2冷凍治療、APC、高頻電燒灼、激光消融、高壓球囊擴張及氣管支架植入等可以快速，安全地緩解呼吸困難，改善患者的生活質(zhì)量，相對于外科手術(shù)，其優(yōu)點在于操作簡單、安全可靠，費用低，對于中心氣道梗阻引起的呼吸困難可達到立竿見影的療效[9]。經(jīng)支氣管鏡介導下的二氧化碳冷凍治療的適應癥為[3]：① 支氣管腫瘤向管內(nèi)生長并導致氣道嚴重阻塞而無手術(shù)指征者；② 各種氣管、支氣管良性病變，有望得到根治；③ 各種良惡性病變引起氣管、支氣管出血的止血。其禁忌癥為：① 支氣管鏡檢查禁忌患者；② 氣管或伴有組織器官重度狹窄者；③ 肺周圍性病變；④ 管外型腫瘤或腫大淋巴結(jié)壓迫致氣管狹窄者；⑤ 心肺功能差的患者。入組患者均有二氧化碳冷凍治療適應癥，而無治療禁忌癥，均屬于氣管良性病變，可以或有望根治，故此我們采用此方法進行治療。二氧化碳冷凍法分為凍切法和凍融法，冷凍法摘除異物的機制是利用焦耳-湯姆遜原理，使探針頭部迅速降低致-79度，快速吸收周圍熱量，進而使周圍區(qū)域失去能量迅速變冷，肉芽組織與探頭接觸后，使組織內(nèi)的水分凝固成冰態(tài)，探頭與肉芽連成一體，進而快速取出，冷凍時，要求異物應有一定的含水量，異物的水分經(jīng)低溫才能與探頭一起形成冰球并連成一體[6]。64例氣切早期肉芽增生所致的氣道狹窄患者，給予二氧化碳凍切和凍融治療后，患者狹窄段管腔直徑均較治療前增加，氣促指數(shù)均較治療前降低，血氣分析指標較前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示取出增生肉芽、解除氣道梗阻后，臨床癥狀明顯減輕，肺通氣功能得到有效改善，生活質(zhì)量得到提高。我們研究中發(fā)現(xiàn)在拔管前后出現(xiàn)氣道狹窄多見于切口部位的狹窄和氣囊壓迫部位的狹窄，并多見于既往有疤痕體質(zhì)的患者。分析其原因，主要包括以下兩個方面：第一，氣道損傷，因為長時間的機械通氣氣管導管末端氣囊對氣管壁壓迫而引起黏膜損傷，導致纖維結(jié)締組織增生[8]；其次是反復感染和反復更換氣管導管引起的機械性損傷，反復摩擦導致肉芽增生，進而導致氣管狹窄，可引起嚴重呼吸困難、缺氧、肺部感染等并發(fā)癥?；颊擢M窄嚴重時多已無法手術(shù)或手術(shù)風險較大。氣管插管后早期的狹窄多數(shù)以肉芽增生(增殖)為主，并且肉芽黏附氣管黏膜之上，尚無瘢痕形成，而二氧化碳冷凍法可以迅速的凍切新生的肉芽組織，快速打通狹窄氣道，進而解除呼吸困難癥狀。新生肉芽含水豐富,冷凍治療對其有較好的粘附性。同時因氣道壁水含量較少故對其造成的損傷小，并能提高膠原蛋白的合成，減少瘢痕增生，減少再狹窄的風險，近年來，廣泛使用于良性氣道狹窄的介入治療[10]。結(jié)合本組病例的研究，在氣管切開后早期發(fā)生肉芽增生而尚無疤痕狹窄的患者，經(jīng)二氧化碳冷凍治療后，氣管內(nèi)徑、血氣情況、呼吸困難指數(shù)評分等相關(guān)指標都得到明顯改善，并且三個月后復查均未見氣管再次狹窄及肉芽增生。同時因氣管插管后早期系肉芽增生所致，與氣管粘連不穩(wěn)固，經(jīng)支氣管鏡二氧化碳冷凍治療對患者創(chuàng)傷小，治療時間短，治療費用低，同時可以避免氣道損傷、氣管撕裂出血、組織水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，是一種簡單、安全、有效的治療方法，并且能有效的防止后期氣管疤痕及狹窄形成，減少再次氣管狹窄的風險。提示我們在氣管插管后拔管患者中，如出現(xiàn)呼吸困難、肺部感染難于控制等情況發(fā)生，及時行支氣管鏡檢查，了解有無氣管肉芽增生，及時處理，防止后期瘢痕狹窄及氣管軟化發(fā)生。

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Efficacy of CO2cryotherapy in the early post-intubation tracheal stenosis

YANGZhong-chuan,MUSen,XIONGZhi-ju,LIUHuai,GAOFa-ming.

DepartmentofRespiratoryMedicine,theSixtiethCentralHospitalofPLA,Dali,Yunnan671003,China

Objective To observe and analyze the effect of bronchial CO2endoscopic cryotherapy after intubation for benign tracheal stenosis caused by early granulation hyperplasia. Methods 64 patients with benign tracheal stenosis after intubation caused by early granulation from January 2012 to December 2015 were given carbon dioxide cryotherapy, postoperative relevant examination, and followed-up for 3 months to observe the changes of shortness of breath, stricture lumen diameter, blood gas analysis and other indicators. Results After treatment, their lumen diameter was significantly higher, blood gas analysis became better, and dyspnea indexes decreased. Conclusion Bronchoscopy CO2cryotherapy has good curative effect for benign tracheal stenosis caused by early granulation hyperplasia.

CO2cryotherapy interventional treatment; endotracheal intubation; airway stenosis; granulation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.018

671003 云南 大理，解放軍第六十中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2016-08-05]