丁彥光 鄭如恒

區(qū)縣醫(yī)院開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效及可行性

丁彥光 鄭如恒

目的 探討區(qū)縣醫(yī)院開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的療效及可行性。方法 分析2014年1月-2016年7月在我院胸外科行胸腔鏡手術(shù)治療的51例自發(fā)性氣胸患者的病例資料，采用單孔胸腔鏡手術(shù)組16例，三孔胸腔鏡手術(shù)組35例，比較兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況；并對(duì)術(shù)后第1天， 第3天和第30天疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 兩組病例均在胸腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例；兩組病例在手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、并發(fā)癥例數(shù)上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，單孔組術(shù)后第1天和第3天的疼痛程度輕于三孔組 (P<0.05)。結(jié)論 在具備一定胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的區(qū)縣級(jí)基層醫(yī)院開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸安全有效，是可行的。

基層醫(yī)院；單孔胸腔鏡；自發(fā)性氣胸；療效；可行性

胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的一種全新的胸外科手術(shù)，自從應(yīng)用于臨床后，深受廣大患者和醫(yī)生的歡迎[1]。目前胸腔鏡手術(shù)已發(fā)展成為胸外科不可或缺的診療手段之一[2]。自2004年Rocco[3]首次報(bào)道單孔胸腔鏡手術(shù)以來(lái)，單孔胸腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)外迅速得到推廣，其與傳統(tǒng)的多孔胸腔鏡手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、美觀和安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是未來(lái)胸外科發(fā)展的方向之一。目前在一些大的醫(yī)學(xué)中心，已經(jīng)將單孔胸腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用到肺癌根治術(shù)，縱隔腫瘤切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)中[4-6]。但在一些區(qū)、縣級(jí)基層醫(yī)院，單孔胸腔鏡手術(shù)由于受設(shè)備和技術(shù)條件的限制，尚未得到很好開(kāi)展。我院地處上海西部郊區(qū)，在掌握常規(guī)胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，從2014年起開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、 一般資料

觀察組：?jiǎn)慰仔厍荤R手術(shù)組16例，其中男性13例，女性3例，年齡16-62歲，平均年齡(35.6±15.6)歲。對(duì)照組：三孔胸腔鏡手術(shù)組35例，其中男性28例，女性7例，年齡14-78，平均年齡(43.2±20.0)歲。兩組患者手術(shù)前均經(jīng)胸部CT診斷為自發(fā)性氣胸，排除肺氣腫、肺結(jié)核、外傷、腫瘤等肺部疾病，均符合自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術(shù)指證。完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，行胸腔鏡下肺大皰切除+胸膜摩擦固定術(shù)。兩組患者在性別，年齡比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，兩組資料具有可比性。器械：奧林巴斯10mm的30°高清電子胸腔鏡，強(qiáng)生EC60A腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器，單關(guān)節(jié)普通胸腔手術(shù)器械。

二、手術(shù)方法

兩組患者均采用雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位，單側(cè)肺通氣下行胸腔鏡下肺大皰切除+胸膜摩擦固定術(shù)。單孔組，選取腋前線至腋中線第5或者第6肋間，做一長(zhǎng)約3.0cm切口，放入切口保護(hù)套，置入胸腔鏡，該切口既作觀察孔，又作操作孔。三孔組，選取腋中線第7或者第8肋間，做一長(zhǎng)約1.5cm切口，作為觀察孔，放入切口保護(hù)套，置入胸腔鏡。然后分別于腋前線第4肋間和腋后線第7肋間各做一長(zhǎng)約1.5cm切口，作為操作孔。兩組均遵循探查胸腔，檢查肺，行肺大皰切除，胸膜摩擦固定的手術(shù)順序。對(duì)于單孔組，由于胸腔鏡和手術(shù)器械均在同一孔內(nèi)進(jìn)入，根據(jù)病變部位、性別和胸廓形態(tài)選擇第5肋間或者第6肋間作操作孔；使用切口保護(hù)套，減少因器械進(jìn)出導(dǎo)致的胸壁組織損傷；使用彎頭卵圓鉗和長(zhǎng)柄血管鉗替代雙關(guān)節(jié)鉗，便于手術(shù)操作；探查肺，發(fā)現(xiàn)肺大皰，用彎頭卵圓鉗夾持肺大皰基底部，然后將切割吻合器置于卵圓鉗下方，連同肺大皰基底部周圍部分正常肺組織一并切除(距離病變位置0.5-1cm)；由于切割吻合器管徑較粗，行切割吻合器切除時(shí)，可先將胸腔鏡退出，小心置入切割吻合器后再置入胸腔鏡及卵圓鉗等器械，便于吻合器的置入及定位切割；常規(guī)予以電刀沙皮或者干紗布行壁層胸膜摩擦；由于不增加額外胸腔引流管，在留置胸管前，適當(dāng)增加胸管側(cè)孔數(shù)量，胸管頭端放置到胸膜頂部，使得胸管起到既引流積氣又引流積液的作用。術(shù)后予以生理鹽水沖洗胸腔，檢查有無(wú)滲血，漏氣；常規(guī)吸痰鼓肺，關(guān)閉手術(shù)切口。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥數(shù)情況。對(duì)術(shù)后第1天，第3天，第30天疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià),根據(jù)VRS法分級(jí)，其中0級(jí):無(wú)疼痛；1級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾；2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；3級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位[7]

四、統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

兩組患者均在胸腔鏡下完成手術(shù)，兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例，無(wú)圍手術(shù)期死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組病例在手術(shù)時(shí)間、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、并發(fā)癥例數(shù)上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05(見(jiàn)表1)。單孔組術(shù)后第1天和術(shù)后第3天的疼痛程度均輕于三孔組，P<0.05(見(jiàn)表2)。術(shù)后隨訪3-24個(gè)月，三孔組有1例復(fù)發(fā)，單孔組無(wú)復(fù)發(fā)病例。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)資料比較

表2 兩組術(shù)后疼痛指數(shù)比較

討 論

對(duì)于復(fù)發(fā)型氣胸，合并肺大皰的氣胸，長(zhǎng)時(shí)間留置胸腔引流管仍持續(xù)漏氣的氣胸病例，有明確手術(shù)指證，建議行手術(shù)治療，而微創(chuàng)手術(shù)，特別是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，目前已逐步替代常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，成為治療自發(fā)性氣胸的首選方案。過(guò)去胸腔鏡手術(shù)多采用三孔法，但隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)水平的提高及相應(yīng)手術(shù)器械的革新，逐步過(guò)渡到現(xiàn)在的單孔胸腔鏡手術(shù)。目前，在一些大的醫(yī)學(xué)中心，已將單孔胸腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用到胸外科常見(jiàn)疾病的診治過(guò)程當(dāng)中。由于受到地區(qū)差異，城鄉(xiāng)差異的影響，一些區(qū)縣級(jí)醫(yī)院還受到人才，技術(shù)，設(shè)備的限制，未能很好的開(kāi)展單孔胸腔鏡技術(shù)。我們?cè)诜e累一定三孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)，并應(yīng)用到自發(fā)性氣胸的診治過(guò)程當(dāng)中。

單孔胸腔鏡手術(shù)，較以往的三孔胸腔鏡手術(shù)，減少了2個(gè)操作孔，不但減少了手術(shù)時(shí)間，而且具有更微創(chuàng)，更美觀，安全有效等特點(diǎn)[8-9]。通過(guò)本研究，在切口的選擇上“寧低勿高”，切口選擇低一些可在一定程度上增加手術(shù)操作空間，避免器械之間的相互干擾，有利于手術(shù)操作；使用切口保護(hù)套，不僅起到保護(hù)肋間血管，神經(jīng)，肋間肌的作用，還有利于腔鏡及胸腔器械的進(jìn)出，降低切口愈合不良及感染的風(fēng)險(xiǎn)。很多基層醫(yī)院沒(méi)有直徑5mm的胸腔鏡，普通胸腔鏡管徑多是10mm的，為便于操作，可將切口適當(dāng)延長(zhǎng)至3.0cm左右,另外充分利用30°鏡的角度觀察手術(shù)視野范圍。由于切割吻合器管徑較粗，在置入切割吻合器前，可先將胸腔鏡退出，將切割吻合器置入胸腔后，再置入胸腔鏡，便于定位及病變部位的切除；多數(shù)區(qū)縣級(jí)醫(yī)院沒(méi)有雙關(guān)節(jié)胸腔器械，可使用彎頭卵圓鉗、長(zhǎng)柄無(wú)損傷血管鉗等替代；使用腔鏡關(guān)節(jié)頭直線型切割吻合器，其可以形成一定角度，在單孔胸腔鏡手術(shù)時(shí)有利于肺組織的切除；在留置胸腔引流管時(shí)，適當(dāng)增加側(cè)孔數(shù)量，使胸管頭端達(dá)到胸膜頂部為佳，在不增加引流管數(shù)量的前提下，既能引流氣體，又能引流液體[10]。

術(shù)后疼痛會(huì)影響患者呼吸幅度，減弱咳嗽排痰，限制早期活動(dòng)，阻礙患者術(shù)后快速回復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)在行縱隔腫瘤及肺相關(guān)手術(shù)過(guò)程中，單孔胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度，明顯輕于三孔胸腔鏡手術(shù)[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)慰捉M術(shù)后第1天和術(shù)后第3天的疼痛程度輕于三孔組 (P<0.05)。單孔胸腔鏡手術(shù)可顯著降低患者術(shù)后切口疼痛，考慮與減少切口數(shù)量，降低對(duì)肋間神經(jīng)及周圍神經(jīng)損傷刺激，避免切口受壓等有關(guān)[12-13]。

區(qū)縣級(jí)基層醫(yī)院推廣開(kāi)展胸腔鏡技術(shù)，符合國(guó)家衛(wèi)生方針，能夠緩解大醫(yī)院就診壓力，方便患者就近就地就醫(yī)。通過(guò)本研究表明，單孔胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡手術(shù)相對(duì)比，其創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛程度輕，縮短胸管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，顯著提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。在保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，區(qū)縣級(jí)基層醫(yī)院開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸是可行的。因此，單孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，可在具備一定胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的區(qū)縣級(jí)基層醫(yī)院推廣。

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Effect and feasibility of single-port video-assisted thoracoscopic surgery in treatment of spontaneous pneumothorax in primary hospital

DINGYan-guang,ZHENGRu-heng

DepartmentofThoracicSurgery,QingpuBranchofZhongshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai201700,China

Objective To investigate the effect and feasibility of single-port video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumatothorax in primary hospital. Methods From January 2014 to July 2016, 51 patients with spontaneous pneumothorax were collected. 16 patients underwent the single-port video-assisted thoracoscopic surgery, and 35 patients underwent the three-port video-assisted thoracoscope surgery. Their operating time, intraoperative blood loss, post-operative drainage, chest catheter indwelling time, postoperative hospital stay, postoperative complications and the postoperative pain index were compared between the two groups. Results All the operations in the two groups were accomplished successfully without additional conversion to thoracotomy. Compared to the three-port group, the single-port group had less in operating time, chest catheter indwelling time, postoperative hospital stay, and lower VRS score of the first day and the third day postoperative pain. There was no statistical difference in intraoperative blood loss, post-operative drainage, and postoperative complications between the two groups. Conclusion The single-port video-assisted thoracoscopic surgery is safe and feasible in treatment of spontaneous pneumatothorax in primary hospital.

primary hospital; single-port video-assisted thoracoscopic surgery; spontaneous pneumothorax; effect; feasibility

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.007

上海市青浦區(qū)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)人才培養(yǎng)計(jì)劃(No WY2015-01)

201700 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院胸外科

2016-08-16]