韓向真，康 凱，耿 倩，張運(yùn)清，劉 晗，董江濤

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，河北省骨科研究所，河北省生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

·論 著·

無(wú)痛管理模式在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用

韓向真，康 凱，耿 倩，張運(yùn)清，劉 晗，董江濤

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，河北省骨科研究所，河北省生物力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

目的探討無(wú)痛管理模式在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用的作用。方法選擇重度骨關(guān)節(jié)炎患者68例，分為觀察組及對(duì)照組各34例，觀察組與對(duì)照組分別采用不同的鎮(zhèn)痛模式以及處理，對(duì)其臨床資料、診治及預(yù)后等情況進(jìn)行調(diào)查、分析與總結(jié)。結(jié)果術(shù)前2組患者Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院前觀察組視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論通過(guò)一系列的術(shù)后康復(fù)手段，采用多模式鎮(zhèn)痛可以有效增加患者術(shù)前主動(dòng)鍛煉的意識(shí)，同時(shí)也可減少患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)疼痛，有效保證了手術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的順利進(jìn)行，提高了患者滿意度。

關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,膝；鎮(zhèn)痛；治療結(jié)果

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)對(duì)于膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的治療具有重要意義，但手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛影響患者的康復(fù)和術(shù)后療效[1]。TKA創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，若不能引起足夠重視，常影響術(shù)后效果，由于疼痛導(dǎo)致患者康復(fù)鍛煉不到位，繼而影響患者術(shù)后滿意度，因此無(wú)痛管理的引入十分必要[2]?！盁o(wú)痛管理”的目的是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員與患者共同努力，通過(guò)圍手術(shù)期宣教、康復(fù)以及藥物的使用讓患者疼痛降到最小化，達(dá)到微痛或無(wú)痛。目前TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法較多， 如口服藥物、靜脈輸液、神經(jīng)阻滯等，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[3]。疼痛可導(dǎo)致呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)甚至可以出現(xiàn)術(shù)后循環(huán)障礙或肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。為了獲得較好的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及患者滿意度，要求患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，為了達(dá)到這個(gè)目的，對(duì)于術(shù)后疼痛的控制尤為重要[5]。TKA的疼痛級(jí)別較高，因此需應(yīng)用充分的藥物鎮(zhèn)痛，并給予患者低溫物理治療進(jìn)行疼痛控制[6]。本研究旨在分析無(wú)痛管理模式在TKA后應(yīng)用的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2016年3月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院并行單側(cè)TKA的患者68例，均符合重度骨關(guān)節(jié)炎診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有精神疾病或有語(yǔ)言障礙不能完成術(shù)后隨訪者；②基礎(chǔ)病嚴(yán)重，心、肺功能差者;③有神經(jīng)肌肉缺陷，肌力不能達(dá)到康復(fù)要求者;⑤有藥物成癮或?qū)χ固鬯幬镞^(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各34例。觀察組男性14例，女性20例，年齡56～82歲，平均(65.2±6.5)歲;對(duì)照組男性16例，女性18例，年齡53～81歲，平均(64.8±7.3)歲。手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成，均選擇髕內(nèi)側(cè)入路。2組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 入院后，分別對(duì)2組患者進(jìn)行入院宣教，并進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)前康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，告知患者如何使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)表示疼痛程度。給予患者術(shù)前心理輔導(dǎo)以及術(shù)后康復(fù)的具體流程，同時(shí)指導(dǎo)家屬操作，以達(dá)到幫助患者進(jìn)行無(wú)痛康復(fù)鍛煉的目的。

1.2.2 觀察組的處理 術(shù)前對(duì)觀察組患者進(jìn)行如下處理：①心理及康復(fù)教育，并進(jìn)行無(wú)痛病房的宣教，講解預(yù)防性鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前肌力及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)的功能鍛煉；②告知患者術(shù)后應(yīng)用止疼藥物可以達(dá)到近乎無(wú)痛的效果，讓患者及家屬了解術(shù)后可以使用正確的鍛煉方法達(dá)到無(wú)痛康復(fù)；③藥物鎮(zhèn)痛，入院后開始給予患者塞來(lái)昔布膠囊口服，手術(shù)完成后在關(guān)節(jié)腔及切口周圍注射鎮(zhèn)痛藥物(包括布比卡因20 mg、嗎啡5 mg)共50 mL；④術(shù)后所有患者均不使用鎮(zhèn)痛泵，72 h內(nèi)每24 h給予氟比洛芬酯50 mg靜脈滴注，1次/d，術(shù)后48 h開始口服塞來(lái)昔布膠囊，1粒/d，至術(shù)后第7天。

1.2.3 對(duì)照組的處理 術(shù)前均不使用任何鎮(zhèn)痛藥物及處理，進(jìn)行相同的術(shù)前訓(xùn)練。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后24～48 h拔除。術(shù)后48 h口服塞來(lái)昔布膠囊，1粒/d，至術(shù)后第7天。

1.2.4 康復(fù)訓(xùn)練方法 2組采取同樣的康復(fù)訓(xùn)練方法。早期以被動(dòng)活動(dòng)為主，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成和防止組織粘連為目的。①關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器(continuous，passive，motion，CPM)訓(xùn)練：使用CPM進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)是早期鍛煉的有效手段，CPM可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)防止粘連，提高患者信心。②股四頭肌練習(xí)：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，收縮保持5～10 s。2 min內(nèi)做10次，休息后反復(fù)練習(xí)直到膝關(guān)節(jié)疲勞。 ③直腿抬高：伸直膝關(guān)節(jié)，抬起30～45°并保持5～10 s，然后放平到感覺(jué)大腿肌肉有些疲勞。④屈伸踝關(guān)節(jié)：慢速屈伸踝關(guān)節(jié)，10次/h。⑤膝關(guān)節(jié)伸直練習(xí)：讓患者伸直下肢，必要時(shí)可以在膝蓋上方給予一定壓力，使腘窩處貼緊床面，保持5～10 s直到疼痛減輕或消失。⑥3～4 d后，囑患者加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，出院時(shí)一定要達(dá)到90 °，并且伸直時(shí)可完全貼緊床面。⑦囑患者正常行走，避免因膝關(guān)節(jié)疼痛或不適影響其行走時(shí)的步態(tài)。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能情況及生活質(zhì)量狀況。②采用VAS評(píng)分患者自我評(píng)估疼痛程度。③出院前記錄患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)前2組Lysholm評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院前觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，ROM明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前Lysholm評(píng)分和術(shù)后VAS評(píng)分、ROM比較

3 討 論

3.1 疼痛管理的意義 疼痛是臨床上最常見(jiàn)到的情況，大部分患者伴有不同程度的疼痛，不僅影響患者康復(fù)的質(zhì)量，而且降低患者對(duì)于手術(shù)的滿意程度和影響術(shù)后的康復(fù)效果，在影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)也會(huì)使患者對(duì)治療失去信心。相對(duì)于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)于患者術(shù)后疼痛處理的及時(shí)，我國(guó)疼痛管理相對(duì)落后，臨床上許多患者疼痛未得到很好治療，究其原因，主要是因?yàn)樘弁幢旧淼钠毡樾晕茨芤疳t(yī)護(hù)人員重視。術(shù)后疼痛時(shí)間較短，但對(duì)于疼痛控制的意義十分重大。術(shù)后疼痛不僅造成患者生理上的痛苦，還可以導(dǎo)致嚴(yán)重的心理?yè)p害，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至影響患者術(shù)后康復(fù)效果[7]。鎮(zhèn)痛技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不斷發(fā)展進(jìn)步，對(duì)于疼痛的治療已經(jīng)從以往的非手術(shù)處理發(fā)展為積極主動(dòng)治療。非手術(shù)處理指根據(jù)需要給予患者藥物鎮(zhèn)痛，而目前更為提倡的是積極主動(dòng)的治療，包括預(yù)先對(duì)患者教育、規(guī)范化的疼痛評(píng)估和監(jiān)測(cè)、最佳疼痛控制方案等[8]。目前對(duì)于疼痛的控制包括口服藥物、降溫治療、止疼泵自控鎮(zhèn)痛、硬膜及神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等[9]。研究表明疼痛積極主動(dòng)的治療可明顯提高患者的生活質(zhì)量[10]。及時(shí)的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以使患者緊張不安的狀態(tài)得到有效緩解，減少術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥；當(dāng)疼痛控制得當(dāng)?shù)那闆r下，患者可進(jìn)行深呼吸和咳嗽，降低肺部感染的發(fā)生率；疼痛控制后患者可早期下床活動(dòng)，降低下肢血栓的發(fā)生，且有利于腸道蠕動(dòng)，恢復(fù)通氣[11]。術(shù)后鎮(zhèn)痛同樣伴隨不良反應(yīng)，如藥物引起的惡心嘔吐、過(guò)敏、呼吸抑制等[12]。為了更好地在臨床應(yīng)用相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)積極治療疼痛的重要意義，充分與患者溝通，爭(zhēng)取其理解和支持。

TKA術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是患者順利進(jìn)行康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)。本研究中TKA術(shù)后患者滿意度下降或手術(shù)失敗的原因主要包括[13]：①TKA術(shù)后患者疼痛無(wú)明顯緩解；②疼痛雖有緩解，但關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想；③關(guān)節(jié)粘連嚴(yán)重，康復(fù)鍛煉效果較差。

TKA患者術(shù)后疼痛十分常見(jiàn)，且較難控制，疼痛是患者對(duì)TKA手術(shù)滿意度較低的主要原因，所以有效地進(jìn)行術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛，才能使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，保證膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者對(duì)于手術(shù)的滿意度。

3.2 影響疼痛的因素 ①心理因素：患者對(duì)于手術(shù)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥產(chǎn)生恐懼、憂慮，導(dǎo)致情緒影響等，緊張的情緒可能會(huì)影響機(jī)體機(jī)能，進(jìn)而出現(xiàn)疼痛。②患者個(gè)體因素：個(gè)體對(duì)疼痛的感受和耐受力存在很大的差異，疼痛閾或疼痛耐受力受性別、年齡、性格、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、文化教養(yǎng)、社會(huì)背景等社會(huì)自身因素影響。③體位改變：患者術(shù)后多活動(dòng)受限，活動(dòng)量減少，對(duì)于疼痛耐受差。④病室環(huán)境：病房?jī)?nèi)較為嘈雜，患者睡眠及飲食等受到干擾后，可能會(huì)影響機(jī)體對(duì)疼痛反應(yīng)、承受的閾值。 ⑤醫(yī)務(wù)人員因素：醫(yī)務(wù)人員自身技術(shù)知識(shí)水平不同，以及對(duì)疼痛的重視程度不同，都將導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疼痛的認(rèn)識(shí)存在差異，進(jìn)而影響對(duì)疼痛的處理。

3.3 正確認(rèn)識(shí)疼痛 過(guò)去醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的疼痛程度關(guān)注度較差，認(rèn)為骨折或手術(shù)后造成的疼痛是必然的，有時(shí)擔(dān)心患者過(guò)多使用止痛藥會(huì)有成癮的風(fēng)險(xiǎn)，因此只有在疼痛難以忍受時(shí)，才可以實(shí)施鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致許多患者對(duì)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)生活狀態(tài)不滿意。對(duì)于疼痛的陳舊觀念不利于對(duì)患者術(shù)后疼痛的控制。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極向患者講解麻醉止痛藥的作用，并告知其鎮(zhèn)痛對(duì)于術(shù)后康復(fù)和并發(fā)癥的預(yù)防具有十分積極的意義，解除其不必要的顧慮[14]。據(jù)報(bào)道，有12 000例用過(guò)麻醉藥的患者中，僅有4例出現(xiàn)并發(fā)癥[15]。本研究結(jié)果顯示出院前觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。表明通過(guò)正確的宣教和止疼藥物的應(yīng)用，可以有效減輕患者的疼痛。我科每個(gè)月實(shí)施200多臺(tái)骨科手術(shù)，但未出現(xiàn)藥物成癮現(xiàn)象，因此告知患者麻醉止疼藥物成癮性低是十分必要的，不僅可以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，且可以有效提高其術(shù)后康復(fù)效果。

3.4 功能鍛煉方法 目前在臨床護(hù)理中采用的功能鍛煉是以早期被動(dòng)大角度屈曲功能鍛煉與主動(dòng)功能鍛煉相結(jié)合的方法，以患者耐痛能力為限，使患者獲得最佳膝關(guān)節(jié)功能。功能鍛煉步驟：①術(shù)后當(dāng)日，給予抬高患肢15～30 °持續(xù)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸位，膝用力壓床，髕骨上移，持續(xù)15 s 放松。10～20次/組，每天3組，行股四頭肌鍛煉。②術(shù)后第1天，膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練，囑患者在小腿或者踝關(guān)節(jié)下方墊一枕頭，膝關(guān)節(jié)懸空，使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直，或于膝關(guān)節(jié)上方加重物或輕度按壓進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的伸直訓(xùn)練；③術(shù)后2～3 d引流管拔除后，開始指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉，持續(xù)15 s后放下，10～20次/組，每天3組，或讓患者坐在床邊，雙腿自然下垂，小腿與床側(cè)面貼緊，如活動(dòng)時(shí)困難較大，可由治療師或家屬協(xié)助按壓，以增加關(guān)節(jié)的屈曲度；④3 d后，使用CPM行被動(dòng)屈膝鍛煉，ROM 30～45 °，被動(dòng)按摩患肢，以增加患肢舒適度，每次30 min，2次/d，根據(jù)患者具體情況循序漸進(jìn)調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，每天增加5～10 °，直至關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90 °以上，指導(dǎo)患者在助行器幫助下進(jìn)行部分負(fù)重站立、步行訓(xùn)練，使用助行器既能起到穩(wěn)定支持作用，又能減輕患肢的負(fù)重，進(jìn)行并膝下蹲及屈膝鍛煉，可進(jìn)一步加大膝關(guān)節(jié)的屈曲角度。本研究中，由于針對(duì)患者疼痛情況給予了完善的止疼方案及康復(fù)計(jì)劃，觀察組出院前ROM高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明良好的鎮(zhèn)痛可以有效提高患者康復(fù)鍛煉的效果。

綜上所述，經(jīng)過(guò)一系列的術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后康復(fù)手段，并采用先進(jìn)的多模式鎮(zhèn)痛方法，有效減輕了患者術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)的疼痛，減少了患者對(duì)于術(shù)后康復(fù)鍛煉的恐懼，從而提高了患者康復(fù)鍛煉的積極性，最終達(dá)到了提高患者手術(shù)滿意程度的目的。

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(本文編輯：趙麗潔)

Application of painless management model in patients after total knee arthroplasty

HAN Xiang-zhen， KANG Kai， GENG Qian， ZHANG Yun-qing， LIU Han， DONG Jiang-tao

(SecondDepartmentofJointOrthopedics,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,OrthopaedicResearchInstitutionofHebeiProvince,KeyLaboratoryofOrthopaedicBiomechamicsofHebeiProvince,Shijiazhuang050051,China)

Objective To explore the role of painless management in patients after total knee arthroplasty. Methods Sixty-eight patients with severe osteoarthritis were divided into two groups: observation group and control group, 34 cases in each group. They were calculated with clinical data, diagnosis and treatment, and prognosis. Results Preoperative Lysholm score was no significant difference between the two groups. The Visual Analogue Scale(VAS) of the observation group before discharge was significantly lower than that of the control group, and the range of motion(ROM) of the observation group before discharge was better than that of the control group, the difference of VAS score and ROM was statistically significant(P<0.05). Conclusion Multi-mode analgesia can effectively increase the awareness of preoperative active exercise through a series of postoperative rehabilitation methods. It can also reduce the rest and movement pain of patients after operation and ensure the success of postoperative rehabilitation plan and patient satisfaction.

arthroplasty, replacement, knee； analgesia； treatment outcome

2016-10-08；

2017-02-14

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20150740)

韓向真(1971-)，女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

R687.42

A

1007-3205(2017)03-290-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.011