張旭剛 楊磊 魏博 姜福勝 李運(yùn) 姜冠潮 王俊

CT引導(dǎo)下Hookwire定位孤立性肺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥分析

張旭剛1楊磊2魏博3姜福勝3李運(yùn)1姜冠潮1王俊1

目的 探討CT引導(dǎo)下Hookwire定位孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodules SPNs)行電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)的臨床價(jià)值及并發(fā)癥發(fā)生的高危因素。方法 回顧性分析84例患者88枚直徑≤2cm的SPNs，在CT引導(dǎo)下Hookwire定位并VATS切除的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析定位成功率、并發(fā)癥、病理結(jié)果及定位操作相關(guān)數(shù)據(jù)等，對(duì)影響并發(fā)癥的因素采用單因素分析及Logistic回歸分析。結(jié)果 共84例患者88枚SPNs(男性36例，女性48例)，定位時(shí)間平均14.8±3.6min(8-38min)；19例患者出現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥，包括7例微量氣胸，5例肺周血腫，4例合并出現(xiàn)微量氣胸及肺周血腫，3例脫鉤，全組無(wú)咯血、空氣栓塞及血胸發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率22.6%(19/84)；手術(shù)時(shí)間平均22.2±4.3min(15-50min)，術(shù)中出血量平均20.3±3.7ml(10-50ml)；3例脫鉤者均在術(shù)中找到臟層胸膜穿刺出血點(diǎn)后成功切除病灶，全組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，其中單純楔形切除57例，楔形+肺葉切除27例；術(shù)后病理良性病灶30枚，癌前病變8枚，惡性病灶50枚；單因素分析顯示肺部疾病史、結(jié)節(jié)與胸膜的距離、穿刺時(shí)間、進(jìn)針角度及進(jìn)針深度對(duì)并發(fā)癥發(fā)生有顯著影響(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析提示肺部疾病史(OR=11.744；p=0.002)、穿刺時(shí)間(OR=8.472；P=0.006)、進(jìn)針深度(OR=15.695；P=0.006)是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 術(shù)前CT引導(dǎo)下Hookwire定位并VATS切除術(shù)是一種安全、高效的診斷及治療SPNs方法；肺部疾病史、穿刺時(shí)間、進(jìn)針深度是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

電視胸腔鏡手術(shù)；CT引導(dǎo)下Hook-wire定位；孤立性肺結(jié)節(jié)；并發(fā)癥

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodules，SPNs)定義為肺內(nèi)直徑≤3 cm的不透明影，位于臟層胸膜內(nèi)且周圍為充氣肺組織，邊界清楚，并且無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張和胸腔積液等表現(xiàn)[1]。隨著低劑量螺旋CT的發(fā)展和常規(guī)體檢的普及，臨床上越來(lái)越多的SPNs被檢出。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)可同時(shí)診斷和根治性切除孤立性肺結(jié)節(jié)，是治療長(zhǎng)期存在疑為惡性的SPNs的推薦治療策略[2]。但是由于SPNs較小且位于肺內(nèi)，難以用手觸知，尤其是亞厘米結(jié)節(jié)或純磨玻璃結(jié)節(jié)更不易在腔鏡下發(fā)現(xiàn)，所以精準(zhǔn)的術(shù)前定位是VATS成功的關(guān)鍵。術(shù)前CT引導(dǎo)下Hookwire定位技術(shù)由Mack等[3]首次提出，我們采用該技術(shù)定位SPNs行胸腔鏡手術(shù)治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集自2012年3月1日至2016年10月30日，術(shù)前行CT引導(dǎo)下Hookwire定位并VATS切除，直徑≤2cm SPNs患者的臨床資料。全組84例患者，共88枚結(jié)節(jié)，男性36例(42.9%)，女性48例(57.1%)；年齡36-83歲，中位年齡61歲；吸煙者37例(44%)，不吸煙者47例(56%)；右肺55枚，左肺33枚。

二、穿刺設(shè)備

定位針均采用美國(guó)Angiotech公司的Accura-BLN2110型乳腺定位針(21G/10cm)。自制的金屬柵條為12根長(zhǎng)度為 15cm的金屬條，間隔10mm平行排列，做為穿刺定位的體表標(biāo)記物。

三、方法步驟

術(shù)前1小時(shí)送患者至CT室行Hookwire穿刺定位。第一次CT掃描采用5mm層厚，確定病灶位置，避開(kāi)肋骨、肩胛骨、大血管、葉間裂、肺大泡設(shè)計(jì)穿刺路徑，選擇合適的體位后放置自制金屬柵條。第二次采用2mm層厚CT掃描病灶層面上下數(shù)層，選擇最佳穿刺點(diǎn)(一般穿刺進(jìn)針點(diǎn)選取腫物的上緣或下緣路徑，而非直接穿刺腫物)，測(cè)量胸壁軟組織深度與進(jìn)針深度。消毒鋪單，局麻妥，將穿刺針套針穿過(guò)胸壁軟組織置入SPN附近肺組織，重復(fù)CT掃描確認(rèn)針套位置合適，釋放Hookwire。再次CT掃描，確認(rèn)Hookwire位置良好，觀察并發(fā)癥的發(fā)生，將患者皮膚外金屬定位針剪斷后包扎固定，立即送患者至手術(shù)室。行VATS手術(shù)時(shí)，依照穿刺針位置，肺萎陷后周圍型SPNs多可經(jīng)肉眼觀察或卵圓鉗感知，近肺門處SPNs可經(jīng)手指感知，確定病灶位置，楔形切除病灶，送術(shù)中快速病理檢查。病理結(jié)果如為良性病變、非典型腺瘤樣增生及肺繼發(fā)性惡性腫瘤，則手術(shù)結(jié)束；如為原發(fā)性肺癌且患者能耐受肺葉切除手術(shù)，則行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃。

四、統(tǒng)計(jì)

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包，先對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，通過(guò)單因素比較后篩選出有顯著影響的因素，再采用Logistic回歸分析進(jìn)一步分析。如果P<0.05 則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、定位情況

全組84例患者88枚結(jié)節(jié)，4例患者為雙發(fā)同側(cè)肺結(jié)節(jié)。定位時(shí)間(第一次CT與末次CT時(shí)間間隔)為8min-38min，平均14.8±3.6min；19例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括7例微量氣胸，5例肺內(nèi)血腫，4例患者合并微量氣胸及肺內(nèi)血腫，脫鉤3例，全組無(wú)咯血空氣栓塞、及血胸發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率22.6%(19/84)。微量氣胸及肺周血腫的發(fā)生均為無(wú)癥狀性，由末次CT掃描發(fā)現(xiàn)，且患者立即手術(shù)，并發(fā)癥可同時(shí)處理。定位成功率96.4%(81/84)。(見(jiàn)圖1)

二、VATS手術(shù)情況

88枚肺結(jié)節(jié)均順利完成VATS手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。3例定位針脫落患者，術(shù)中依據(jù)解剖定位及穿刺針?lè)较蛘业脚K層胸膜下穿刺點(diǎn)出血處，成功切除病灶。手術(shù)時(shí)間平均22.2±4.3min(15-50min)，術(shù)中出血量平均20.3±3.7ml(10-50ml)；全組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，其中單純楔形切除57例，楔形切除+肺葉切除27例。

三、病理結(jié)果分析

88枚結(jié)節(jié)病理結(jié)果包括：炎性病灶15例、錯(cuò)構(gòu)瘤5例、硬化性血管瘤3例、纖維組織增生并碳末沉積4例、淋巴結(jié)性病灶2例、結(jié)核性肉芽腫1例、非典型性腺瘤樣增生8例、原位腺癌13例、微浸潤(rùn)性腺癌15例、浸潤(rùn)性腺癌18例、鱗癌2例、轉(zhuǎn)移癌2例。其中良性病灶30枚，癌前病變8枚，惡性病灶50枚。

四、相關(guān)因素與并發(fā)癥相關(guān)性分析

將13個(gè)影響因素分別統(tǒng)計(jì)賦值：性別(男=1、女=2)、年齡(≤60歲=1、>60歲=2)、吸煙史(不吸煙=1、吸煙=2)、肺部疾病史(無(wú)=1、有=2)、結(jié)節(jié)大小(≤10mm=1、11-20mm=2)、結(jié)節(jié)位置(上葉=1、中下葉=2)、結(jié)節(jié)與胸膜的距離(≤20mm=1、>20mm=2)、結(jié)節(jié)密度(亞實(shí)性=1、實(shí)性=2)、結(jié)節(jié)病理類型(良性=1、惡性=2)、穿刺時(shí)間(≤15min=1、>15min=2)、進(jìn)針角度(非垂直=1、近似垂直=2)、進(jìn)針深度(≤20mm=1、>20mm=2)、并發(fā)癥(無(wú)=1、有=2)。近似垂直定義為穿刺針與臟層胸膜切面的角度為80-100°之間。進(jìn)針深度定義為針尖與臟層胸膜的距離。4例雙結(jié)節(jié)患者有3例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)75%。雙結(jié)節(jié)操作過(guò)程較單個(gè)病灶定位復(fù)雜，穿刺時(shí)間長(zhǎng)，患者要變化體位來(lái)配合操作，并且需要重新消毒麻醉，存在人為因素而非定位技術(shù)本身所致并發(fā)癥發(fā)生率升高，剔除4例雙結(jié)節(jié)患者，將80例患者納入組進(jìn)行比較。

圖1 Hookwire定位SPNs及并發(fā)癥發(fā)生的CT掃描圖

A：自制金屬柵條和病灶B：精準(zhǔn)定位無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；C：定位針導(dǎo)致肺周血腫D：定位針導(dǎo)致微量氣胸

單因素分析顯示，肺部疾病史、結(jié)節(jié)與胸膜的距離、穿刺時(shí)間、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度是并發(fā)癥發(fā)生的顯著影響因素(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 單因素分析各因素與并發(fā)癥的相關(guān)性

*P<0.05

表2 多因素Logistic回歸分析

據(jù)單因素分析的結(jié)果，選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的5個(gè)變量，進(jìn)入多因素Logistic逐步回歸模型分析，結(jié)果顯示肺部疾病史(OR,11.744；P=0.002)、穿刺時(shí)間(OR,8.472；P=0.006)、進(jìn)針深度(OR,15.695；P=0.006)是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表2)。

討 論

由于SPNs較小，尤其是亞厘米結(jié)節(jié)難以肉眼發(fā)現(xiàn)或手指觸知，既往無(wú)術(shù)前定位的胸腔鏡手術(shù)很難精準(zhǔn)切除，因此中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率高，1999年Suzuki報(bào)道的VATS肺小結(jié)節(jié)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的比率高達(dá)46%[4]。目前定位的方法主要有：術(shù)中B超定位、放射性核素示蹤定位，以及術(shù)前CT引導(dǎo)的Hook-wire定位、亞甲藍(lán)注入定位、彈簧圈定位、鋇及或有色膠原定位等[5]。術(shù)中超聲定位無(wú)創(chuàng)，由于超聲分辨率低、肺內(nèi)空氣殘留對(duì)超聲干擾大，而且對(duì)操作者的依賴性高，因此難于推廣[6]；放射性核素定位方法快速高效，但對(duì)設(shè)備要求高，價(jià)格昂貴，且僅限于表淺的病灶[7]；亞甲藍(lán)或有色膠原定位存在染料擴(kuò)散或消失、影響病理結(jié)果的判讀等問(wèn)題，且廣泛碳墨沉積患者染色后仍無(wú)法精準(zhǔn)找到病灶[8]；彈簧圈定位需要X線透視的配合，對(duì)設(shè)備要求高，而且術(shù)者和患者均暴露在射線下。Reinschmidt等人改進(jìn)了此技術(shù)，在彈簧圈尾部固定縫合線，在術(shù)中依據(jù)縫線確定病灶位置，避免了放射線的暴露[9]。

世界范圍內(nèi)CT引導(dǎo)Hookwire定位應(yīng)用最為廣泛，簡(jiǎn)單易行，定位成功率高。2009年Miyoshi等報(bào)道了125例肺部小結(jié)節(jié)Hook-wire定位后VATS切除的經(jīng)驗(yàn)，其完整切除率高達(dá)93.6%，脫鉤率僅為0.8%[10]。2015年我國(guó)徐旋里報(bào)道了168枚結(jié)節(jié)經(jīng)Hookwire定位后手術(shù)切除，定位成功164枚，脫鉤率3.4% (4/168)[11]。因肺臟為非實(shí)質(zhì)性器官，肺組織疏松且充氣，Hookwire倒鉤針固定于肺組織內(nèi)容易發(fā)生脫落，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道脫鉤發(fā)生后仍可以根據(jù)術(shù)前影像資料及解剖定位，找到穿刺形成的局部胸膜下出血點(diǎn)或血腫，成功切除病灶，而不需要中轉(zhuǎn)開(kāi)胸[12-14]。本組88枚結(jié)節(jié)，定位成功率96.4%，脫鉤率為3.6%(3/84)，3例脫鉤者均在術(shù)中找到臟層胸膜穿刺出血點(diǎn)結(jié)合手指觸診，精準(zhǔn)切除病灶。我們分析脫鉤的主要原因有：病灶位置淺或穿刺表淺；定位針倒鉤不能充分打開(kāi)；體表針尾過(guò)長(zhǎng)或搬動(dòng)病人幅度大導(dǎo)致定位針脫落；肺萎陷后定位針移位。我們總結(jié)的避免脫針措施有：穿刺深度盡可能大于2cm；體表針尾剪除以避免牽拉；定位成功后盡快開(kāi)始手術(shù)；翻身擺體位過(guò)程要輕柔；置入胸腔鏡后再行單肺通氣使肺萎陷。

CT引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢相關(guān)的并發(fā)癥有：氣胸、肺周血腫、血胸、疼痛、空氣栓塞及針道腫瘤種植；其中空氣栓塞和腫瘤種植的發(fā)生極其罕見(jiàn)，分別為0.061%及0.012-0.061%[15]。而CT引導(dǎo)的Hookwire定位不同于穿刺活檢，定位針無(wú)需反復(fù)穿刺，且無(wú)需經(jīng)過(guò)腫物，只需定位于腫物上下緣，用于標(biāo)記后手術(shù)切除，因此并發(fā)癥發(fā)生率低，且不存在針道轉(zhuǎn)移。2013年Ichinose報(bào)道了417例患者的500枚小結(jié)節(jié)術(shù)前CT引導(dǎo)Hookwire定位，需要抽氣處理的氣胸發(fā)生率4.6%，肺周血腫或出血發(fā)生率10.3%，一例患者發(fā)生無(wú)癥狀空氣栓塞(0.24%)，并發(fā)癥發(fā)生率為15.1%[16]。本組88例患者，7例微量氣胸，5例肺周血腫，4例合并出現(xiàn)微量氣胸及肺周血腫，脫鉤3例(因脫鉤為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，考慮脫鉤后應(yīng)有氣胸發(fā)生，納入并發(fā)癥組)，并發(fā)癥發(fā)生率22.6%(19/84)。CT引導(dǎo)Hookwire定位的并發(fā)癥均較輕微，多數(shù)患者為無(wú)癥狀性，且定位后立即手術(shù)，可術(shù)中處理此類輕微并發(fā)癥。經(jīng)多因素Logistic逐步回歸模型分析，肺部疾病史、穿刺時(shí)間、進(jìn)針深度是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往有肺部基礎(chǔ)疾病史的患者(如慢性支氣管炎、肺氣腫)，其肺組織彈性差，病灶周圍炎癥導(dǎo)致炎性滲出、血管擴(kuò)張、肉芽組織增生等病變，穿刺定位過(guò)程容易伴發(fā)氣胸、出血等并發(fā)癥。穿刺針在肺內(nèi)隨著呼吸運(yùn)動(dòng)而反復(fù)的磨損、切割周圍肺組織，因此操作時(shí)間越長(zhǎng)，肺組織損傷越大，并發(fā)癥的概率就會(huì)增加。穿刺深度越深，路徑越長(zhǎng)，損傷的肺組織越多，造成氣胸及肺內(nèi)出血可能性越大，但倒鉤固定于肺組織內(nèi)越牢靠，有降低脫鉤發(fā)生的可能。此外，國(guó)外學(xué)者SajiH[17]認(rèn)為肺穿刺后氣胸出現(xiàn)與穿刺角度是否與胸膜垂直有關(guān)，非垂直情況更易出現(xiàn)氣胸，可能的原因有垂直進(jìn)針的定位針在胸壁及肺組織的長(zhǎng)度最短，對(duì)組織損傷最小，且肺萎陷后定位針與胸壁間的移位最小。

總之，孤立性肺結(jié)節(jié)術(shù)前在CT引導(dǎo)下Hookwire定位的方法準(zhǔn)確率高，并發(fā)癥發(fā)生率低且程度輕微，術(shù)中均可同時(shí)處理，是值得推廣的術(shù)前定位手段。我們建議的定位針?lè)胖玫脑瓌t：穿刺針與臟層胸膜切面盡量垂直，穿刺針進(jìn)入肺組織深度應(yīng)>2cm，肺內(nèi)穿刺路徑盡可能最短，避免反復(fù)照射，減少輻射量。

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Analysis of clinical application and complications of Computed Tomography Guided Hookwire localization of solitary pulmonary nodules

ZHANGXu-gang1,YANGLei2,WEIBo3,JIANGFu-sheng3,LIYun1,JIANGGuan-chao1,WANGJun1

1.DepartmentofThoracicSurgery，PekingUniversityPeople’sHospital，Beijing100044，China；2.DepartmentofRadiology,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China；3.DepartmentofThoracicSurgery,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

Objective To investigate the clinical application value of computed tomography (CT) guided Hookwire localization of solitary pulmonary nodules (SPNs) in video assisted thoracoscopic surgery (VATS) and the risk factors related to complications. Methods We retrospectively analysed clinical data of 84 patients with 88 pulmonary nodules(diameter≤2cm) who had undergone CT guided hookwire localization before VATS. The localization achievement ratio, complication rate, pathologic results and technical details were assessed. Univariate analysis and logistic regression were used to evaluate the association between factors and complications. Result Eighty-four consecutive patients (36 men and 48 women) underwent CT guided Hookwire localization with 88 pulmonary nodules. The mean procedure time of CT-guided localization was 14.8±3.6min (8-38 min).The positioning success rate was 96.6%.The dislocation of Hook-wire was found in three patients during the VATS, but the lesions were still successfully resected by finding visceral pleura puncture bleeding spot. Complications after localization occurred in 19 patients (22.6%), 7 with asymptomatic pneumothorax, 5 with asymptomatic pulmonary hematoma, 4 with simultaneous pneumothorax and pulmonary hematoma，3 with intraoperative dislodgement. There were no hemoptysis, air embolism and hemothorax occurred. Mean procedure time for VATS wedge resection was 22.2±4.3 minutes (15-50min), and mean blood loss was 20.3±3.7ml (10-50ml). No patient was converted to thoracotomy, 57 cases with simple wedge resection, 27 cases with wedge resection and lobectomy. Results of pathological examination revealed 30 benign lesions, 8 precancerous lesions and 50 malignant lesions. An univariate analysis showed that these factors including pulmonary disease history ,nodule from pleural distance, time of puncture, angle of needle insertion and depth of insertion were associated with complications (P<0.05), whereas pulmonary disease history(OR=11.744；P=0.002) ,time of puncture(OR=8.472；P=0.006), and depth of insertion(OR=15.695；P=0.006) were independent risk factors using logistic regression analysis. Conclusion CT guided Hookwire localization can be an effective and safe procedure prior to VATS, enabling accurate resection and diagnosis of small pulmonary nodules. The pulmonary disease history,time of puncture and depth of insertion were independent risk factors of complication caused by CT guided Hookwire localization.

Video-assisted thoracic surgery; Solitary pulmonary nodules;CT-guided Hook-wire localization; Complications

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.003

1. 100044 北京,北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科 100038 北京,北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院2.放射科、3.胸外科

王俊，E-mail: xwk2001@126.com

2016-11-18]