李秀輕，趙偉紅，孔曄宏，許志娟

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科,河北 石家莊 050000)

·論 著·

品管圈管理對(duì)梗阻性黃疸行ENBD患者健康知識(shí)知曉率的影響

李秀輕，趙偉紅，孔曄宏，許志娟

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科,河北 石家莊 050000)

目的探討采用品管圈方法護(hù)理梗阻性黃疸行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)患者時(shí)，對(duì)其健康教育知曉率的影響。方法選擇未實(shí)行品管圈管理、梗阻性黃疸行ENBD患者40例作為對(duì)照組；選擇采用品管圈管理、同類患者40例作為觀察組。觀察2組患者對(duì)防鼻膽管滑脫、飲食和活動(dòng)、保持有效引流方法的掌握及患者滿意度情況。結(jié)果觀察組患者對(duì)防鼻膽管滑脫知識(shí)、飲食和活動(dòng)、如何保持有效引流知識(shí)的掌握情況及患者對(duì)護(hù)理的滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論將品管圈應(yīng)用于臨床護(hù)理可有效提高梗阻性黃疸行ENBD患者的健康教育知曉率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者對(duì)醫(yī)護(hù)滿意度明顯提高，值得臨床推廣。

黃疸；引流術(shù)；品管圈；護(hù)理質(zhì)量審核

品質(zhì)管理圈(quality control circle，QCC) 簡(jiǎn)稱品管圈[1-2]，是指以質(zhì)量為中心，同一個(gè)組織或部門，自動(dòng)自發(fā)地組成小組進(jìn)行相關(guān)的品質(zhì)管理活動(dòng)，小組成員科學(xué)運(yùn)用QCC的管理方法，對(duì)工作場(chǎng)所現(xiàn)存的問題進(jìn)行質(zhì)量分析，進(jìn)而達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的管理途徑[3]。本研究選取梗阻性黃疸需進(jìn)行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)患者40例為對(duì)照組，采用常規(guī)健康教育方法，另選ENBD患者40例為觀察組，采用QCC管理方法，對(duì)比2種方法對(duì)ENBD患者康復(fù)的影響以及患者的滿意度，旨在尋找提高治療和護(hù)理效果的最佳方式[4-6]，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4—8月我院收治的梗阻性黃疸行ENBD患者40例作為對(duì)照組，男性21例，女性19例，年齡50～69歲，平均(61.5±2.2)歲；膽道結(jié)石24例，惡性梗阻性黃疸16例。選擇2015年11月—2016年3月我院收治的梗阻性黃疸行ENBD患者40例作為觀察組，男性23例，女性17例，年齡54～72歲，平均(62.2±2.1)歲；膽道結(jié)石 22例，惡性梗阻性黃疸18例。2組性別、年齡、結(jié)石部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬行ENBD的患者或前期進(jìn)行ENBD治療后再擇期行腹部手術(shù)的患者；②自愿參加本研究并簽署知情同意書；③無精神疾病及使用精神藥物的患者；④無溝通障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙，難以溝通的患者；②拒絕加入本研究的患者。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方法，觀察組通過QCC管理方法對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)并進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。QCC方法如下：①成立QCC小組；②主題選定；③計(jì)劃擬定；④現(xiàn)狀把握；⑤目標(biāo)設(shè)定；⑥原因分析；⑦對(duì)策擬定、實(shí)施和檢討；⑧效果確認(rèn)；⑨標(biāo)準(zhǔn)化；⑩檢討和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)用科室自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)掌握情況的調(diào)查，調(diào)查問卷經(jīng)科室質(zhì)控小組進(jìn)行審核后確定，將患者知曉情況分值≥95分確定為掌握良好，90～94分為一般，<90分為差。將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，根據(jù)80/20法則確定改善重點(diǎn)，然后通過頭腦風(fēng)暴法對(duì)存在問題進(jìn)行分析并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)[7-10]。

1.4 觀察指標(biāo) ①患者對(duì)防止鼻膽管滑脫知識(shí)的知曉率；②對(duì)術(shù)后飲食、術(shù)后活動(dòng)知識(shí)的知曉率；③對(duì)保持鼻膽管有效引流方法的掌握情況；④患者滿意度：應(yīng)用科室質(zhì)控小組自制的調(diào)查問卷，>95分定為達(dá)標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者對(duì)防鼻膽管滑脫知識(shí)、飲食知識(shí)、活動(dòng)知識(shí)以及保持有效引流知識(shí)掌握的良好率均高于對(duì)照組，患者對(duì)醫(yī)護(hù)的滿意度也高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者對(duì)相關(guān)知識(shí)知曉情況及滿意度比較 (n=40，例數(shù)，%)

3 討 論

3.1 ENBD相關(guān)知識(shí)現(xiàn)狀調(diào)查 ENBD是在經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的進(jìn)行膽道置管引流的方法，起到減壓、減黃和消炎的目的，進(jìn)而有效解除膽道梗阻程度。常用于梗阻性黃疸患者的減黃以及膽道、胰腺疾病的診斷和治療[11-12]。許多患者對(duì)梗阻性黃疸行ENBD 相關(guān)知識(shí)不了解，容易產(chǎn)生恐懼心理，甚至影響治療效果，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者及家屬不了解鼻膽管妥善固定的方法，查看科室資料也無《鼻膽管固定規(guī)范》及相關(guān)的宣教資料供護(hù)士培訓(xùn)患者。

3.2 原因分析 全體圈員對(duì)健康教育知曉率低的問題通過頭腦風(fēng)暴法，大家集思廣益，運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行根本原因分析，由全體圈員依據(jù)重要性按照5分、3分、1分(5分為非常重要，3分為一般，1分為不重要)進(jìn)行打分，根據(jù)80/20法則圈選出要因，再次對(duì)要因進(jìn)行逐一驗(yàn)證，確定是否屬于真因，然后對(duì)真因進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施。

3.2.1 知識(shí)缺乏 ①導(dǎo)管固定知識(shí)缺乏：2015年9月隨機(jī)對(duì)10例帶有鼻膽管的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)士固定鼻膽管的方法不統(tǒng)一且沒有進(jìn)行過相關(guān)內(nèi)容的科室培訓(xùn)；因?yàn)橥饴侗悄懝苌蠠o刻度標(biāo)記，無法觀察鼻膽管的刻度，一旦出現(xiàn)脫管則不利于及早發(fā)現(xiàn)；通過品管圈管理，找出了問題根源所在，以便得到及時(shí)解決。②護(hù)士飲食宣教知識(shí)缺乏：隨機(jī)對(duì)科室梗阻性黃疸行ENBD術(shù)后的10例患者進(jìn)行調(diào)查，其中有8例患者只知道簡(jiǎn)單的飲食情況，對(duì)具體的兩餐間隔時(shí)間及進(jìn)食種類和量不明確；并對(duì)不同層級(jí)的護(hù)士共20名進(jìn)行了問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)術(shù)后飲食知識(shí)掌握欠缺，導(dǎo)致健康指導(dǎo)不夠具體；科室只有對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的培訓(xùn)，但未進(jìn)行ENBD術(shù)前和術(shù)后飲食指導(dǎo)方面的培訓(xùn)。通過品管圈管理的方法現(xiàn)場(chǎng)查看，能夠更直接地掌握護(hù)士和患者對(duì)知識(shí)的掌握情況，為使患者能夠做到真正意義上的合理飲食并自覺遵守，要求護(hù)士必須充分掌握全面的護(hù)理知識(shí)尤為重要。

3.2.2 護(hù)士重視程度不夠，宣教后無評(píng)價(jià) 2015年9月，應(yīng)用品管圈方法對(duì)本科室20名護(hù)士進(jìn)行追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)有14名護(hù)士未進(jìn)行宣教后評(píng)價(jià)。通過品管圈管理找出問題的真因所在，護(hù)士的工作不僅僅局限于實(shí)施，更應(yīng)重視實(shí)施后的效果。

3.2.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足 護(hù)士未及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行意外拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且患者對(duì)如何防范意外拔管知識(shí)相對(duì)缺乏。對(duì)照組有3例鼻膽管沒有妥善固定，下床活動(dòng)時(shí)不慎造成意外拔管，觀察組未出現(xiàn)意外拔管現(xiàn)象。通過品管圈使護(hù)理人員充分掌握了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法：嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，加強(qiáng)巡視，尤其是夜間，應(yīng)檢查鼻膽管固定是否牢靠，長(zhǎng)短是否合適，了解患者的精神意識(shí)、情緒狀態(tài)及對(duì)鼻膽管重要性的認(rèn)知度，有無家屬陪護(hù)等，依據(jù)患者具體情況給予相應(yīng)的護(hù)理措施。

通過科學(xué)應(yīng)用品管圈使護(hù)士的服務(wù)理念也得到了明顯改善，護(hù)士學(xué)會(huì)了積極主動(dòng)的發(fā)現(xiàn)問題，并逐項(xiàng)驗(yàn)證是否是問題的真因，真正找出根本原因的所在，從而幫助解決臨床護(hù)理中遇到的難題。

3.3 對(duì)患者現(xiàn)狀進(jìn)行對(duì)策擬定并實(shí)施

3.3.1 制定鼻膽管護(hù)理規(guī)范 科室統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一宣教；遵循鼻膽管三固定一標(biāo)記方法(鼻翼、面頰和耳垂)，既防止了導(dǎo)管意外滑脫，同時(shí)也便于觀察導(dǎo)管的外露刻度；將鼻膽管的固定規(guī)范放到ERCP術(shù)后患者的護(hù)理規(guī)范中，作為鼻膽管的觀察和護(hù)理的一個(gè)項(xiàng)目，方便為患者統(tǒng)一宣教。2016年3月份對(duì)40例梗阻性黃疸行ENBD患者進(jìn)行調(diào)查，患者對(duì)鼻膽管固定知識(shí)的知曉率由改善前的65.0%提高到97.5%。

3.3.2 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn) ①進(jìn)行科室不同層級(jí)護(hù)理人員飲食知識(shí)培訓(xùn)并考核。②請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科專家到科室進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及攝入等相關(guān)知識(shí)的講座。護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)時(shí)間進(jìn)行飲食知識(shí)提問，并將營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和飲食攝入列為科室每月質(zhì)控項(xiàng)目，由專人負(fù)責(zé)。2016年3月份對(duì)20名護(hù)士進(jìn)行飲食與營(yíng)養(yǎng)的問卷調(diào)查，護(hù)士掌握情況從改善前的平均分50分提升到了90分；患者對(duì)飲食知識(shí)的掌握程度從改善前的52.5%提升到了75.0%。

3.3.3 制定床尾護(hù)理執(zhí)行單 為了約束護(hù)士的工作行為，制定了ENBD術(shù)的“護(hù)理執(zhí)行單”懸掛于床尾，護(hù)士進(jìn)行的每一項(xiàng)護(hù)理工作都能在護(hù)理執(zhí)行單上體現(xiàn)，并讓患者和家屬也參與其中，進(jìn)一步約束了護(hù)士的行為，使護(hù)理工作更具體、更有效。

3.3.4 提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 通過培訓(xùn)提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，按時(shí)巡視，班班床旁交接，并且制定了《導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估表》、《防鼻膽管滑脫的護(hù)理措施路徑表》，不僅可以提前預(yù)防問題發(fā)生，而且一旦出現(xiàn)問題能夠及時(shí)得到妥善處理；還制定了《ENBD患者交接班內(nèi)容的規(guī)范》，護(hù)士逐項(xiàng)打勾查看，確保了交接內(nèi)容更具體、更詳細(xì)、更完整，杜絕了差錯(cuò)的發(fā)生。

3.3.5 優(yōu)化宣教流程落實(shí)PDCA循環(huán)模式 對(duì)護(hù)士進(jìn)行PDCA知識(shí)培訓(xùn)，并督促有效落實(shí)，通過訪談、問卷、實(shí)地查看等方式進(jìn)行健康知識(shí)的評(píng)價(jià)。將宣教內(nèi)容規(guī)范并制作成流程圖，圖文并茂利于患者加深記憶并掌握；責(zé)任組長(zhǎng)利用晨間查房時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，了解患者的掌握程度，并且與護(hù)士個(gè)人績(jī)效相結(jié)合。

3.4 QCC 充分提高了小組成員參與質(zhì)量管理的意識(shí) QCC的基本思想是大家集思廣益并互相激勵(lì)，想象力往往能夠得到最有效的發(fā)揮。這種由QCC小組成員找出其中存在的問題，由其去執(zhí)行并進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法，可充分挖掘個(gè)人潛能，實(shí)現(xiàn)了全員參與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。全體圈員能熟練地應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，每個(gè)圈員通過自評(píng)表進(jìn)行自評(píng)，包括責(zé)任心、積極性、自信心、品管圈手法能力、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、個(gè)人潛能8項(xiàng)內(nèi)容，并與改善前相比較，可見無形成果也得到了顯著提升[13]。

綜上所述，通過將品管圈方法應(yīng)用于梗阻性黃疸行ENBD患者，將健康教育貫穿到治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)，可使患者對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸及注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)掌握得更加透徹，進(jìn)而有效防止了鼻膽管的滑脫；使患者能更好地規(guī)范自己的飲食和活動(dòng)；有利于患者對(duì)保持有效引流知識(shí)的掌握；提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)的滿意度。對(duì)護(hù)士而言，可使護(hù)士合理安排護(hù)理工作，提高了工作效率和護(hù)理質(zhì)量；提高了患者主動(dòng)配合疾病治療和護(hù)理工作的積極性，同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生[14-16]。通過QCC的實(shí)施，也減少了患者住院時(shí)間，節(jié)約了成本，提高了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率，從而為醫(yī)院創(chuàng)造了更好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

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(本文編輯：劉斯靜)

2016-10-24；

2017-01-04

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20160535)

李秀輕(1976-)，女，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

R473.6

B

1007-3205(2017)03-0343-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.023