姚鋒鋒 許舜 胡勇 郝文勝 劉永靖

EGFR突變狀態(tài)與肺腺癌新分類中組織學(xué)亞型和生存關(guān)系

姚鋒鋒1許舜1胡勇2郝文勝3劉永靖1

目的 本研究選取手術(shù)切除的中晚期肺腺癌中常見病理亞型，通過檢測EGFR突變狀態(tài)探討其對患者生存時間的影響。方法 收集我院胸外科經(jīng)手術(shù)切除的Ⅱa-Ⅲa期肺腺癌患者生存資料，通過檢測肺腺癌EGFR基因，比較EGFR基因突變陽性與EGFR突變基因陰性(野生型)患者的2年無疾病生存率(DFS)和5年總生存率(OS)，分析比較EGFR突變狀態(tài)對患者生存的影響。結(jié)果 在120例肺腺癌患者中EGFR基因突變率為46.6%，最常見的突變位點是外顯子19(44.6%)和外顯子21(42.8%)，在所有浸潤性肺腺癌組織學(xué)類型中，最常見的組織學(xué)類型是腺泡為主型(55.8%)，其次是伏壁為主型(25.8%)，兩種組織學(xué)類型中的EGFR突變陽性率為(腺泡型61.2% VS 伏壁為主型44.7%)，EGFR野生型(腺泡型55.3% VS 伏壁型33.8%)，兩者組織學(xué)亞型中EGFR突變率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.192)。通過比較生存時間分析得出，肺腺癌2年無疾病生存率(EGFR突變陽性55.3% VS EGFR突變野生型 55.6%，P=0.367 ),5年總生存率(EGFR突變陽性55.5% VS EGFR突變野生型 40.6%，P=0.143)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 在手術(shù)切除的中晚期肺腺癌患者中，EGFR突變狀態(tài)本身不是影響肺腺癌術(shù)后生存時間的因素。

肺腺癌；EGFR突變；組織學(xué)亞型；生存關(guān)系

原發(fā)性肺癌的發(fā)病率占我國十大惡性腫瘤之首，在男性中排名第一位，在女性中僅次于乳腺癌，排名第二位。而且肺癌的死亡率多年來居高不下，是全世界癌癥相關(guān)死亡最常見的原因之一。目前肺腺癌已成為最常見的非小細(xì)胞肺癌病理類型[1]。因此近年來，肺腺癌的研究逐漸成為熱點。同時由于肺腺癌的異質(zhì)性和混合型，其病理分類也越來越受重視。2011年2月，國際肺癌研究學(xué)會(IASLC)、美國胸科協(xié)會(ATS)、歐洲呼吸協(xié)會(ERS)聯(lián)合發(fā)表了關(guān)于肺腺癌國際多學(xué)科新分類，為肺腺癌提供了統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語與診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，更加貼近臨床應(yīng)用。

表皮生長因子受體(EGFR)是目前最常見的肺腺癌突變致癌基因，是肺腺癌預(yù)后重要的療效預(yù)測因子[3]。文獻(xiàn)報道，EGFR突變在中國非吸煙肺腺癌人群中突變率更高[4]。但關(guān)于EGFR突變本身與肺腺癌的患者臨床病理特征和生存的相關(guān)性存在爭議，本文旨在探討EGFR基因突變狀態(tài)與手術(shù)切除的中晚期肺癌患者臨床病理特征和生存的相關(guān)性。

資料與方法

一、一般資料

收集我院胸外科2009年6月-2011年8月接受手術(shù)切除的120例肺腺癌患者，其中男性35例，女性85例，年齡42-78歲，中位年齡為66±6.1歲。所有患者中Ⅱa期48例，Ⅱb期52例，Ⅲa期20例，術(shù)后病理報告由我院病理科2位高年資病理醫(yī)生盲法按2011年新分類進行肺腺癌亞型分類。隨訪主要通過調(diào)取我院病例以及電話等形式，所有患者均有完整的病例資料。手術(shù)方式都是標(biāo)準(zhǔn)肺癌根治術(shù)(單肺葉切除和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃)，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果進行分期(按照UICC第七版肺癌分期)，所有患者術(shù)后均接受規(guī)范相同的化療方案。

二、EGFR突變檢測

選取患者手術(shù)切除的病理標(biāo)本蠟塊送檢。所有標(biāo)本的檢測均委托同一家有資質(zhì)的第三方檢測公司進行，采用ARMS法檢測熱點突變基因(18-21外顯子)。對于外顯子18，19，21突變者即視為EGFR突變陽性，對于外顯子20中的T790M，由于該突變是產(chǎn)生EGFR酪氨酸酶抑制劑抵抗的重要機制，是EGFR-TKI藥物原發(fā)性耐藥的重要原因，因而此處突變視為EGFR突變野生型，同時，少量的外顯子雙陽性突變視為EGFR突變陽性[5]。

三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計

術(shù)后生存價值分析采用2年無進展生存率(PFS )和5年總生存率(OS)2個指標(biāo)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并進行Log-rank檢驗。率的比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，當(dāng)P<0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者資料

在選取的120例肺腺癌患者中，各項統(tǒng)計特征(見表1)。其中EGFR突變陽性患者為56例(46.6%)，EGFR突變陰性64例(53.4%)。在EGFR突變陽性患者中，年齡>66歲高于≤66歲為(51.8%vs48.2；P=0.174)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者中，男性患者35例，女性患者85例，在EGFR突變組中女性患者比例明顯大于男性患者(82.2%vs17.8%；P=0.015),而在有吸煙史(>1440年支),EGFR突變明顯大于非吸煙組或少吸煙組中(<1440年支)(42.9%vs57.1%；P<0.0001)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在各分期中，Ⅱa期有45例，Ⅱb期45例，Ⅲa期30例，EGFR突變狀態(tài)在各分期中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 120例手術(shù)切除的肺腺癌病例資料

二、EGFR基因突變情況

在120例病例樣本中，EGFR突變患者共56例，突變率為46.6%，各位點突變匯總(見表2)。其中外顯子19突變?yōu)?5例，占44.6%；外顯子21突變?yōu)?4例，占42.9%；外顯子18突變?yōu)?例，占3.6%。還有5例發(fā)生雙陽性突變，占5.9%；外顯子20中T790M突變?yōu)?例。

三、肺腺癌各組織學(xué)亞型與EGFR突變(見表3)。在120例手術(shù)切除的肺腺癌中，按新分類分型后，其中伏壁為主型肺腺癌31例，占25.8%，腺泡為主型最多，為67例，占55.8%。其他類型中，乳頭為主型14例，實體為主型5例，微小乳頭為主型1例，浸潤性粘液腺癌2例，各組織學(xué)類型中EGFR突變狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 各位點EGFR突變頻率

表3 組織學(xué)分型與EGFR突變關(guān)系

四、EGFR突變狀態(tài)與患者術(shù)后2年DFS、5年OS關(guān)系(見表4)。在所有分期患者中，EGFR突變陽性的56例患者中，術(shù)后2年的DFS為55.3%,EGFR突變野生型的64例患者中，2年的DFS為55.6%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.367)；術(shù)后患者5年OS，EGFR突變陽性者為57.1%，EGFR突變野生型為40.6%,但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.143)。生存分析(見圖1、2)。結(jié)果提示兩組DFS無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.692)，兩組OS無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.943)。

五、不同分期與患者術(shù)后2年DFS、5年OS關(guān)系(見表4)。分期為Ⅱa者，EGFR突變陽性與EGFR突變野生型中2年DFS分別為(75.3%vs76.2%；P=0.927),5年OS(64.0%vs52.4%；P=0.727),差異皆無統(tǒng)計學(xué)意義。分期為Ⅱb者，EGFR突變陽性及野生型中2年DFS為(55.0%vs52.0%；P=1.000),5年OS為(50.0%vs48.0%；P=0.895),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。分期為Ⅲa期者，EGFR突變陽性及EGFR突變野生型的2年DFS大幅度降低(16.7%vs12.5%；P=0.083)，5年OS為(41.7%vs25.0%；P=0.456)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

六、病人腫瘤復(fù)發(fā)后的治療情況(見表5)，在EGFR突變的肺腺癌患者中，有28例復(fù)發(fā)患者進行TKI藥物治療，10例進行系統(tǒng)性放射治療，14例改用其他方案進行化療，6例進行支持治療。在EGFR突變野生型中，有2例進行TKI藥物治療，18例進行放療，15例化療以及4例進行支持治療。

表4 病理分期和EGFR突變類型與生存分析

表5 腫瘤復(fù)發(fā)后病人的治療情況

注：10位病人在治療后采取2種及以上治療方式未列入表格。

圖1 EGFR突變狀態(tài)與DFS的生存分析

圖2 EGFR突變狀態(tài)與OS的生存分析(1=EGFR(+)，2=EGFR(-)

討 論

肺腺癌不同組織學(xué)亞型具有不同的預(yù)后，各組織學(xué)亞型EGFR突變率也各有不同。隨著新一代EGFR-TKI藥物的研發(fā)與應(yīng)用，肺腺癌的預(yù)后有了明顯改善，因此EGFR基因突變情況對肺腺癌患者的治療發(fā)揮著重要的作用，而EGFR本身突變狀態(tài)也可能影響肺腺癌患者生存時間。

本研究是一項回顧性分析，結(jié)果顯示EGFR突變狀態(tài)受性別、吸煙史影響，在非吸煙的女性肺腺癌患者中具有較高突變率，這與既往研究結(jié)論一致[6]。目前EGFR-TKI藥物主要應(yīng)用于晚期進展期EGFR突變陽性的肺腺癌患者，臨床研究表明TKI藥物能夠改善患者的預(yù)后，是肺腺癌患者的預(yù)后療效預(yù)測因子，主要表現(xiàn)在延長無進展生存時間，在一定程度上延長總體生存時間[7]。因此目前傾向于年輕的非吸煙的亞洲女性為EGFR-TKI藥物應(yīng)用的優(yōu)勢人群。而EGFR本身突變狀態(tài)是否會影響患者預(yù)后，包括無進展生存時間和總生存時間，這在既往的研究中少有報道。本研究結(jié)果提示，EGFR突變狀態(tài)本身對于術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和長期生存無明顯相關(guān)性，因此認(rèn)為EGFR突變狀態(tài)不是肺腺癌預(yù)后獨立預(yù)測因素。有相關(guān)文獻(xiàn)薈萃分析報道，在肺腺癌中的不同組織學(xué)亞型具有不同的術(shù)后復(fù)發(fā)和長期生存時間，在原位腺癌或微小浸潤性腺癌中，其生長方式常以伏壁為主，未浸潤或浸潤深度小于5mm時，不發(fā)生轉(zhuǎn)移或很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，此類肺腺癌患者術(shù)后可以達(dá)到長期生存，而以微小乳頭狀為主的腺癌及粘液腺癌預(yù)后較差，其他幾類預(yù)后居中[8-10]。本次研究主要是選取浸潤性非粘液腺癌，按照非小細(xì)胞腺癌第七版進行TNM分期，組織學(xué)類型以伏壁為主型肺腺癌31例(25.8%)，腺泡為主型67例(55.8%)進行比較，發(fā)現(xiàn)腺泡為主型腺癌EGFR突變陽性率(44.7%)低于伏壁為主型肺腺癌EGFR突變陽性率(61.2%)，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在所有分期中，Ⅱ期患者(包括Ⅱa期和Ⅱb期)無論是2年P(guān)FS和5年OS都顯著高于Ⅲa期患者，而Ⅲa期中EGFR突變陽性的5年生存時間為41.7%，明顯高于EGFR突變野生型的5年生存時間(25.0%)，這可能得益于近年來EGFR突變基因的檢測以及EGFR-TKI相關(guān)藥物的臨床應(yīng)用，但由于受樣本量的限制，更多的相關(guān)性期待今后進一步研究。

在肺腺癌中EGFR突變僅是其中一個基因突變分子類型，在國人中是最常見的，而其他分子類型如K-ras基因、EML4-ALK融合基因等均為涉及[11 12]。由于樣本量有限，本研究在做生存時間分析時僅以Ⅱ期和Ⅲa期進行分類的樣本進行展開，未細(xì)分至腫瘤大小、淋巴結(jié)情況、脈管癌栓、臟層胸膜是否浸潤等因素，這些也是影響預(yù)后生存的因素[13]。在肺腺癌組織學(xué)分型中，也同樣未對各病理類型在不同分期的生存情況作進一步比較，未來隨著樣本量的擴大我們將進一步分析。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的革新，新一代靶向藥物在臨床的研發(fā)和普及，未來肺癌的治療中，分子靶向藥物的作用將會越來越大。傳統(tǒng)的TNM分期已經(jīng)不能完全體現(xiàn)肺癌的治療參考，在肺癌臨床治療中，我們還需要更多的臨床研究為此提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

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Relationship between EGFR mutation status and histological subtype and survival in the new classification of lung adenocarcinoma

YAOFeng-feng,XUShun,HUYong,HAOWen-sheng,LIUYong-jing

the105thHospitalofPLA,Hefei,Anhui230031,China

Objective To investigate the influence of EGFR mutation status on the survival time of patients with pathological subtype in the middle and later stage lung adenocarcinoma. Methods The survival data of patients with Ⅱa-Ⅲa stage lung adenocarcinoma who were treated by surgical resection in Department of thoracic surgery of our hospital were collected. EGFR gene was detected in lung adenocarcinoma, and their 2-year without disease free survival rate (DFS) and 5-year overall survival rate (OS) were analyzed through EGFR gene mutation positive rate and negative rate (wild-type). The effect of EGFR mutation on the survival of patients was analyzed and compared. Results The mutation rate of EGFR gene was 46.6% in 120 patients with lung adenocarcinoma. The most common mutation sites were exon 19 (44.6%) and exon 21 (42.8%). In all types of invasive lung adenocarcinoma, the most common histological type was Acinar predominant (55.8%), and the second was Lepidic predominant (25.8%). The positive rate of EGFR mutations in the two histologic types was 61.2% and 44.7%, and 55.3% and 33.8% of EGFR wild type. However, there was no significant difference in the EGFR mutation rate between the two histologic subtypes (P=0.192). By comparing the survival time, the rate of DFS in lung adenocarcinoma was 55.3% for EGFR positive mutation and 55.6% for negative (P=0.367). The total survival rate of 5 years was 55.5% for EGFR positive mutation and 40.6% for negative (P=0.143). Conclusion In surgical resection of advanced lung adenocarcinoma, EGFR mutation status alone is not a factor that affects the survival time of patients with lung adenocarcinoma.

lung adenocarcinoma; EGFR mutation status; histological subtype; survival relationship

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.004

230031 安徽 合肥，解放軍105醫(yī)院1.胸心外科、2.病理科、3.腫瘤科

劉永靖,E-mail:yongjingliu@163.com

2016-11-03]