張路平，劉偉偉，郭艷靜，王 靜，溫小多，楊 漪*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，河北 石家莊 050011；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院功能科，河北 邯鄲 056002)

·論 著·

超聲彈性成像技術(shù)鑒別診斷子宮肌瘤、腺肌瘤應(yīng)用價(jià)值

張路平1，2，劉偉偉1，郭艷靜1，王 靜1，溫小多1，楊 漪1*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，河北 石家莊 050011；2.河北省邯鄲市第一醫(yī)院功能科，河北 邯鄲 056002)

目的比較常規(guī)超聲和點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)鑒別診斷子宮肌瘤與腺肌瘤的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，尋求點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)區(qū)分二者的量化標(biāo)準(zhǔn)。方法使用常規(guī)超聲和點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)對121例子宮局灶性占位患者和98例正常體檢女性進(jìn)行檢查。結(jié)合病理，對2種診斷方法進(jìn)行評價(jià)，求出點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)鑒別肌瘤與腺肌瘤的截?cái)嘀?。結(jié)果點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)較常規(guī)超聲，敏感度略低，但是特異度、準(zhǔn)確度和陽性預(yù)測值均高于常規(guī)超聲檢查。與正常組比較，肌瘤的ElastPQ值明顯升高，腺肌瘤明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)鑒別診斷肌瘤、腺肌瘤最佳截?cái)嘀禐?4.03 kPa。結(jié)論點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)可以提供組織硬度的量化指標(biāo)，有助于子宮肌瘤和腺肌瘤的鑒別診斷。

彈性成像技術(shù)；肌瘤，子宮；腺肌瘤

子宮肌瘤、子宮腺肌癥為女性生殖器官常見疾病，二者臨床癥狀和體征相似，容易混淆，但是其治療原則不同。當(dāng)子宮腺肌癥異位的組織局限于宮壁時(shí)所形成的病灶稱為腺肌瘤，其與子宮肌瘤在常規(guī)超聲圖像上有相似，部分病例圖像不典型。缺乏經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)師對此2種疾病容易混淆甚至誤診，從而對患者身心健康造成影響。本研究應(yīng)用點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)，希望從硬度方面探索出簡單易行的鑒別診斷二者的量化標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年1月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院因子宮局灶性占位懷疑為子宮肌瘤、腺肌瘤的患者121例,均為子宮單發(fā)病灶未合并其他盆腔占位性病變，病灶直徑5.8～12 cm；年齡19～60歲，平均(41.52±7.52)歲；均手術(shù)切除并有病理診斷。篩選同期查體健康女性98例為正常對照組，年齡27～48歲，平均(40.0±6.93)歲,所有研究對象宮內(nèi)均無節(jié)育器。2組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Philips IU22超聲診斷儀，C5-1(1～5 MHz)腹部探頭，配有ElastPQ成像技術(shù)軟件，C10-3v(3～10 MHz)腔內(nèi)探頭。先行常規(guī)經(jīng)腹或者腔內(nèi)超聲探查，觀察病灶大小、位置、內(nèi)部回聲、邊界、彩色血流分布特點(diǎn)。然后調(diào)成腹部狀態(tài)，待二維圖像清晰時(shí)，啟動機(jī)器自帶advanced Elasto模式，調(diào)整取樣框位置，正常組感興趣區(qū)(region of interest，ROI)取宮體肌壁間，肌瘤組、腺肌瘤組ROI為病灶區(qū)，使ROI盡量取在中央且距離腹壁4～6 cm的深度范圍。注意遠(yuǎn)離腸管蠕動活躍及腹主動脈搏動區(qū)域。然后囑患者身體靜止，屏住呼吸4 s，待圖像穩(wěn)定時(shí)啟動測量鍵,重復(fù)測量3次，所測結(jié)果為ElastPQ值，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。2種檢查方法陽性率的比較采用配對χ2檢驗(yàn)；ElastPQ值的比較用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(QR)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；對2種超聲檢查的評價(jià)采用四格表診斷性試驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 121例子宮占位病變患者，病理診斷子宮肌瘤66例(54.5%)。且病理檢查診斷出7例變性的子宮肌瘤，包括脂肪樣變性1例，囊樣變性2例，富余細(xì)胞型肌瘤2例，富余血管型肌瘤2例。診斷子宮腺肌瘤55例(45.5%)。

2.2 對2種診斷方法的評價(jià) 常規(guī)超聲檢出子宮肌瘤70例(57.9%)，點(diǎn)定量彈性成像檢出子宮肌瘤62例(51.2%)，2種檢查方法陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.067，P=0.302);病理檢出子宮肌瘤66例(54.5%)，與常規(guī)超聲和點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)檢出陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對常規(guī)超聲和點(diǎn)定量彈性成像的評價(jià)： 2種超聲方法比較，點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)較常規(guī)超聲，敏感度略低，但是特異度、準(zhǔn)確度和陽性預(yù)測值均高于常規(guī)超聲檢查。見表1。

表1 金標(biāo)準(zhǔn)對常規(guī)超聲與點(diǎn)定量彈性成像評價(jià)

2.3 各組ElastPQ值比較 應(yīng)用點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)測出各組ElastPQ值，與正常組比較，未變性肌瘤組和變性肌瘤組的ElastPQ值明顯升高，腺肌瘤組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 見表2。

表2 正常組、子宮肌瘤組、子宮腺肌瘤組ElastPQ值比較

*P<0.01與正常組比較 #P<0.01 與未變性組肌瘤組比較(秩和檢驗(yàn))

2.4 尋找區(qū)分子宮肌瘤和腺肌瘤的量化標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)肌瘤和腺肌瘤的ElastPQ值繪制ROC曲線，診斷肌瘤與腺肌瘤敏感度與特異度之和最大時(shí)，曲線下面積為0.874(圖1～4)，診斷正確度較高，95%近似參考置信區(qū)間為0.799、0.949，截?cái)嘀禐?4.03 kPa。

圖1 子宮肌瘤與子宮腺肌瘤ElastPQ值ROC曲線

Figure 1 The area under ROC curve of hysteromyoma and adenomyoma

圖2 正常子宮肌層ElastPQ值 Figure 2 ElastPQ value of normal uterus

圖3 子宮肌瘤ElastPQ值 Figure 3 ElastPQ value of hysteromyoma

圖4 子宮腺肌瘤ElastPQ值 Figure 4 ElastPQ value of adenomyoma

3 討 論

目前臨床可以用來診斷子宮肌瘤、腺肌瘤的輔助檢查主要包含：計(jì)算機(jī)斷層掃描(computerized tomographic scanning,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、宮腔鏡和超聲(ultrasonography,US)。CT檢查比MRI便宜，成像時(shí)間也較短，但是有電離輻射，一般不用做婦科常規(guī)輔助檢查。有報(bào)道MRI在診斷子宮腺肌癥方面與病理結(jié)果有100%的符合率[1]，而且沒有電離輻射。但是MRI檢查時(shí)間較長，且費(fèi)用昂貴，臨床多用在肌瘤變性與子宮肉瘤的鑒別,亦不用做婦科常規(guī)檢查。宮腔鏡檢查雖然對黏膜下肌瘤診斷效果很好,但是對于漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤無法明確診斷[2]。US具有操作簡便、實(shí)時(shí)、經(jīng)濟(jì)、沒有電離輻射等優(yōu)點(diǎn)，已被用做婦產(chǎn)科領(lǐng)域常規(guī)輔助檢查。子宮肌瘤常規(guī)超聲主要表現(xiàn)為：子宮增大不均勻，肌層內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性團(tuán)塊，與肌層分界較清楚，周圍受壓迫的血管及組織常形成低回聲假包膜，團(tuán)塊內(nèi)部回聲多樣，可有高回聲、等回聲，但以低回聲為主，伴隨漩渦狀改變。當(dāng)肌瘤部分變性壞死時(shí)，局部常可見低、等或強(qiáng)的不均質(zhì)回聲，后壁回聲時(shí)有衰減[3]。子宮肌瘤可以位于肌壁間、漿膜下、黏膜下，可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)的子宮肌瘤常致宮體表面凹凸不平，形態(tài)不規(guī)則。彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI)，瘤體周邊往往有棒狀血流環(huán)繞。

子宮腺肌瘤常規(guī)超聲主要表現(xiàn)為：宮體一般呈球狀增大，部分也以局限突起為主，常表現(xiàn)為非對稱性增大，大多數(shù)腺肌瘤不朝宮體表面突出；子宮腺肌瘤可以在整個子宮肌層彌漫，亦可局限在部分宮壁，大多數(shù)以單發(fā)為主；腺肌瘤周邊往往不存在假包膜，因此沒有清晰的邊界；病變處正常實(shí)質(zhì)回聲消失，回聲減低且常伴有大小不等囊性暗區(qū)，囊性暗區(qū)的病理基礎(chǔ)可能為異位內(nèi)膜出血所致；部分病灶內(nèi)部回聲不均，可出現(xiàn)散在粗顆粒狀、斑片狀強(qiáng)回聲[4]。CDFI：瘤體周邊無棒狀血流圍繞,瘤體內(nèi)部可見星點(diǎn)狀或者短棒狀血流散在分布。

雖然常規(guī)超聲對于診斷子宮肌瘤和子宮腺肌瘤有較好的準(zhǔn)確性，但是超聲圖像往往存在同病異像或者異病同像，醫(yī)師的診斷水平與其主觀經(jīng)驗(yàn)息息相關(guān)。年輕醫(yī)師缺乏對疾病圖像的判別經(jīng)驗(yàn)，尤其對一些臨床癥狀不典型的病例，僅根據(jù)圖像特點(diǎn)判定容易誤診或者漏診。因而從硬度方面探索出鑒別二者的客觀量化標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合超聲圖像對于年輕醫(yī)師快速準(zhǔn)確作出診斷有很大幫助。

剪切波超聲彈性成像(shear wave elastography，SWE)是一種新的彈性成像技術(shù)，它通過聲輻射力激發(fā)產(chǎn)生剪切波，使組織發(fā)生形變，通過測量ROI內(nèi)剪切波速度能夠客觀準(zhǔn)確地得到評價(jià)組織硬度及彈性的彈性模量絕對值[5]。人體軟組織的彈性與其彈性模量相對應(yīng)，不同軟組織由于其組分不同，其彈性模量值也出現(xiàn)相應(yīng)的差異,組織越硬，剪切波傳播速度越快，彈性模量值也越大[6-7]。剪切波彈性成像技術(shù)主要包括瞬時(shí)彈性成像技術(shù)、聲脈沖輻射力成像中的聲觸診組織定量技術(shù)、點(diǎn)定量彈性成像、超高速剪切波成像、剪切波頻散超聲振動成像等[8]。目前點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)在評估肝臟硬度，尤其是定量評估肝纖維化以及治療后療效評價(jià)[9]、區(qū)分肝臟良惡性結(jié)節(jié)[10]、評估乳腺增生性疾病乳腺硬度[11]等方面有報(bào)道，在其他方面研究報(bào)道尚少。

本研究應(yīng)用點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，ElastPQ值子宮肌瘤大于腺肌瘤，與二者病理組成相對應(yīng)，與國內(nèi)外[12-13]研究也一致。子宮腺肌瘤瘤體中異位的內(nèi)膜組織會在肌層中伴隨著月經(jīng)周期而反復(fù)出血并潴留在肌層中，與正常肌層組織相比，硬度往往降低。子宮肌瘤其內(nèi)因?yàn)楹胁坏攘科交〖?xì)胞及纖維組織，硬度比正常子宮肌層大。本研究結(jié)果得出鑒別診斷二者的最佳截?cái)嘀禐?4.03 kPa，即當(dāng)ElastPQ值≥14.03 kPa時(shí)肌瘤可能性大，ElastPQ值<14.03 kPa時(shí)腺肌瘤可能性大，此時(shí)準(zhǔn)確率為88.4%。這一量化鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，彌補(bǔ)了二維超聲圖像分析側(cè)重主觀判斷的不足，且操作簡便，不受主觀經(jīng)驗(yàn)影響，有利于尚缺乏超聲工作經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)師快速準(zhǔn)確作出診斷。

另外，本研究中還發(fā)現(xiàn)幾例病理類型較特殊的子宮肌瘤。子宮肌瘤的病理成分和其硬度密切相關(guān)。當(dāng)其病理成分不同時(shí)硬度相應(yīng)也有改變。子宮肌瘤脂肪樣變時(shí)，病灶內(nèi)多以脂肪組織為主，缺少平滑肌及纖維組織，其硬度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于普通子宮肌瘤；子宮肌瘤囊樣變時(shí)病灶內(nèi)出現(xiàn)液化壞死形成的囊腔，其硬度亦小于普通子子宮肌瘤。與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致，普通子宮肌瘤硬度多高于變性的子宮肌瘤[14]。富余細(xì)胞平滑肌瘤特點(diǎn)為瘤體內(nèi)含有豐富的瘤細(xì)胞,體積、大小均類似。核分裂象一般少于5個/10HP,肉眼觀瘤體沒有普通肌瘤硬, 內(nèi)缺少纖維組織，顏色發(fā)黃[15]；血管型平滑肌瘤內(nèi)血管豐富，核分裂相極少，瘤細(xì)胞常圍繞血管排列，與血管平滑肌關(guān)系密切，血管壁的平滑肌細(xì)胞與肌瘤細(xì)胞常常出現(xiàn)移行過度。由于其內(nèi)血管豐富，較大血管平滑肌瘤術(shù)中出血往往較多，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)特別充分[16]。這幾例特殊類型肌瘤ElastPQ值小于普通肌瘤，且各自的ElastPQ值差異較大，表明ElastPQ值對于不同肌瘤病理成分及硬度的敏感度較好。這就使今后進(jìn)一步診斷不同病理類型肌瘤成為可能。

研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①能提供客觀的硬度信息，有助于醫(yī)生從硬度方面間接推斷病灶區(qū)病理形態(tài)及組織特征；②能直接得到表示病灶硬度的定量的ElastPQ值，量化的診斷標(biāo)準(zhǔn)可彌補(bǔ)二維超聲的圖像判斷主觀性強(qiáng)的不足；③重復(fù)性好，相對于觸壓式超聲彈性成像，其測量時(shí)無需探頭加壓，避免了操作者人為因素對測值的影響。但點(diǎn)定量成像技術(shù)目前測量深度<8 cm，取樣框大小不可變，測量時(shí)需要患者屏氣配合，容易受腸氣、血管搏動等的影響。對于一些位置較深、直徑較小的病灶及患有心肺疾患的患者使用受限，準(zhǔn)確診斷還需結(jié)合其他檢查。

綜上所述，點(diǎn)定量彈性成像技術(shù)能提供客觀的量化標(biāo)準(zhǔn)，簡便快捷，可重復(fù)性好，對鑒別診斷子宮肌瘤與腺肌瘤有一定實(shí)用價(jià)值，能夠?yàn)榕R床采取合理的治療措施提供幫助。

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(本文編輯：許卓文)

The application value of ultrasonic elastosonography for differential diagnosis of hysteromyoma and adenomyoma

ZHANG Lu-ping1,2, LIU Wei-wei1, GUOYan-jing1, WANG Jing1, WEN Xiao-duo1, YANG-Yi1*

(1.DepartmentofGynecologicalUltrasound,theFourthHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011，China; 2.DepartmentofFunction,theFirstHospitalofHandanCity,HebeiHandan, 056002,China)

Objective To compare the sensitivity, specificity, accuracy rate, positive predictive value, negative of conventional ultrasonography and elasticity point quantification(ElastPQ) technique in the differential diagnosis of hysteromyoma and adenomyoma， and to find out the quantitative criteria. Methods One hundred and twenty-one paitients with mass in uterus and 98 normal people were underwent both conventional ultrasonography and elasticity point quantification technique detection. Two kinds of diagnostic methods were evaluated, and the quantitative elasticity imaging technique was used to identify the cut-off value of hysteromyoma and adenomyoma. Results The sensitivity of ElastPQ was lower than conventional ultrasonography while the specificity, accuracy rate, positive predictive value were higher. Compared with the normal people，ElastPQ value of hysteromyoma were higher while adenomyoma were lower. The ElastPQ value among hysteromyoma, adenomyoma and normal uterus had significant difference(P<0.05). The best cutoff value of differentiate hysteromyoma and adenomyoma was 14.03 kPa. Conclusion ElastPQ technique can help differentiate hysteromyoma from adenomyoma by offering quantitative criteria for stiffness of tissue.

elasticity imaging techniques; fibroids, uterine; adenomyoma

2016-06-29；

2016-07-11

張路平(1987-),女，河北武安人，河北省邯鄲市第一醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事超聲醫(yī)學(xué)診斷研究。

*通訊作者。 E-mail: jean_yangyi@hotmail.com

R445.1

A

1007-3205(2017)03-0311-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.016