李黎 溫敏勇 王懷振 張萍 阿不力克木江·阿布都如蘇力任杰 張娟 米日班·熱夏提 鐘雪梅

醫(yī)院家庭序貫無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺病并肺動(dòng)脈高壓患者的療效評(píng)價(jià) 4682

李黎1溫敏勇2王懷振1張萍3阿不力克木江·阿布都如蘇力4任杰1張娟1米日班·熱夏提1鐘雪梅1

目的 探討醫(yī)院家庭序貫無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)合并肺動(dòng)脈高壓患者的療效；方法 選擇接受醫(yī)院無創(chuàng)通氣并攜帶家庭型BiPAP呼吸機(jī)返家或堅(jiān)持每日在無創(chuàng)通氣中心進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療的癥狀較重(CAT評(píng)分≥10分)的慢阻肺并肺動(dòng)脈高壓患者30 例作為序貫組, 以同期同病情在住院期間接受無創(chuàng)通氣，出院后因各種原因停用無創(chuàng)通氣而改用氧療的癥狀較重的慢阻肺(CAT評(píng)分≥10分)并肺動(dòng)脈高壓患者30 例為對(duì)照組，兩組患者接受無創(chuàng)通氣或氧療的時(shí)間為每天10 h, 觀察時(shí)間半年，兩組的藥物治療基本相同。所有患者在住院期間行CAT評(píng)分，并行血?dú)夥治鲇?jì)算氧合指數(shù)及心臟彩超檢查, 測(cè)量患者肺動(dòng)脈壓及右心室內(nèi)徑，半年后兩組患者再次行CAT評(píng)分，查血?dú)夥治鲇?jì)算氧合指數(shù)，心臟彩超檢查以測(cè)量患者肺動(dòng)脈壓及右心室內(nèi)徑。結(jié)果 序貫組治療前后的CAT評(píng)分，氧合指數(shù)，肺動(dòng)脈壓及右心室內(nèi)徑，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組治療前后的CAT評(píng)分，氧合指數(shù)，肺動(dòng)脈壓及右心室內(nèi)徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 醫(yī)院家庭序貫無創(chuàng)通氣用于治療慢阻肺疾病合并肺動(dòng)脈高壓患者，可以改善其生活質(zhì)量，提高氧合指數(shù)，降低肺動(dòng)脈壓力，縮小右心室內(nèi)徑，療效肯定。

無創(chuàng)通氣；慢性阻塞性肺?。环蝿?dòng)脈高壓

慢性阻塞性肺疾病在我國(guó)是常見病，多發(fā)病。且慢阻肺的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，其死亡率居所有死因的第四位，而慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的患者病情繼續(xù)進(jìn)展可能導(dǎo)致慢性肺源性心臟病。目前對(duì)于此類患者的治療主要是常規(guī)氧療聯(lián)合藥物治療，但臨床療效不令人滿意，尤其已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓的患者，近年來的研究顯示[1]，無創(chuàng)通氣(NPPV)在慢阻肺并肺動(dòng)脈高壓的治療中具有重要的地位，故我們通過對(duì)比在醫(yī)院無創(chuàng)通氣治療后的慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者, 出院后繼續(xù)家庭BiPAP無創(chuàng)通氣序貫治療或繼續(xù)家庭氧療的效果, 探討醫(yī)院家庭序貫無創(chuàng)通氣治療對(duì)慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者CAT評(píng)分，氧合指數(shù)，肺動(dòng)脈壓力及右心室內(nèi)徑的影響，評(píng)價(jià)其對(duì)于該類患者群的療效。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇 2011年8月至2015年 9月入住于我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓者共60例, 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：① 均為癥狀較重慢阻肺，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢阻肺學(xué)組的慢阻肺診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且CAT評(píng)分≥10分。所有患者均有家庭氧療指征，具體指征參照慢阻肺 診治指南(2013年修訂版)；② 肺動(dòng)脈高壓診斷以多普勒超聲檢查提示肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg為標(biāo)準(zhǔn)[3]。③ 所有患者自愿參加本研究，并簽署《無創(chuàng)通氣在肺心病防治中應(yīng)用的病例對(duì)照性研究》的調(diào)查表及同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 排除其他原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈高壓，如：支氣管擴(kuò)張癥、支氣管哮喘、肺囊性纖維化、肺動(dòng)脈瓣狹窄及流出道梗阻、肺栓塞、合并氣胸或肺大皰、先心病、甲心病、左心相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓,自身免疫性疾病等。② 不能配合無創(chuàng)通氣者。③ 有無創(chuàng)通氣禁忌癥者，如面部手術(shù)創(chuàng)傷或畸形。所有入選患者住院期間均接受無創(chuàng)通氣治療。60例患者中出院后接受家庭無創(chuàng)通氣序貫治療30例(序貫組),其中男19例，女11例，平均年齡56.9±15.15歲，出院后無條件繼續(xù)無創(chuàng)通氣而改為家庭氧療的患者30例 (對(duì)照組)，其中男17例，女13例，平均年齡58.6±13.98歲，序貫組和對(duì)照組年齡 、性別構(gòu)成等基底資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0. 05)，具有可比性。

二、方法

兩組患者在院期間均采用常規(guī)治療(抗生素、祛痰劑、 β2受體激動(dòng)劑、 茶堿類藥物和糖皮質(zhì)激素等)的基礎(chǔ)上進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療，使用德國(guó)萬曼VENTImotion呼吸機(jī)(S/T模式, 后備頻率 12 次 /min),根據(jù)個(gè)體化需求選用鼻罩或口鼻罩固定, 防治過度漏氣及保證管路通暢，呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)。 待病情穩(wěn)定出院后,序貫組患者攜帶BiPAP家庭型呼吸機(jī)(美國(guó)飛利浦偉康，德國(guó)萬曼等)返家或者出院后能夠每日來我院繼續(xù)進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療，呼吸機(jī)操作培訓(xùn)(無創(chuàng)呼吸機(jī)連接方法、氧流量的調(diào)節(jié)方法、鼻(面) 罩的佩戴方法、常見報(bào)警及并發(fā)癥的處理等)，確?；颊咴诩抑心軌驘o障礙使用呼吸機(jī)，要求患者每日通氣2-3次， 每次使用時(shí)長(zhǎng)大于2h，通氣時(shí)氧流量為1-5L/min，總時(shí)間大于 6h，來無創(chuàng)通氣中心的患者每日通氣1-2次，總時(shí)間大于6h。無創(chuàng)通氣間歇期給予氧療，家庭氧療總時(shí)間每日要求達(dá)到10h 以上。對(duì)照組患者進(jìn)行家庭氧療，氧流量在1-3L/min，總時(shí)間大于10h。兩組患者均由呼吸機(jī)治療師隨訪督導(dǎo)指導(dǎo)。

三、觀察指標(biāo)

1 CAT評(píng)分：慢阻肺評(píng)估測(cè)試(COPDAssessment TestTM,CAT)：CAT問卷共包括8個(gè)問題,核心在于：咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒這6項(xiàng)主觀指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)耐力，日常運(yùn)動(dòng)影響這兩項(xiàng)耐受力評(píng)價(jià)指標(biāo)?；颊吒鶕?jù)自身情況，對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出相應(yīng)評(píng)分(0-5)，CAT分值范圍是0-40。得分為0-10分的患者被評(píng)定為慢阻肺“輕微影響”，11-20者為“中等影響”，21-30分者為“嚴(yán)重影響”，31-40分者為“非常嚴(yán)重影響”。 患者CAT評(píng)估測(cè)試≥2分的差異或改變量即可提示具有臨床意義。

2 氧合指數(shù)：嚴(yán)格遵照動(dòng)脈采血的規(guī)范操作，使用美國(guó)GEM3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，獲得患者的氧分壓(PaO2)，并記錄患者采血時(shí)的吸氧濃度(FiO2)，以PaO2/FiO2計(jì)算氧合指數(shù)，正常值為400-500,若氧合指數(shù)小于300,則提示呼吸衰竭。

3 心臟超聲檢測(cè)肺動(dòng)脈壓力及右心室內(nèi)徑:由心臟超聲科固定人員(2人共同審核結(jié)果)使用美國(guó)飛利浦iE33型彩色多普勒超聲診斷儀, 對(duì)兩組患者進(jìn)行心臟檢查，患者取左側(cè)臥位，連接肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖后在心電圖 R波觸發(fā)下，在心尖四腔切面啟動(dòng)組織多普勒模式，加速度時(shí)間 (AcT) 和右室射血時(shí)間 (RVET) 分別置取樣容積于肺動(dòng)脈干中央和右室流出道測(cè)出，三尖瓣反流壓差 (TRPG) 采用連續(xù)波或脈沖多普勒測(cè)量，肺動(dòng)脈壓計(jì)算公式為 (SPAP) =TRPG+10mmHg[4]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、CAT評(píng)分

序貫組治療前后CAT評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(24±7)vs(20±4),P<0.05]，提示序貫治療后CAT評(píng)分下降，對(duì)照組治療前后CAT評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(24±6)vs(25±6) mmHg,P>0.05]，提示家庭氧療前后CAT無明顯變化(見表1)。

二、氧合指數(shù)

序貫組治療前后氧合指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(189.6±15.3)vs(215.7±9.82),P<0.05]，提示序貫治療后氧合指數(shù)提升，對(duì)照組治療前后氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(194.7±18.9)vs(206.5±8.97),P>0.05]，提示家庭氧療前后氧合指數(shù)提升，(見表1)。2.3肺動(dòng)脈壓力及右心室內(nèi)徑：序貫組治療前后肺動(dòng)脈壓比較差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(59.3±11.6)vs(54.2±8.7)mmHg,P<0.05], 提示序貫治療后肺動(dòng)脈壓力下降，序貫組治療前后右心室內(nèi)徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28.2±5.4)vs(26.4±4.3)mm,P<0.05];提示序貫治療后右心室內(nèi)徑縮小。對(duì)照組治療前后肺動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(63.5±10.1)vs(62.8±16.3)mmHg,P>0.05],提示家庭氧療后肺動(dòng)脈壓力無明顯下降，對(duì)照組治療前后右心室內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(26.9±6.4)vs(27.6±5.7)mm,P>0.05]，提示家庭氧療后右心室內(nèi)徑無明顯縮小(見表1)。

表1 兩組患者治療前與治療6個(gè)月后CAT評(píng)分，氧合指數(shù)，肺動(dòng)脈壓力及右心室內(nèi)徑比較

討 論

中重度慢阻肺患者由于肺功能障礙，出現(xiàn)活動(dòng)耐力逐漸下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而活動(dòng)耐力差的患者往往合并低氧，低氧可以誘導(dǎo)縮血管介質(zhì)產(chǎn)生，導(dǎo)致肺血管收縮，進(jìn)而引起肺動(dòng)脈高壓，而右心需要克服肺動(dòng)脈高壓而代償性的擴(kuò)大，逐漸發(fā)展為肺心病甚至右心功能衰竭[5]。給家庭及社會(huì)均帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

既往慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者的治療主要是常規(guī)氧療聯(lián)合藥物治療，但臨床療效不令人滿意，近年來的研究顯示，無創(chuàng)通氣(NPPV)在慢阻肺并肺動(dòng)脈高壓患者的治療中具有重要的地位，首先，Duiverman[1]等人通過對(duì)56例慢阻肺患者2年的家庭無創(chuàng)通氣對(duì)于病情的控制研究中發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)通氣在改善呼吸肌疲勞，缺氧和高碳酸血癥方面有明顯療效，而李豐環(huán)[6]等人使用無創(chuàng)通氣治療35例慢性肺源性心臟病的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)通氣能夠明顯改善肺心病患者的呼吸衰竭，改善預(yù)后，因肺動(dòng)脈高壓形成的機(jī)制中，功能性因素較解剖學(xué)的因素更為重要，仰柯[7]等人對(duì)28例使用家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)的肺心病患者進(jìn)行為期1年的觀察，發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣能降低慢阻肺并肺心病患者的肺動(dòng)脈壓, 縮小其右心室內(nèi)徑,郭陽等[8]人對(duì)33例肺心病失代償期心衰患者行無創(chuàng)通氣治療2 h, 分別在通氣治療前、后用脈沖多普勒探測(cè)，發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)通氣治療后肺動(dòng)脈壓明顯降低，唐猛[9]等人對(duì)20例慢阻肺合并肺心病的患者進(jìn)行為期3月的無創(chuàng)通氣治療后，發(fā)現(xiàn)其肺動(dòng)脈壓力及右心室 Tei 指數(shù)均較對(duì)照組明顯下降。故如能堅(jiān)持無創(chuàng)通氣治療，通過加壓給氧使肺血管阻力增加的功能性因素減少，收縮血管的活性物質(zhì)減少，則肺血管舒張，肺動(dòng)脈壓力可以降低，右心室內(nèi)徑縮小。有多項(xiàng)報(bào)道顯示，無創(chuàng)通氣在醫(yī)院家庭序貫治療可以治療用于慢阻肺和肺心病患者，均能有改善通氣，降低肺動(dòng)脈壓力，延緩肺功能惡化，減少住院次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量[10-13]，降低1年內(nèi)死亡率[14]，降低醫(yī)療費(fèi)用的作用。

本研究對(duì)60例癥狀較重的慢阻肺同時(shí)合并肺動(dòng)脈高壓的患者分組給予了醫(yī)院家庭無創(chuàng)通氣序貫治療及家庭氧療，并進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨訪及觀察，記錄了治療前后的各種觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的同時(shí)，醫(yī)院家庭無創(chuàng)通氣序貫治療對(duì)改善患者的生活質(zhì)量，氧合指數(shù)以及降低肺動(dòng)脈壓力，縮小右心室內(nèi)徑方面均獲得了肯定的療效。雖然，本研究的觀察時(shí)間較短，但長(zhǎng)期無創(chuàng)通氣較單純氧療的優(yōu)越性還是充分的顯現(xiàn)出來，而其對(duì)慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的遠(yuǎn)期影響還有待于更多的臨床研究證實(shí)。

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Evaluation of the efficacy of hospital family sequential noninvasive positive-pressure ventilation in treatment of chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension

LILi,WENMin-yong,WANGHuai-zhen,ZHANGPing,ABULIKEMUJIANGAbudurusuli,RENJie,ZHANGJuan,ZHONGXue-mei.

RespiratoryandCriticalCareofMedicalDepartment,theFirstPeople’sHospitalofXinjiangKashiRegion,Kashi,Xinjjiang844000,China

Objective To investigate the efficacy of the efficacy of hospital family sequential noninvasive positive-pressure ventilation in treatment of chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension. Methods The sequential group constituted by 30 patients with severe symptoms (CAT score≥10 points) with COPD and pulmonary hypertension who accepted noninvasive positive-pressure ventilation and families breathing machine (BiPAP) or adhere to a daily noninvasive positive-pressure ventilation in the center of noninvasive ventilation therapy. The control group included 30 patients with severe symptoms (CAT score≥10 points) with COPD and pulmonary hypertension who accepted noninvasive positive-pressure ventilation and had oxygen therapy after leaving hospital. The two groups received 10 hours’ treatment per day, for half a year. All patients were given CAT score, blood gas analysis, parallel computing oxygenation index and echocardiography to measure pulmonary artery pressure and right ventricular diameter during hospitalization, and did it all again half a year later. Results There were significant differences in CAT scores, oxygenation index, pulmonary artery pressure, and right ventricular diameter in the observation group after treatment, but there was no significant difference in the control group. Conclusion The efficacy of the efficacy of hospital family sequential noninvasive positive-pressure ventilation in treatment of chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension is favorable, which can improve their quality of life and oxygenation index, reduce pulmonary artery pressure and right ventricular diameter.

noninvasive positive-pressure ventilation; chronic obstructive pulmonary disease; pulmonary hypertension

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.013

廣東省省級(jí)科技計(jì)劃項(xiàng)目(No 2014A020209074)

1. 844000 新疆 喀什，新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 2. 510405 廣東 廣州, 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心ICU 3. 844000 新疆 喀什，新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院影像中心 4. 844000 新疆 喀什，新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科

溫敏勇，E-mail：811346876@ qq.com

2016-08-20]