吳艷梅 楊麗萍 張艷青 李紅強(qiáng) 劉可可 白建文

社區(qū)慢性阻塞性肺病家庭隨訪干預(yù)研究

吳艷梅1,2楊麗萍1張艷青1李紅強(qiáng)3劉可可4白建文3

目的 探討社區(qū)慢性阻塞性肺病家庭隨訪干預(yù)效果。方法 選取2014年11月-2015年7月在上海東方醫(yī)院、陸家嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心明確診斷的因慢阻肺反復(fù)急性加重而住院的180例患者作為研究對(duì)象，按年齡、性別、肺功能嚴(yán)重度配對(duì)分組，每組90例。其中干預(yù)組給予家庭優(yōu)化隨訪，對(duì)照組給予家庭常規(guī)隨訪，比較兩組隨訪干預(yù)效果。結(jié)果 兩組隨訪結(jié)束后CAT得分、六分鐘步行試驗(yàn)、肺功能分級(jí)，均有明顯改善，但干預(yù)組改善更明顯(P<0.05)；干預(yù)組1年內(nèi)因慢阻肺再次住院率、1年內(nèi)急性加重次數(shù)分別為43.33%、(2.05±0.63)次，均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 對(duì)社區(qū)慢阻肺病患者給予家庭優(yōu)化隨訪可有效改善患者預(yù)后，減少急性加重次數(shù)與再住院率，值得推廣應(yīng)用。

慢性阻塞性肺病;社區(qū);家庭隨訪;肺功能

慢性阻塞性肺病(慢阻肺)為呼吸系統(tǒng)常見病及多發(fā)病，以氣流受限不完全可逆為主要臨床表現(xiàn)。慢阻肺患者除急性加重期需及時(shí)入院接受規(guī)范化治療以外，家庭是慢阻肺患者康復(fù)的主要場(chǎng)所。出院后持續(xù)有效的健康管理對(duì)于控制慢阻肺病情，減少急性發(fā)作次數(shù)，改善患者的預(yù)后具有重要意義[1]。為探討家庭優(yōu)化隨訪干預(yù)在社區(qū)慢阻肺患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，本研究將因慢阻肺反復(fù)急性發(fā)作而住院治療的180例患者分別于出院后給予家庭優(yōu)化隨訪及常規(guī)隨訪?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取東方醫(yī)院和陸家嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014年11月-2015年7月因慢阻肺反復(fù)急性加重而住院的180例患者作為研究對(duì)象，其中男98例，女82例，病程2-21年，平均(4.37±1.52)年。所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。將這180例患者按年齡、性別、肺功能嚴(yán)重度配對(duì)分組，每組90例。干預(yù)組男49例，女41例，年齡45-75歲，平均(62.4±5.4)歲，病程2-21年，平均(4.37±1.52)年；對(duì)照組男49例，女41例，年齡45-75歲，平均(62.2±5.7)歲，病程2-20年，平均(4.32±1.28)年。排除合并支氣管哮喘、重癥肺炎等其他引發(fā)呼吸困難的呼吸系統(tǒng)疾病，冠心病、高血壓、糖尿病等慢性全身性疾病，自身免疫性疾病，慢性肝腎功能不全等。兩組資料對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05，具有可比性。

二、方法

對(duì)照組患者給予家庭常規(guī)隨訪。干預(yù)組患者則給予家庭優(yōu)化隨訪干預(yù)，具體如下：

1 肺康復(fù)指導(dǎo): ①呼吸生理治療，指導(dǎo)并協(xié)助患者正確咳嗽，用力呼氣以有效清除分泌物；放松，采取縮唇呼吸與避免快速淺表呼吸，有利于患者克服急性呼吸困難。②肌肉訓(xùn)練，包括步行、踏車、登樓梯、太極拳等全身性運(yùn)動(dòng)以及腹式呼吸鍛練等呼吸肌鍛煉。③氧療護(hù)理，對(duì)有長(zhǎng)期氧療指征的患者要求其每日?qǐng)?jiān)持吸氧至少15h，氧流量控制在1-2L/min。④營(yíng)養(yǎng)支持，要求攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)以維持理想體重，多攝入高蛋白、高維生素飲食，避免攝入高熱量、高碳水化合物飲食，防止產(chǎn)生過多CO2。⑤健康行為干預(yù)，告知患者吸煙對(duì)于慢阻肺的危害，督促患者戒煙，為患者制定切實(shí)可行的針對(duì)性戒煙計(jì)劃。⑥精神指導(dǎo)，倡導(dǎo)積極向上的人生觀。

2 吸入裝置操作培訓(xùn): 指導(dǎo)患者正確進(jìn)行吸入裝置操作，防止因操作不當(dāng)造成治療效果差，導(dǎo)致病情未能有效控制。

3 流感、肺炎疫苗督導(dǎo)：≥60歲患者每年應(yīng)于流感流行季節(jié)來臨前接種流感疫苗以防止流感加重慢阻肺病情或增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，每年接種疫苗1-2次?！?0歲患者一次性接種1劑23價(jià)肺炎疫苗以降低慢阻肺患者感染上侵襲性肺炎球菌的風(fēng)險(xiǎn)。

4 健康宣教: 采取發(fā)放宣傳冊(cè)、PPT等形式對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行集中健康宣教，每年進(jìn)行2次。健康宣教內(nèi)容包括：慢阻肺發(fā)病因素、常見癥狀，如何識(shí)別慢阻肺急性加重誘因、判斷病情，明確慢阻肺常用治療方法，掌握自我防護(hù)措施。

三、觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者進(jìn)行1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪，比較住院時(shí)及隨訪結(jié)束時(shí)兩組患者的慢阻肺自我評(píng)估測(cè)試(CAT)問卷評(píng)分、六分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果、肺功能分級(jí)、1年內(nèi)因慢阻肺再次住院率、1年內(nèi)急性加重次數(shù)。CAT調(diào)查表：包括胸悶、咳痰、咳嗽、爬坡或爬一層樓感覺、離家外出信心、家務(wù)、睡眠及精力8個(gè)問題，總分40分，總分得分越高提示病情越嚴(yán)重。六分鐘步行試驗(yàn)：于平坦地面上劃出一段長(zhǎng)30.5米的直線，患者于該段距離內(nèi)來回走動(dòng)，6min后統(tǒng)計(jì)步行距離。肺功能分級(jí)：肺功能儀型號(hào)：Pony Fx便攜式肺功能測(cè)試儀，連測(cè)3次取肺功能成績(jī)最佳值；肺功能嚴(yán)重度分級(jí)(根據(jù)使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1)FEV1/FVC<0.7的患者：Ⅰ級(jí)為輕度，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值；Ⅱ級(jí)為中度50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值；Ⅲ級(jí)為重度，30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值；Ⅳ級(jí)為極重度，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值。

四、統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料采用配對(duì)樣本t/t′檢驗(yàn)，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采取Radit檢驗(yàn)，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行處理。α=0.05。

結(jié) 果

一、 CAT得分及六分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果

兩組隨訪結(jié)束后CAT得分均有明顯下降，六分鐘步行試驗(yàn)有明顯上升，但干預(yù)組改善程度均顯著大于對(duì)照組，P<0.05。(見表1)。

表1 兩組患者住院時(shí)及隨訪結(jié)束后CAT得分、六分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果比較

注：與對(duì)照組治療后相比，t①=4.71，P<0.01；t②=2.12，P<0.05。

二、肺功能分級(jí)

兩組隨訪結(jié)束后肺功能分級(jí)均較住院期間有明顯下降，但干預(yù)組改善更明顯，P<0.05。(見表2)。

三、1年內(nèi)因慢阻肺再次住院率、1年內(nèi)急性加重次數(shù)

干預(yù)組1年內(nèi)因慢阻肺再次住院率、1年內(nèi)急性加重次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，P<0.01。(見表3)。

表2 兩組患者住院時(shí)及隨訪結(jié)束后肺功能分級(jí)比較

注：兩組隨訪結(jié)束后比較，U=2.04，P<0.05。

表3 兩組患者1年內(nèi)因慢阻肺再次住院率、1年內(nèi)急性加重次數(shù)比較

討 論

據(jù)WHO報(bào)道，目前慢阻肺死亡率已躍居全球第4位，在中國(guó)，慢阻肺同樣是嚴(yán)重威脅患者生命及健康的重要疾病[3]。由于老年人是最易罹患慢阻肺的人群，而隨著我國(guó)人口老齡化問題的日趨嚴(yán)峻，慢阻肺的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)。據(jù)醫(yī)聯(lián)體東方醫(yī)院近3年收治的慢阻肺患者數(shù)據(jù)資料分析顯示，每年收治慢阻肺急性加重患者逐年增加至1360人，多數(shù)患者因病情加重反復(fù)住院治療。其原因主要是慢阻肺急性加重期患者在病情緩解出院后，無法堅(jiān)持長(zhǎng)期氧療，肺康復(fù)治療概念缺乏，部分患者藥物吸入裝置使用不規(guī)范，導(dǎo)致病情控制不良，反復(fù)急性發(fā)作。

慢阻肺作為一種可預(yù)防、可治療的疾病，加強(qiáng)教育及管理可提高患者對(duì)慢阻肺的認(rèn)知，強(qiáng)化其自我防護(hù)能力，進(jìn)而減少慢阻肺反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定[4]。大量臨床研究也顯示[5]，通過加強(qiáng)對(duì)出院后患者的規(guī)范化管理，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療支持，可有效提高患者的活動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，減少急性加重次數(shù)，維持病情穩(wěn)定。汪曄[6]等研究中通過對(duì)干預(yù)組患者每周給予電話隨訪，督促其規(guī)范吸氧，通過1年嚴(yán)格規(guī)范家庭氧療后，測(cè)得患者的BODE指數(shù)有顯著好轉(zhuǎn)。章維兒[7]等對(duì)102例居家慢阻肺患者分別給予為期1年的家庭健康教育及常規(guī)健康教育，結(jié)果顯示采取家庭健康教育的患者，其再住院率、吸煙人數(shù)、患者自我評(píng)估測(cè)試得分、自我管理水平以及家庭功能得分均顯著優(yōu)于常規(guī)健康教育組患者。由此可見，在慢阻肺患者出院后給予有效的管理可明顯改善患者預(yù)后。

本研究中，通過制定家庭優(yōu)化隨訪方案，由全科團(tuán)隊(duì)定期對(duì)患者進(jìn)行家庭隨訪并給予家庭指導(dǎo)可取得滿意效果。通過干預(yù)可體會(huì)到全科醫(yī)生的技能、知識(shí)儲(chǔ)備、服務(wù)態(tài)度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展密切相關(guān)。全科團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行家庭優(yōu)化隨訪前均經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)，力求全科團(tuán)隊(duì)具備專業(yè)的技能與良好的服務(wù)態(tài)度，以取得患者信任，提高其加強(qiáng)防護(hù)措施的依從性。通過向患者普及慢阻肺相關(guān)知識(shí)，可使患者自覺減少急性加重危險(xiǎn)因素暴露[8]。通過進(jìn)行呼吸生理治療，加強(qiáng)肌肉鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持及健康行為干預(yù)有助于恢復(fù)患者的肺功能[9]。通過加強(qiáng)對(duì)患者的吸入裝置操作培訓(xùn)，可防止患者因藥物吸入裝置使用不規(guī)范而導(dǎo)致病情控制不良。強(qiáng)化接種流感及肺炎疫苗的督導(dǎo)可避免患者因感染流感或肺炎而加重病情。

本研究干預(yù)組患者經(jīng)過家庭優(yōu)化隨訪管理后，患者的CAT問卷得分顯著降低，六分鐘步行距離明顯延長(zhǎng)，肺功能分級(jí)顯著下降，且上述改善效果相對(duì)于常規(guī)隨訪組均有顯著提升。提示，雖然慢阻肺氣流受限存在一定的不可逆性，但通過加強(qiáng)對(duì)慢阻肺出院患者的長(zhǎng)期優(yōu)化隨訪，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及防護(hù)能力，有助于有效控制病情，患者的肺功能及健康狀況也因此有明顯改善[10]。此外，本研究干預(yù)組患者1年內(nèi)因慢阻肺再次住院率、1年內(nèi)急性加重次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，可見有效的隨訪管理有助于減少急性加重次數(shù)，降低因慢阻肺再次住院率，病情得以有效控制后，患者的生活質(zhì)量也可隨之改善。

綜上所述，對(duì)社區(qū)慢阻肺患者給予家庭優(yōu)化隨訪可有效控制病情，減少急性發(fā)作次數(shù)與再住院率，進(jìn)而增強(qiáng)患者的肺功能，改善患者預(yù)后。

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Study on family follow-up intervention in patients with chronic obstructive pulmonary diseases in community

WUYan-mei,YANGLi-ping,ZHANGYan-qing,LIHong-qing,LIUKe-ke,BAIJian-wen.

LujiazuiCommunityMedicalServiceCenter,Shanghai200120,China

Objective To investigate the effect of family follow-up intervention in patients with chronic obstructive pulmonary diseases in community. Methods 180 patients who were definitely diagnosed and hospitalized in East Hospital and Luijiazui community health service from November 2014 to July 2015 due to repeated AECOPD were selected as the research object and divided into the intervention group and the control group, 90 cases in each group, according to age, gender and severity of pulmonary function. The intervention group was given the optimal follow-up, while the control group was given routine follow-up. The effect of the follow-up invention between the two groups was compared. Results After the two groups were followed up, the scores of CAT, the walking test in six minutes and pulmonary function were improved, but the improvement in the intervention group was more significant (P<0.05). The rate of hospitalization due to the COPD in the intervention group in one year was 43.33% and the times of acute attacks were (2.05±0.63) in one year, which were significantly lower than those in the control group (P<0.01). Conclusion Family optimized follow-up can effectively improve the prognosis of patients with chronic obstructive pulmonary disease and can reduce the times of acute exacerbation and hospitalization rate, which is worthy of wide popularization and application.

chronic obstructive pulmonary disease; community; family follow-up; pulmonary function

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.014

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃(No PWRq2014-23)

1. 200120 上海，陸家嘴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 2. 200120 上海，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 3. 200120 上海，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 4.200120 上海，川沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

白建文，E-mail:baijianwen1019@163.com

2016-08-23]