張曉青

經(jīng)支氣管鏡徑向超聲引導(dǎo)肺活檢對肺周圍型病變的診斷價(jià)值

張曉青

目的 觀察臨床應(yīng)用支氣管鏡徑向超聲引導(dǎo)肺活檢對肺周圍型病變的診斷價(jià)值。方法 選取2014年5月-2015年8月在我院經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肺周圍型病變的104例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組各52例，對照組患者給予支氣管鏡肺活檢，觀察組行支氣管鏡徑向超聲引導(dǎo)肺活檢，研究分析其診斷價(jià)值。結(jié)果 觀察組患者的陽性檢出率明顯高于對照組(P<0.05)，活檢次數(shù)則較對照組明顯降低(P<0.05)，超聲邊緣連續(xù)診斷率明顯低于不連續(xù)患者(P<0.05)，內(nèi)部回聲均勻診斷率明顯低于內(nèi)部回聲不均勻患者(P<0.05)，探頭位置鄰近病灶與在病灶內(nèi)的診斷率均明顯高于無法探及病灶患者(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)支氣管鏡徑向超聲引導(dǎo)肺活檢能明顯提高肺周圍型病變診斷率，可在臨床推廣應(yīng)用。

支氣管徑向超聲；經(jīng)支氣管肺活檢；肺周圍型病變

肺周圍型病變主要病變部位在段支氣管之外，經(jīng)支氣管鏡檢查大多只能發(fā)現(xiàn)間接征象，病灶則不能直接看到，同時(shí)因其病因?qū)W的多樣化，臨床診斷困難較大[1]。此前，對于肺周圍型病變的臨床診斷多是應(yīng)用曲支氣管鏡肺泡灌洗、刷檢、活檢等盲檢手段獲得病理標(biāo)本，這些檢測方法定位準(zhǔn)確性差，診斷準(zhǔn)確性受到局限[2]。支氣管內(nèi)超聲(EBUS)是新型的輔助檢測手段，為肺周圍型病變的檢測提供了新的思路，我院在應(yīng)用EBUS對肺周圍型病變的診斷中取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、選取2014年5月-2015年8月在我院經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肺周圍型病變的104例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組各52例，其中對照組男32例，女20例；年齡26-74歲，平均年齡(48.4±3.7)歲；惡性病變81例，良性病變23例；病灶直徑≥3cm 29例，病灶直徑<3cm 23例。觀察組男32例，女21例；年齡28-73歲，平均年齡(48.6±3.3)歲；惡性病變80例，良性病變24例；病灶直徑≥3cm 28例，病灶直徑<3cm 24例。兩組患者在性別、年齡、病理類型等一般資料方面無明顯差異(P>0.05)，有可比性。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者18歲<年齡<80歲；②病灶在段支氣管開口之下，被肺實(shí)質(zhì)包繞；③經(jīng)常規(guī)氣管鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶；④患者無支氣管鏡操作禁忌；⑤患者及家屬知情同意本次研究，簽署知情同意書；⑥排除呼吸道出血或有出血傾向患者；⑦排除較嚴(yán)重的心肺功能障礙患者；⑧排除依從性差，不能配合治療患者。

三、檢測方法

術(shù)前兩組患者均作血常規(guī)、心電圖、生命體征等進(jìn)行評估分析，確?；颊吣苣褪懿僮鳎屑?xì)觀察胸部CT圖像，明確支氣管走行方向、病灶位置和直徑以及到達(dá)病灶的支氣管；術(shù)前禁食、禁飲4-6h，取平臥位，局部麻醉鼻腔、咽喉部位，并手術(shù)過程中行氣道表面麻醉；密切監(jiān)測患者的心率、血壓等生命體征及血氧飽和度。

1 對照組：行支氣管鏡肺活檢(TBLB)，行常規(guī)氣管鏡以清除氣道病理分泌物，避免后續(xù)檢查干擾，檢查結(jié)束后，自活檢通道將活檢鉗經(jīng)此前預(yù)估，達(dá)到病灶的支氣管緩慢插到病灶附近，術(shù)者有阻力感受時(shí)將活檢鉗稍稍向后移動(dòng)，打開活檢鉗向前夾取合適的病理標(biāo)本[3]。

2 觀察組：給予EBUS-TBLB檢查，根據(jù)CT檢查結(jié)果，經(jīng)活檢通道使(MAJ-935)遠(yuǎn)端超聲探頭到達(dá)目標(biāo)支氣管腔內(nèi)，感受阻力時(shí)打開探頭進(jìn)行掃描，掃描方向要保證與支氣管長軸垂直，使其旋轉(zhuǎn)顯現(xiàn)369°實(shí)時(shí)圖像，在此過程中緩慢、勻速向外抽拉探頭，并時(shí)刻注意圖像變化情況，直至病灶圖像顯現(xiàn)。根據(jù)圖像分析探頭和病灶的位置關(guān)系，并對病灶與支氣管鏡可見支氣管開口距離進(jìn)行測量，同時(shí)還要在相鄰細(xì)支氣管重復(fù)EBUS檢查，以獲得最佳圖像。最佳活檢部位明確后，將超聲探頭抽出，沿探頭測定的路徑、距離將活檢鉗置入，獲得合適的標(biāo)本進(jìn)行活檢。對采取標(biāo)本的大小、質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格控制，每次活檢次數(shù)可行4-8次。

四、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者檢測后的陽性檢出率、活檢次數(shù)、同時(shí)將觀察組所得EBUS圖像進(jìn)行整理分析，記錄病灶大小、探頭位置、病灶邊緣形態(tài)、內(nèi)部回聲與診斷率的關(guān)系，該過程需兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同完成。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、檢出陽性率及活檢次數(shù)比較

觀察組52例患者經(jīng)EBUS檢查發(fā)現(xiàn)病灶患者45例，對肺周圍型病變的發(fā)現(xiàn)率為86.5%，45例患者中獲得陽性結(jié)果39例，陽性檢測率為86.7%，未在EBUS圖像顯示病灶的經(jīng)TBLB檢測有1例陽性結(jié)果，EBUS-TBLB總體檢測陽性率為76.9%(40/52)；對照組23例患者獲得陽性檢測結(jié)果，陽性檢測率為44.2%，組間比較，觀察組患者的陽性檢出率明顯高于對照組(P<0.05，χ2=5.931)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組患者術(shù)中活檢次數(shù)為406次，平均活檢次數(shù)為(7.9±1.3)次，觀察組患者術(shù)中活檢次數(shù)為262次，平均活檢次數(shù)為(4.7±0.4)次，組間比較，觀察組患者活檢次數(shù)明顯低于對照組(P<0.05，t=4.571)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、EBUS-TBLB診斷率影響因素

觀察組患者中探頭位置鄰近病灶與在病灶內(nèi)的診斷率比較無明顯差異(P>0.05)，均明顯高于無法探及病灶診斷率(P<0.05)；超聲邊緣連續(xù)診斷率明顯低于不連續(xù)患者(P<0.05)；內(nèi)部回聲均勻診斷率明顯低于內(nèi)部回聲不均勻患者(P<0.05)；病灶直徑≥3cm診斷率低于病灶直徑<3cm的診斷率(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(見表1)。

表1 EBUS-TBLB診斷率與病灶、超聲探頭位置及超聲圖像特征關(guān)系比較

注：a鄰近病灶與在病灶內(nèi)比較，b鄰近病灶與無法探及比較，c在病灶內(nèi)與無法探及比較。

討 論

肺周圍型病變在早期有突出癥狀的患者較少，不易確定病變的性質(zhì)和類型，有研究發(fā)現(xiàn)，肺周圍型病變中肺癌和肺炎可達(dá)到63.4%，再就是肺結(jié)核，其病灶可經(jīng)由CT檢查發(fā)現(xiàn)，但對三者的鑒別診斷難以精確，尤其是對病灶直徑較小的球形病灶，經(jīng)CT診斷的誤診率可高達(dá)15%-40%，因此臨床在發(fā)現(xiàn)肺周圍型病變病灶后，多是應(yīng)用氣管鏡檢查以獲得病例確診[4-5]。常規(guī)TBLB的檢查視野局限于支氣管的4-5級管腔內(nèi)，這也限制了我們對肺周圍型病變的直視探查，經(jīng)盲檢、盲刷的確診率較低，對其診斷價(jià)值有限[6]。為了提高對肺周圍型病變的診斷率，輔助技術(shù)的應(yīng)用被廣泛推廣，尤其是EBUS聯(lián)合TBLB的應(yīng)用，在提高肺周圍型病變的診斷率方面有重要意義。

EUBS的發(fā)展與應(yīng)用將檢查視野由氣道腔內(nèi)向支氣管周圍結(jié)構(gòu)和遠(yuǎn)端周圍型病灶進(jìn)行延伸，其探頭外直徑只有2.0-2.5mm，可經(jīng)氣管鏡活檢通道對肺周圍型病變及其附近組織進(jìn)行掃描，觀察支氣管壁和周圍4cm范圍的組織結(jié)構(gòu)并掃描成像，且經(jīng)由EUBS獲得的圖像分辨率增加，可對小氣道周圍的病變組織進(jìn)行微細(xì)結(jié)構(gòu)觀察，是評價(jià)肺周圍型病變的新手段，國內(nèi)外均有應(yīng)用其對肺周圍型病變的良惡性進(jìn)行評估，觀測支氣管旁組織結(jié)構(gòu)，對肺周圍型病變的定位及診斷均有重要的應(yīng)用價(jià)值[7-9]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的陽性檢出率明顯高于對照組(P<0.05)，活檢次數(shù)則較對照組明顯降低(P<0.05)，這是因?yàn)榻?jīng)由EBUS引導(dǎo)，超聲探頭能達(dá)到各細(xì)支氣管探查，經(jīng)氣管鏡直視可對病灶進(jìn)行更加明確定位，同時(shí)還能在探查過程記憶活檢鉗出入深度和路徑，根據(jù)這一明確的深度、路徑選材活檢，取材準(zhǔn)確性也大大增加，而對照組僅依靠胸部CT對病灶的位置進(jìn)行大概估測，在活檢鉗進(jìn)入相應(yīng)部位盲檢時(shí)需要經(jīng)過多級支氣管，易出現(xiàn)偏差，不能獲得需要的活檢組織量甚至鉗取不到病灶，增加操作時(shí)間及患者痛苦[10-11]。觀察組患者中，探頭位置鄰近病灶與在病灶內(nèi)的診斷率比較無明顯差異(P>0.05)，均明顯高于無法探及病灶診斷率(P<0.05)，這可能是因?yàn)楫?dāng)探頭距離病灶距離增加，周圍空氣或是周圍含氣組織會(huì)對超聲成像產(chǎn)生一定的干擾作用，使診斷率降低。有研究表明，連續(xù)邊緣的病灶與肺組織連接較少，具有明顯的活動(dòng)度，增加活檢難度，診斷率下降，本次研究中超聲邊緣連續(xù)診斷率明顯低于不連續(xù)患者(P<0.05)，與之前的研究相同[12]。內(nèi)部回聲均勻診斷率明顯低于內(nèi)部回聲不均勻患者(P<0.05)，這可能是因?yàn)椴痪鶆虻膬?nèi)部回聲也就是病灶內(nèi)組織壞死，出血以及纖維化增加，這些異常狀態(tài)對獲得診斷產(chǎn)生有利影響。病灶直徑≥3cm診斷率低于病灶直徑<3cm的診斷率(P<0.05)，說明EBUS在引導(dǎo)TBLB對肺周圍型病變的檢查中對于直徑<3cm的病灶更具有優(yōu)勢。

綜上所述，經(jīng)氣管鏡徑向超聲引導(dǎo)對肺周圍型病變活檢檢測陽性率的高低受到病灶大小、探頭位置、邊緣連續(xù)性、內(nèi)部回聲等方面的影響，總體來說能顯著提高檢測陽性率，減少活檢次數(shù)，減輕患者痛苦，對肺周圍型病變的診斷具有積極意義，臨床應(yīng)用前景廣闊。

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Diagnostic value of transbronchial radial ultrasound-guided lung biopsy for peripheral lung lesions

ZHANGXiao-qing

theNationalHospitalofZunhuainHebei,Zunhua,Hebei064200,China

Objective To observe the diagnostic value of transbronchial radial ultrasound-guided lung biopsy for peripheral lung lesions. Methods 104 patients with peripheral lung lesions examined by CT in our hospital from May 2014 to August 2015 were selected and divided into two groups randomly, the control group and the observation group, each group for 52 cases. The control group received bronchoscope lung biopsy, and the observation group received transbronchial radial ultrasound-guided lung biopsy. The diagnostic value of the two groups was analyzed. Results The positive detectable rate of the observation group was evidently higher than that of the control group (P<0.05), and the times of biopsy was evidently lower than that of the control group (P<0.05). The continuous diagnostic rate of ultrasonic edge was evidently lower than that of the discontinuous patients (P<0.05), and the diagnostic value of even internal echo was evidently lower than the patients with uneven internal echo (P<0.05). The diagnostic value of probe position near focus and in focus was evidently higher than that couldn't detect focus (P<0.05). Conclusion Transbronchial radial ultrasound-guided lung biopsy can evidently improve the diagnostic value of peripheral lung lesions, which can be promoted and applied in clinical practice.

bronchial radial ultrasound; lung biopsy; peripheral lung lesions

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.011

064200 河北 遵化，遵化市民族醫(yī)院

2016-07-21]