汪雁博,孟海云,谷新順*,郝國(guó)貞,姜云發(fā),傅向華

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)五科，河北 石家莊 050000；2.河北省保定市第一中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 保定 071000)

·論 著·

GRACE評(píng)分對(duì)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者院內(nèi)1型心腎綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值

汪雁博1,孟海云2,谷新順1*,郝國(guó)貞1,姜云發(fā)1,傅向華1

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)五科，河北 石家莊 050000；2.河北省保定市第一中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 保定 071000)

目的評(píng)價(jià)全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(the global registry of acute coronary events，GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，non-ST ACS)患者院內(nèi)1型心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法最終入選non-ST ACS患者151例，根據(jù)患者是否發(fā)生1型CRS分為CRS組12例和非CRS組139例，根據(jù)患者入院輔助檢查結(jié)果進(jìn)行GRACE和CRUSADE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。多因素Logistics回歸分析1型CRA發(fā)生的危險(xiǎn)因素。受試者工作特征(receiver operaling characleristics，ROC)曲線評(píng)價(jià)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)ACS患者院內(nèi)1型CRA發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。 結(jié)果CRS組心源性猝死率、急性非ST段抬高性心肌梗死和主要不良心血管事件發(fā)生率高于非心源性猝死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CRS組肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I高于非CRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CRS組GRACE評(píng)分、CRUSADE評(píng)分、血肌酐、E/e′、 E/A高于非CRS組，CRS組紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)低于非CRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院時(shí)GRACE評(píng)分和CRUSADE評(píng)分是non-ST ACS患者院內(nèi)發(fā)生1型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。ROC 曲線下面積0.906 (95%CI0.853～0.960，P<0.001)。取最佳截點(diǎn)值為128時(shí)，診斷敏感度和特異度分別為91.7%和80.6%。Youden指數(shù)為0.744。結(jié)論GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是預(yù)測(cè)non-ST ACS患者院內(nèi)1型CRS的良好指標(biāo)，具有較高的敏感度和特異度。

冠心??；心腎綜合征；預(yù)測(cè)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)[1-2]。近年來(lái)，隨著ACS的發(fā)病率升高，已成為1型心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)的主要病因之一。除了ACS所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)腎功能產(chǎn)生的不良影響之外，ACS患者住院期間使用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑類藥物、利尿劑以及對(duì)比劑均有可能誘發(fā)和加重1型CRS[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)1型CRS高?；颊?，給予有效的預(yù)防和治療措施，有助于預(yù)防ACS患者院內(nèi)1型CRS的發(fā)生。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(the global registry of acute coronary events，GRACE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是對(duì)ACS患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選方法，具有方法簡(jiǎn)便、時(shí)效性強(qiáng)的特點(diǎn)[4]。GRACE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具可用于指導(dǎo)ACS患者的危險(xiǎn)分層，選擇正確的治療策略。但是目前尚無(wú)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)non-ST ACS患者院內(nèi)1型CRS發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道。本研究旨在分析non-ST ACS患者院內(nèi)1型CRS發(fā)生的高危因素，評(píng)價(jià)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)non-ST ACS患者院內(nèi)1型CRS的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5—10月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治的UA和NSTEMI累計(jì)患者173例。除外15例既往慢性心力衰竭患者、5例慢性腎功能不全患者、1例已經(jīng)植入起搏器患者和1例需要植入主動(dòng)脈球囊反搏患者，最終入選non-ST ACS患者151例。分為CRS組12例，男性8例，女性4例，年齡54～70歲，平均(64.00±4.51)歲；非CRS組139例，男性100例，女性39例，年齡48～74歲，平均(59.41±7.52)歲。CRS組年齡較非CRS組大(P<0.05)，2組性別、冠心病、高血壓、糖尿病、腦卒中、吸煙等既往史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)內(nèi)外指南診斷的首次發(fā)病的UA和NSTEMI患者[5-6]。1型CRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭Killip Ⅱ～Ⅳ級(jí)；②腎功能損害[符合以下任意1項(xiàng)：血肌酐(serum creatinine，SCr)出現(xiàn)明顯異常(SCr升高超過(guò)44.2 μmol/L或SCr升高大于基線值50%)或尿量減少(<0.5 mL·kg-1·h-1)超過(guò)6 h]。同時(shí)具備①、②2個(gè)條件[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全，嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙[嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速(>100次/min)或心動(dòng)過(guò)緩(<45次/min)，血壓<90/60 mmHg，需要心臟輔助裝置或臨時(shí)起搏器植入]。

1.3 研究方法 2組均根據(jù)現(xiàn)行指南進(jìn)行規(guī)范治療[5-6,8-9]。藥物治療包括：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、靜脈血管擴(kuò)張劑、他汀類藥物、β受體阻滯劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。心力衰竭患者根據(jù)患者病情由主管醫(yī)師選擇使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑以及正性肌力藥等。根據(jù)患者危險(xiǎn)分層進(jìn)行早期或擇期冠狀動(dòng)脈造影檢查，必要時(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)。PCI圍術(shù)期患者根據(jù)指南推薦和患者心功能狀態(tài)進(jìn)行水化治療。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組心率、血壓、GRACE評(píng)分、CRUSAD評(píng)分、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、SCr、左心室射血分?jǐn)?shù)、E/e′和E/A比值、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)以及支架長(zhǎng)度、支架數(shù)量等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素采用Logistics回歸分析，ROC曲線評(píng)價(jià)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)ACS患者院內(nèi)1型CRA發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組計(jì)數(shù)資料比較 CRS組心源性猝死、NSTEMI、主要不良心血管事件(major adverse events，MACE)發(fā)生率高于非心源性猝死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間血脂異常、多支血管病變發(fā)生率以及PCI比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組計(jì)數(shù)資料比較

2.2 2組計(jì)量資料指標(biāo)比較 2組間心率、收縮壓、舒張壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CRS組的GRACE評(píng)分、CRUSADE評(píng)分、血肌酐、E/e′、 E/A高于非CRS組，CRS組的紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)低于非CRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組計(jì)量資料指標(biāo)比較

Table 3 Comparison of measurement data between the two groups

組別例數(shù)心率(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)GRACE評(píng)分(分)CRUSADE評(píng)分(分)紅細(xì)胞壓積(%)CRS組 1275.02±6.98133.00±20.7074.00±4.51145.08±17.7438.00±6.9834.43±3.90非CRS組13973.35±14.29140.10±15.9281.06±11.58116.63±18.4625.27±9.1741.23±4.31t0.5540.3951.4462.9044.6885.271P0.4350.6940.1500.0380.0000.000組別例數(shù)血紅蛋白(g/L)血肌酐(μmol/L)左心室射血分?jǐn)?shù)(%)E/e'E/ACRS組 12121.67±19.86101.20±3.3546.48±17.1325.85±12.671.38±0.72非CRS組139139.19±14.6172.25±16.2461.27±6.6811.80±3.790.83±0.26t3.8696.1466.1466.7487.993P0.0000.0000.0000.0000.000

2.3 2組非正態(tài)分布資料比較 CRS組CK、CK-MB、cTnI高于非CRS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組間所用支架長(zhǎng)度和支架數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組中位數(shù)資料比較

2.4 Logistic回歸分析 以1型CRA(否=0，是=1)發(fā)生為因變量，以心源性猝死(否=0，是=1)、NSTEMI(否=0，是=1)、年齡(≤65歲=0，>65歲=1)、CRUSADE評(píng)分(≤40分=0，>40分=1)、GRACE評(píng)分(≤140分=0，>140分=1)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示入院時(shí)GRACE評(píng)分和CRUSADE評(píng)分是non-ST ACS患者院內(nèi)發(fā)生1型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 Non-ST ACS患者院內(nèi)發(fā)生1型CRS危險(xiǎn)因素的Logistics回歸分析

2.5 ROC曲線對(duì)ACS患者院內(nèi)1型CRS發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線下面積0.906 (95%CI0.853～0.960，P<0.001)。當(dāng)Youden指數(shù)最接近于1時(shí)，即為最佳截點(diǎn)，綜合預(yù)報(bào)概率的敏感度和特異度。取最佳截點(diǎn)值為128時(shí)，診斷敏感度和特異度分別為91.7%和80.6%，Youden指數(shù)為0.744。

3 討 論

GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是當(dāng)前臨床常用的、用來(lái)評(píng)估ACS患者住院期間和6個(gè)月內(nèi)死亡和MACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，使用簡(jiǎn)便，敏感度和特異度較高[10]。本研究旨在評(píng)價(jià)GRACE評(píng)分對(duì)non-ST ACS患者院內(nèi)1型CRS發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。研究結(jié)果顯示，CRS組患者NSTEMI的比例較高，且入院時(shí)GRACE和CRUSADE評(píng)分均較高。多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)GRACE評(píng)分和CRUSADE評(píng)分是ACS患者院內(nèi)發(fā)生1型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC 曲線評(píng)價(jià)GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者院內(nèi)1型CRS的預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線下面積為0.906 (95%CI0.853～0.960，P<0.001)。取最佳截點(diǎn)值為128時(shí)，診斷敏感度和特異度分別為91.7%和80.6%，Youden指數(shù)為0.744。提示GRACE評(píng)分對(duì)ACS患者院內(nèi)1型CRS的發(fā)生具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，敏感度和特異度均較高。

心臟和腎臟的功能通過(guò)多種途徑進(jìn)行相互調(diào)控[11]。CRS定義為由于心臟或腎臟急/慢性功能不全導(dǎo)致的另一器官功能的急/慢性失代償狀態(tài)。1 型CRS 以心功能急性惡化導(dǎo)致的急性腎損傷為特征。1型CRS的特征是急性失代償性心力衰竭導(dǎo)致的急性腎損傷[12]。1 型CRS 患者病情更為復(fù)雜，住院期間的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，病死率也更高。1型CRS常繼發(fā)于急性失代償性心力衰竭，其中ACS是導(dǎo)致1型CRS的主要病因之一，隨著ACS發(fā)病率的逐年升高，其導(dǎo)致1型CRS的發(fā)生也日漸增多，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率升高。血流動(dòng)力學(xué)因素和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活是ACS患者發(fā)生1型CRS的主要機(jī)制之一[13]。此外，部分治療ACS和急性心力衰竭所用的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑[14]類藥物、利尿劑、對(duì)比劑[15]等，可能影響體循環(huán)和腎臟血流動(dòng)力學(xué)，因而也可能導(dǎo)致或加重急性腎損傷，進(jìn)而導(dǎo)致1型CRS。

早期識(shí)別ACS患者中的1型CRS高?；颊?，有助于個(gè)體化調(diào)整藥物治療方案，及早采取預(yù)防措施，盡量避免MACE的發(fā)生。但是，目前尚缺乏針對(duì)ACS患者院內(nèi)1型CRS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。本研究通過(guò)分析ACS患者住院期間1型CRS發(fā)生的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，GRACE和CRUSADE評(píng)分是ACS患者發(fā)生1型CRS的預(yù)測(cè)因素。提示ACS患者院內(nèi)發(fā)生1型CRS是多因素共同作用的結(jié)果，這一點(diǎn)與1型CRS的發(fā)生機(jī)制一致。通過(guò)ROC曲線評(píng)價(jià)GRACE評(píng)分對(duì)1型CRS的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其具有較高的敏感度。這一結(jié)果提示，通過(guò)對(duì)ACS患者進(jìn)行GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，可以早期發(fā)現(xiàn)1型CRS高危人群，在治療方面可以有的放矢地給予預(yù)防和治療，盡量避免不良事件的發(fā)生。

本研究的主要不足之處在于：一方面，考慮到GRACE在STEMI和NST-ACS患者中的不同評(píng)分特點(diǎn)，研究中除外了STEMI患者，因而可能對(duì)評(píng)價(jià)GRACE評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值存在一定影響；另一方面，納入樣本量相對(duì)較少，未對(duì)患者出院后MACE的發(fā)生情況進(jìn)行分析。希望今后通過(guò)擴(kuò)大樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行更為深入的觀察分析。總之，GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是預(yù)測(cè)ACS患者院內(nèi)1型CRS的良好指標(biāo)，具有較高的敏感度和特異度。

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(本文編輯：許卓文)

The predictive value of GRACE score on type 1 cardiorenal syndrome in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome

WANG Yan-bo1, MENG Hai-yun2, GU Xin-shun1*, HAO Guo-zhen1, JIANG Yun-fa1, FU Xiang-hua1

(1.The5thDepartmentofCardiology,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China; 2.DepartmentofCardiology,theFirstCentralHospitalofBaodingCity,HebeiProvince,Baoding071000,China)

Objective To evaluate the predictive effect of the global registry of acute coronary events(GRACE) score on type 1 cardiorenal syndrome(CRS) in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome(non-ST ACS). Methods One hundred and fifty-one cases patients were divided to CRS group 12 cases and non-CRS group according to the incidence of type 1 CRS. The baseline clinical characteristics and the procedure of coronary interventions were recorded and compared. The incidence of major adverse events was followed up. Receiver operaling characleristics(ROC) curve was used to identify predict effect of GRACE score on type 1 CRS in patients with non-ST ACS. Results More patients with non-ST segment elevation myocardial infarction were in the CRS group, and both GRACE and CRUSADE scores were higher in the CRS group(P<0.05). The incidence of sudden death before admission was higher(P<0.05) and the level of hematokrit was lower(P<0.05) in CRS group compared to the non-CRS group. The peak levels of creatine kinase and troponin I were higher in CRS group than those in the non-CRS group, while the levels of left ventricular ejection fraction and E/e′ were lower(P<0.05). The level of diastolic blood pressure in CRS group was lower(P<0.05). Logistic regression analysis showed that the GRACE and CRUSADE scores were indepandent risk factors of type 1 CRS in patients with ACS during the hospitalization(P<0.05). The area under the ROC curve for ratio was 0.906(95%CI0.853-0.960，P<0.001). At a cut-off point of 128, the value of GRACE score exhibited 91.7% sensitivity and 80.6% specificity for detecting type 1 CRS in patients with non-ST ACS. Conclusion The value of GRACE score could predict type 1 cardiorenal syndrome in non-ST ACS patients，with high sensitivity and specificity.

coronary disease; cardio-renal syndrome; forecasting

2017-01-13；

2017-02-05

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20160118)

汪雁博(1983-)，女，河北唐山人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事心血管內(nèi)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:gunew369@163.com

R541.4

A

1007-3205(2017)03-0249-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.03.001