寧永忠，楊 林，李 祥，傅琪瑤，王俊文

鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷與治療

寧永忠，楊 林，李 祥，傅琪瑤，王俊文

鮑曼不動(dòng)桿菌是人體正常菌群成員，近年來(lái)，該菌所致的特殊人群感染日益增加。該菌感染的診斷要符合感染性疾病診斷的一般原則，但在具體不同部位的感染，其診斷也有特殊要求；在耐藥方面，要考慮異質(zhì)性耐藥；在治療方面，該菌的泛耐藥株對(duì)治療構(gòu)成了挑戰(zhàn)，在預(yù)防用藥、經(jīng)驗(yàn)治療、搶先治療、靶向治療等方面有一系列進(jìn)展和共識(shí)。本文對(duì)上述進(jìn)展作一綜述。此外，本文還介紹了國(guó)內(nèi)治療最常見的兩類藥物舒巴坦制劑和替加環(huán)素的應(yīng)用進(jìn)展。

鮑曼不動(dòng)桿菌；感染；耐藥性；抗菌藥物

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumanii, AB）是人體正常菌群成員，是人類感染的條件致病菌。近年隨著抗生素廣泛使用，侵襲性操作增加，免疫抑制劑的使用以及高齡患者和免疫低下患者的增多，使該菌已成為院內(nèi)感染重要的病原菌之一，且已發(fā)展成為院內(nèi)感染多重耐藥（multiple-drug resistant, MDR）菌的首位[1-2]，構(gòu)成治療難題和業(yè)界關(guān)注的焦點(diǎn)。AB在2013年美國(guó)《抗生素耐藥威脅》中位列“嚴(yán)重威脅”首位，在2017年WHO《指導(dǎo)新抗生素研究、發(fā)現(xiàn)和發(fā)展的全球抗生素耐藥細(xì)菌優(yōu)先性列表》中位列第一[3]。本文對(duì)近期該菌所致感染的診斷和治療進(jìn)行綜述。

1 AB感染的微生物學(xué)診斷

感染性疾病診斷總的原則是獲得明確的病原學(xué)信息，并且肯定該病原是導(dǎo)致患者癥狀、體征表現(xiàn)的原因。診斷AB感染，確定菌種的實(shí)驗(yàn)室方法包括：培養(yǎng)后分離株鑒定到種[用傳統(tǒng)生物化學(xué)方法，分子生物學(xué)方法、質(zhì)譜方法——基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（matrix-assisted laser desorption/ionization time of fl ight mass spectrometry,MALDI-TOF MS）]；原始標(biāo)本分子生物學(xué)檢查。須要特別強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于原始標(biāo)本的低濃度細(xì)菌狀態(tài)、治療后細(xì)菌濃度下降狀態(tài)、培養(yǎng)陰性無(wú)細(xì)菌檢出的情況，分子生物學(xué)檢查因?yàn)楦哽`敏度、高特異性而處于不可替代的地位[4]。

歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)2015年《重癥監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌感染的處置和預(yù)防》（后面簡(jiǎn)稱“歐洲建議”）對(duì)該菌的鑒定有如下建議：臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室要區(qū)分不動(dòng)桿菌屬中AB復(fù)合群（即AB、Acinetobacter nosocomialis 和 A. pittii） 與 AB復(fù)合群外其他的不動(dòng)桿菌[推薦意見B級(jí)，證據(jù)等級(jí)II級(jí)（BII）][5]。常規(guī)臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室不必強(qiáng)制性將AB復(fù)合群鑒定到種水平（BII）。但是，進(jìn)行研究和暴發(fā)分析時(shí)，推薦鑒定到種水平（BII）。推薦臨床微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室將MALDI-TOF MS用于AB復(fù)合群表型的準(zhǔn)確鑒定，無(wú)須使用基因型鑒定方法（BIII）。

另外須要注意的是，單純的涂片革蘭染色檢查，不能確定菌種。理論上講，正常無(wú)菌部位的液體或組織，涂片查見革蘭陰性球桿菌，可以明確AB是感染致病菌，但不能確定菌種。原始標(biāo)本確定菌種須要培養(yǎng)鑒定或采用分子生物學(xué)方法等手段。目前臨床實(shí)驗(yàn)室尚無(wú)免疫學(xué)方法檢測(cè)AB，AB也沒(méi)有其他針對(duì)其特異性產(chǎn)物的檢查。

AB是皮膚正常定植菌，正常有菌部位分離到AB時(shí)，區(qū)分定植還是致病狀態(tài)較為困難，建議謹(jǐn)慎報(bào)告。該菌MDR/泛耐藥株一般不見于社區(qū)，所以社區(qū)標(biāo)本相應(yīng)耐藥分離株的判斷要依據(jù)患者個(gè)體狀況而定。下面是成人感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（新生兒感染、兒科感染可以參考）。某些新生兒感染（血流、呼吸道、腦膜）參見英國(guó)《新生兒感染：疫苗安全數(shù)據(jù)收集、分析、呈現(xiàn)用的病例定義和指南》[6]。

1.1 血流感染 有血培養(yǎng)檢查適應(yīng)證，規(guī)范消毒經(jīng)皮采集血培養(yǎng)，單瓶分離該菌即考慮感染。注意事項(xiàng)：血培養(yǎng)適應(yīng)證沒(méi)有統(tǒng)一；關(guān)于瓶數(shù)，成人最少是雙抽4瓶，正常是3抽4～6瓶，危重患者可以4抽5～8瓶；新生兒可以抽1瓶；采血體積要高于培養(yǎng)瓶最低體積要求；采血體積也不能過(guò)多，一般成人每瓶約10 ml。污染考慮：該菌是皮膚正常菌群，有污染可能，但可能性很小。常見污染譜沒(méi)有該菌。患者分離株一般須要覆蓋；確定污染需要明確的證據(jù)。另外，多套陽(yáng)性（多陽(yáng)）而非單套陽(yáng)性，意味著患者病情嚴(yán)重。中國(guó)臺(tái)灣的Cheng等[7]對(duì)血培養(yǎng)單套陽(yáng)性與多套陽(yáng)性進(jìn)行了比較研究，多因素分析顯示，多陽(yáng)是28 d病死率獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（調(diào)整 OR=2.34， 95% CI：1.03～ 5.28，P = 0.04）；Cox回歸分析結(jié)果顯示，多陽(yáng)可以預(yù)測(cè)快速死亡（調(diào)整 OR=1.80，95% CI：1.13～ 2.85，P = 0.01）。由此可見多陽(yáng)結(jié)果對(duì)病情嚴(yán)重性判斷和對(duì)患者預(yù)后的價(jià)值，處理應(yīng)更為積極。

1.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 懷疑某導(dǎo)管導(dǎo)致的菌血癥，可以經(jīng)如下方法診斷：①導(dǎo)管半定量培養(yǎng)，結(jié)果≥15菌落形成單位（colony-forming units,CFU）/滾動(dòng)面積；經(jīng)皮血培養(yǎng)陽(yáng)性；二者分離株一致。②導(dǎo)管定量培養(yǎng)，結(jié)果≥100 CFU/導(dǎo)管；經(jīng)皮血培養(yǎng)陽(yáng)性；二者分離株一致。③經(jīng)皮和經(jīng)導(dǎo)管同時(shí)抽血培養(yǎng)，分離株一致，且差異報(bào)警時(shí)間≥2 h。④經(jīng)皮和經(jīng)導(dǎo)管同時(shí)抽血培養(yǎng)，分離株一致，經(jīng)導(dǎo)管濃度是經(jīng)皮濃度的3～5倍。

檢測(cè)和分析的注意事項(xiàng)：導(dǎo)管的長(zhǎng)度應(yīng)該在5～7 cm，不能低于4 cm；導(dǎo)管半定量培養(yǎng)即Maki法；定量即置于1 ml腦心浸液或生理鹽水，超聲或震蕩后定量培養(yǎng)；經(jīng)皮和經(jīng)導(dǎo)管同時(shí)采集血液時(shí)，注意時(shí)間、采血體積等的一致；差異報(bào)警時(shí)間注意采集的起始時(shí)間；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，須結(jié)合臨床。

1.3 腦膜炎/腦室炎 有腦脊液采集適應(yīng)證，經(jīng)

皮穿刺腦脊液的分離株，一般視為感染，須要覆蓋。污染判斷同血流感染相關(guān)規(guī)則。有腦室置管，置管在24 h內(nèi)，經(jīng)管流出液體的分離株，按經(jīng)皮穿刺考慮。置管在72 h以上，經(jīng)管流出液體的分離株，定植污染的可能性大。筆者認(rèn)為，這個(gè)時(shí)間沒(méi)有明確，也不宜機(jī)械。如果患者腦膜炎表現(xiàn)明顯，致病部位不確定時(shí)，治療可以先行覆蓋。診斷、治療參見《2017年美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南：醫(yī)療保健相關(guān)腦室炎和腦膜炎》[8]。

1.4 眼部感染 鞏膜、角膜、前房、玻璃體通常無(wú)菌，有分離株（如AB）則應(yīng)考慮感染。注意事項(xiàng)：AB是細(xì)菌性角膜炎病原譜成員；對(duì)眼部各種分泌物標(biāo)本，常規(guī)培養(yǎng)建議不增菌，有條件的單位行床邊接種或者使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基，否則可能出現(xiàn)難以解釋的結(jié)果；分泌物等標(biāo)本初次分離時(shí)，若直接涂片可見多種細(xì)菌或固體培養(yǎng)基上有多種細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)（3種及以上），須排除污染或定植菌生長(zhǎng)。但外傷后眼內(nèi)炎的眼內(nèi)液或異物標(biāo)本不受此限；建議對(duì)健側(cè)、患側(cè)同時(shí)培養(yǎng)以進(jìn)行結(jié)果比較[9-10]。

1.5 肺炎 臨床肺炎診斷成立，下列證據(jù)考慮感染[11]：①合格的咳痰標(biāo)本，分離株中該菌是惟一優(yōu)勢(shì)菌，且生長(zhǎng)在3+以上。注意此時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為50%。②合格的咳痰標(biāo)本，分離株中有其他可能致病菌，但該菌有明確的高比例的吞噬現(xiàn)象。注意該吞噬沒(méi)有國(guó)際明確的閾值，建議參考支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fl uid,BALF），或更嚴(yán)格一些。③合格的BALF，未治療時(shí)分離株濃度超過(guò)104 CFU/ml；治療后閾值可以下調(diào)一個(gè)數(shù)量級(jí)。④合格的BALF，該菌有明確的吞噬現(xiàn)象，比例在2%～5%以上。⑤明確是肺炎導(dǎo)致胸水，經(jīng)皮穿刺的胸水有分離株。⑥明確是肺炎導(dǎo)致菌血癥，經(jīng)皮穿刺血培養(yǎng)有分離株。同時(shí)注意，確定菌血癥時(shí)肺部是惟一來(lái)源，有一定難度，應(yīng)用要謹(jǐn)慎。⑦肺組織標(biāo)本有AB分離株，是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 腹腔感染 經(jīng)皮穿刺的腹水，或腹腔無(wú)菌部位組織，有該菌分離，應(yīng)考慮感染。腹腔引流液的時(shí)間界限、判斷可以參照腦膜炎腦室置管規(guī)定。

1.7 關(guān)節(jié)炎 經(jīng)皮穿刺的關(guān)節(jié)液，或關(guān)節(jié)腔無(wú)菌部位組織，有該菌分離，應(yīng)考慮感染。關(guān)節(jié)引流液的時(shí)間界限、判斷可以參照腦膜炎腦室置管規(guī)定。

1.8 尿路感染 無(wú)癥狀菌尿：有尿路插管，無(wú)尿路炎癥反應(yīng)，該菌濃度連續(xù)2次超過(guò)105CFU/ml。感染：有尿路插管，有尿路炎癥反應(yīng)或指標(biāo)，未治療時(shí)該菌濃度超過(guò)105CFU/ml，考慮感染。

1.9 其他 社區(qū)獲得性感染本身，罕有AB致病，而多重耐藥AB（multiple-drug resistant Acinetobacter baumanii, MDRAB）也罕見于社區(qū)，所以確認(rèn)MDRAB社區(qū)感染需要明確肯定的證據(jù)。結(jié)膜炎、咽炎、中耳炎、鼻竇炎等，病原譜成員沒(méi)有該菌[12]。呼吸機(jī)相關(guān)氣管支氣管炎：國(guó)際討論包括了該菌，不過(guò)該病診斷尚無(wú)定論。慢性阻塞性肺疾?。骸堵宰枞苑渭膊∪虺h》中，該菌不是病原譜成員[13]。皮膚軟組織感染：除手術(shù)切口部位感染外，該菌感染不常見，診斷需要明確證據(jù)。

2 抗菌藥物選擇性治療

2.1 相關(guān)概念 碳青霉烯類耐藥的AB（carbopenems resistance Acinetobacter baumanii, CRAB）是指該菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、多利培南之一不敏感。關(guān)于耐藥的概念有如下規(guī)定：MDR——參照歐洲定義[14]和國(guó)內(nèi)革蘭陰性菌泛耐藥專家共識(shí)（下面簡(jiǎn)稱“國(guó)內(nèi)共識(shí)”）[15]，即對(duì)3類或3類以上在抗菌譜范圍內(nèi)的治療藥物耐藥；泛耐藥——按歐洲建議和國(guó)內(nèi)共識(shí)，對(duì)多數(shù)抗菌譜范圍內(nèi)的治療藥物耐藥，只剩1類或2類敏感的情況[14-15]；全耐藥——對(duì)當(dāng)前臨床應(yīng)用的所有抗菌藥物全耐藥[14-15]。

2.2 耐藥性

2.2.1 歐洲建議對(duì)AB異質(zhì)性耐藥的推薦 微量肉湯稀釋法（標(biāo)準(zhǔn)化或商業(yè)化）不足以檢測(cè)該菌的異質(zhì)性耐藥；觀察到紙片或E-test條周圍抑菌圈內(nèi)有細(xì)菌菌落，可以作為間接方式[推薦意見C級(jí)，證據(jù)等級(jí)II級(jí)（CII）]。基于發(fā)表數(shù)據(jù)，尚不能對(duì)異質(zhì)性耐藥的臨床意義得出任何結(jié)論（CIII）。

2.2.2 希臘對(duì)黏菌素敏感性自動(dòng)化檢測(cè)進(jìn)行的研究 各種檢測(cè)儀器的極重要錯(cuò)誤：鳳凰100是41.4%、VITEK2是37.9%；重要錯(cuò)誤都是1.1%。最低抑菌濃度（minimal inhibitory concentration,MIC）為2或更高時(shí)，極重要錯(cuò)誤更多。該結(jié)果提示，儀器法測(cè)試敏感的結(jié)果，需要非儀器的稀釋法或梯度法進(jìn)行復(fù)查[16]。

2.3 藥物使用原則

2.3.1 預(yù)防用藥 目前預(yù)防用藥一般不考慮覆蓋AB。定植該菌時(shí)，一般也沒(méi)有去定植建議。有觀點(diǎn)認(rèn)為，定植該菌或居住在MDRAB多發(fā)病房的移植患者，進(jìn)行移植手術(shù)時(shí)考慮預(yù)防。德國(guó)有去定植病例報(bào)道[17]，患者為50歲女性行雙側(cè)肺移植，有MDRAB皮膚定植，黏菌素靜脈滴注、吸入治療1個(gè)月，依然有定植，但始終沒(méi)有感染，患者移植后2個(gè)月出院。筆者認(rèn)為，明確定植（主動(dòng)或被動(dòng)監(jiān)測(cè)），感染風(fēng)險(xiǎn)高且基礎(chǔ)性疾病嚴(yán)重（包括免疫力低）的患者，可以考慮預(yù)防。

2.3.2 擬診后的經(jīng)驗(yàn)治療 經(jīng)驗(yàn)治療的前提是臨床診斷成立，此時(shí)須要考慮2個(gè)概率：①感染AB的概率。概率高到多少須要治療覆蓋，目前沒(méi)有國(guó)際建議。筆者認(rèn)為高于25%須要覆蓋。②如果要覆蓋該菌，則須要考慮患者感染MDR的風(fēng)險(xiǎn)因素和概率。國(guó)際慣例，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)因素，概率在10%以內(nèi)，不必覆蓋；有風(fēng)險(xiǎn)因素，概率超過(guò)20%～25%，須要覆蓋。參見《桑福德抗微生物藥物手冊(cè)》（即熱病手冊(cè)）。

關(guān)于經(jīng)驗(yàn)治療，歐洲建議有如下推薦[5]：在AB暴發(fā)期間，局部流行，或既往有定植，且發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，推薦經(jīng)驗(yàn)性覆蓋AB（BIII）。在碳青霉烯耐藥率較低的地區(qū)，碳青霉烯類是治療AB感染的藥物選擇（BII）。在碳青霉烯耐藥率較高的地區(qū)，嚴(yán)重感染時(shí)不應(yīng)使用碳青霉烯類，至少不能單藥治療（CIII）。對(duì)于高度懷疑碳青霉烯耐藥的AB感染，建議經(jīng)驗(yàn)性治療使用多黏菌素（CIII）。經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)使用其他藥物（即替加環(huán)素及舒巴坦），至少不能單藥治療（CIII）。

主動(dòng)監(jiān)測(cè)可以為預(yù)防、經(jīng)驗(yàn)治療提供證據(jù)。韓國(guó)的An等[18]對(duì)納入的1115例患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)168例（15%）有CRAB，70例（6%）有感染。主動(dòng)監(jiān)測(cè)對(duì)后續(xù)CRAB感染的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別是84%、90%、47%、98%。

2.3.3 搶先治療 AB的形態(tài)為球桿菌，有一定特殊性。對(duì)院內(nèi)患者無(wú)菌部位體液標(biāo)本涂片可見革蘭陰性球桿菌的情況，筆者認(rèn)為診斷概率高于單純臨床診斷推測(cè)病原，須要覆蓋，對(duì)應(yīng)治療為搶先治療。下呼吸道標(biāo)本因?yàn)槎ㄖ惨蛩?，判斷時(shí)要謹(jǐn)慎。鏡下伴隨WBC的單一形態(tài)，或超過(guò)一定比例的吞噬表現(xiàn)，可以考慮覆蓋。藥物選擇參見下文。

2.3.4 確診后的靶向治療 原則是依據(jù)臨床指南推薦和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥。近期有美國(guó)文章、國(guó)內(nèi)文章對(duì)靶向治療觀點(diǎn)進(jìn)行了綜述。以多黏菌素為基礎(chǔ)，一般聯(lián)合碳青霉烯類、舒巴坦、利福平或替加環(huán)素進(jìn)行治療[19-21]。目前的證據(jù)基本來(lái)自非對(duì)照病例研究、回顧性分析。

國(guó)內(nèi)共識(shí)建議治療用藥方案如下，①2藥聯(lián)合：以舒巴坦或其合劑（頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦）為基礎(chǔ)，聯(lián)合替加環(huán)素或多西環(huán)素或碳青霉烯類；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合碳青霉烯類或多黏菌素或舒巴坦制劑；以多黏菌素為基礎(chǔ)，聯(lián)合碳青霉烯類或替加環(huán)素。②3藥聯(lián)合：頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素+碳青霉烯類；頭孢哌酮舒巴坦+替加環(huán)素+碳青霉烯類；亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素。

關(guān)于經(jīng)驗(yàn)治療和靶向治療，歐洲建議推薦如下[5]。

關(guān)于舒巴坦在AB嚴(yán)重干擾治療中的地位以及推薦使用劑量，歐洲建議推薦，舒巴坦對(duì)AB和其他不動(dòng)桿菌屬有內(nèi)在活性，可以作為MIC ≤4 mg/L的AB靶向治療的合適的替代藥物（CIII）。因舒巴坦MIC較低（≤4 mg/L）且安全性較佳，若菌株對(duì)多黏菌素敏感，為保護(hù)多黏菌素，舒巴坦可以作為靶向治療的首選藥物（CIII）。并且嚴(yán)重感染時(shí)，推薦舒巴坦劑量9～12 g/d，3次/d使用（BII）。建議輸注時(shí)間為4 h，以優(yōu)化其PK/PD特征，同時(shí)也能治療MIC為8 mg/L的菌株感染（BIII）。

筆者認(rèn)為，國(guó)內(nèi)共識(shí)中，推薦舒巴坦劑量為4 g/d，也可以上調(diào)到6 g/d、8 g/d，并按腎功能進(jìn)行調(diào)整。頭孢哌酮舒巴坦通常劑量是每8 h或6 h靜脈滴注3 g（2 g頭孢哌酮+1 g舒巴坦）。因?yàn)橐_(dá)到4 g/d，所以推薦1 次/6 h的連續(xù)輸注方案。中國(guó)臺(tái)灣Lin等[22]分析了舒巴坦治療肺炎的效果。該研究納入了173例成人患者，79.8%是聯(lián)合治療，其中86.2%聯(lián)合碳青霉烯類，臨床反應(yīng)率是67.6%，30 d病死率是31.2%。舒巴坦敏感組與耐藥組相比，后者氣道根除率低、治療時(shí)間長(zhǎng)、聯(lián)合治療比例高。二者的臨床緩解率、30 d病死率相同。皮膚軟組織感染一般推薦使用替加環(huán)素。日本報(bào)道1例皮膚軟組織感染病例，致病菌產(chǎn)OXA-23導(dǎo)致碳青霉烯類耐藥，采用氨芐西林舒巴坦+美羅培南治愈[23]。治療3 d后患者傷口滲出液里檢不出該菌。

對(duì)于AB嚴(yán)重感染的患者，替加環(huán)素是否是經(jīng)驗(yàn)治療或靶向治療的替代藥物以及如何應(yīng)用問(wèn)題，歐洲建議推薦，MDRAB引起復(fù)雜皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染，或復(fù)雜腹腔感染（二者是替加環(huán)素的批準(zhǔn)適應(yīng)證）且MIC≤1 mg/L時(shí)，替加環(huán)素適宜做為靶向治療的替代藥物（BIII）。對(duì)上述感染，目前批準(zhǔn)的處方對(duì)于嚴(yán)重感染也是適宜的（BIII）。當(dāng)引起其他部位感染（尤其是肺部感染）的AB MIC ≤1 mg/L且分離的菌株對(duì)其他藥物耐藥時(shí)，替加環(huán)素可以作為靶向治療藥物選擇（BIII）。對(duì)這些感染，推薦采用更高的劑量（負(fù)荷量200 mg，繼以100 mg/12 h）（BIII）。對(duì)替加環(huán)素未經(jīng)批準(zhǔn)的適應(yīng)證，因?yàn)榀熜Р⒉淮_定，我們推薦，如果可能，應(yīng)該與其他有活性藥物聯(lián)合使用（BIII）。

關(guān)于劑量，國(guó)內(nèi)共識(shí)提到通常是負(fù)荷量100 mg，繼以50 mg/12 h。可以在患者同意的情況下，按上述歐洲建議加倍劑量。近期廣州有病例報(bào)道，1例替加環(huán)素成功治療12月齡肝移植受者泛耐藥株菌血癥[24]。希臘研究表明，72歲椎間盤炎患者，提高替加環(huán)素劑量至每200 mg/d，治療60 d，100 mg繼續(xù)治療102 d，治愈[25]。解放軍總醫(yī)院的研究系統(tǒng)綜述了替加環(huán)素的治療效果，該研究納入7個(gè)對(duì)照研究，17個(gè)無(wú)對(duì)照研究，與對(duì)照組相比，替加環(huán)素在全因病死率、臨床反應(yīng)方面，無(wú)顯著性差異；亞組分析顯示，替加環(huán)素組住院病死率高（OR=1.57，95% CI：1.04～2.35；P=0.03）；此外，替加環(huán)素組微生物學(xué)清除率低（OR=0.20，95% CI：0.07～0.59；P=0.003）、住院時(shí)間延長(zhǎng)（平均差 4.69 d，95% CI：0.17～ 9.55； P=0.06）； 累計(jì)耐藥出現(xiàn)率、治療期間感染率分別是12.47%、19.11%[26]。中國(guó)臺(tái)灣Lee等[27]對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎采用替加環(huán)素治療進(jìn)行了研究。386例MDRAB 醫(yī)院獲得性肺炎，266例采用替加環(huán)素治療（108例單藥治療，158例聯(lián)合頭孢他啶、頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯類治療），非替加環(huán)素組120例（亞胺培南+舒巴坦聯(lián)合治療）。2組間生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。替加環(huán)素組不良結(jié)局顯著低（P＜0.050.05），預(yù)測(cè)不良結(jié)局的最顯著因素是膿毒癥。

3 結(jié) 語(yǔ)

作為人體正常菌群成員，MDRAB多重耐藥株感染因其患者群特殊性、疾病嚴(yán)重性和難治性而為業(yè)界矚目。該菌感染的診斷要符合感染性疾病診斷的一般原則，但對(duì)具體感染的診斷有特殊要求。在耐藥方面，要考慮異質(zhì)性耐藥。治療AB感染時(shí)，泛耐藥株對(duì)治療構(gòu)成了挑戰(zhàn)。本文對(duì)近期指南和文獻(xiàn)進(jìn)行了梳理，希望對(duì)業(yè)界有所裨益，也希望國(guó)內(nèi)相關(guān)診治以及研究能更上一層樓。

[1]Hsu LY, Apisarnthanarak A, Khan E, et al. Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii and Enterobacteriaceae in south and southeast Asia［J］. Clin Microbiol Rev, 2017, 30(1):1-22.

[2]Lynch JP 3rd, Zhanel GG, Clark NM. Infections due to Acinetobacter baumannii in the ICU: treatment options［J］. Semin Respir Crit Care Med, 2017, 38(3):311-325.

[3]WHO. Prioritization of pathogens to guide discovery, research and development of new antibiotics for drug resistant bacterial infections, including tuberculosis[EB/OL]. [2017-10-11].http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/prioritization-ofpathogens/en/

[4]Trung NT, Van Son T, Quyen DT, et al. Significance of nucleic acid testing in diagnosis and treatment of post-neurosurgical meningitis caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: a case report［J］. J Med Case Rep, 2016, 10:313.

[5]Garnacho-Montero J, Dimopoulos G, Poulakou G, et al. Task force on management and prevention of Acinetobacter baumannii infections in the ICU［J］. Intensive Care Med, 2015,41(12):2057-2075.

[6]Vergnano S, Buttery J, Cailes B, et al. Neonatal infections:Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunisation safety data［J］. Vaccine, 2016,34(49):6038-6046.

[7]Cheng A, Chuang YC, Sun HY, et al. Should we treat patients with only one set of positive blood cultures for extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii the same as multiple sets［J］. PLoS One, 2017, 12(7):e0180967.

[8]Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 infectious diseases society of America's clinical practice guidelines for healthcareassociated ventriculitis and meningitis［J］. Clinical Infectious Diseases, 2017, 64(6):701-706.

[9]Tsiatsiou O, Iosifidis E, Katragkou A, et al. Successful management of an outbreak due to carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a neonatal intensive care unit［J］. Eur J Pediatr,2015, 174(1):65-74.

[10]眼科檢驗(yàn)協(xié)助組. 感染性眼病細(xì)菌學(xué)檢查操作專家共識(shí)（2015年）［J］.中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志，2016，18(1):1-4.

[11]Tsioutis C, Kritsotakis EI, Karageorgos SA, et al. Clinical epidemiology, treatment and prognostic factors of extensively drugresistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumonia in critically ill patients［J］. Int J Antimicrob Agents, 2016,48(5):492-497.

[12]Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases:2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM)［J］. Clin Infect Dis, 2013, 57(4):e22-e121.

[13]GOLDCOPD. GOLD 2017 global strategy for the diagnosis,management and prevention of COPD [EB/OL]. [2017-10-11]. http://goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosismanagement-prevention-copd.

[14]Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, et al. Multidrug-resistant,extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance［J］. Clin Microbiol Infect, 2012, 18(3):268-281.

[15]Guan X, He L, Hu B, et al. Laboratory diagnosis, clinical management and infection control of the infections caused by extensively drug-resistant Gram-negative bacilli: a Chinese consensus statement［J］. Clin Microbiol Infect, 2016,22(suppl1):S15-S25.

[16]Vourli S, Dafopoulou K, Vrioni G, et al. Evaluation of two automated systems for colistin susceptibility testing of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii clinical isolates［J］. J Antimicrob Chemother, 2017, 72(9):2528-2530.

[17]Huenges K, Reinecke A, Bewig B, et al. Lung transplantation in a multidrug-resistant Gram-negative Acinetobacter baumanniicolonized patient: a case report［J］. Thorac Cardiovasc Surg Rep,2016, 5(1):16-17.

[18]An JH, Kim YH, Moon JE, et al. Active surveillance for carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a medical intensive care unit: Can it predict and reduce subsequent infections and the use of colistin?［J］. Am J Infect Control, 2017,45(6):667-672.

[19]Viehman JA, Nguyen MH, Doi Y. Treatment options for carbapenem-resistant and extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii infections［J］. Drugs, 2014, 74(12):1315-1333.

[20]周玉，叢玉隆，曲芬，等. 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制及治療策略研究進(jìn)展［J］.傳染病信息，2014，27(3):184-188.

[21]王飛，賀蓓. 鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的抗菌藥物治療［J］.傳染病信息，2014，27(3):189-192.

[22]Lin HS, Lee MH, Cheng CW, et al. Sulbactam treatment for pneumonia involving multidrug-resistant Acinetobacter calcoaceticus-Acinetobacter baumannii complex［J］. Infect Dis(Lond), 2015, 47(6):370-378.

[23]Hiraki Y, Yoshida M, Masuda Y, et al. Successful treatment of skin and soft tissue infection due to carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii by ampicillin-sulbactam and meropenem combination therapy［J］. Int J Infect Dis, 2013, 17(12):e1234-e1236.

[24]Zeng J, Zhang L, Gao M, et al. Tigecycline treatment in an infant with extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii bacteremia［J］. Int J Infect Dis, 2017, 6(1):23-26.

[25]Tsachouridou O, Georgiou A, Nanoudis S, et al. Prolonged and high dosage of tigecycline - successful treatment of spondylodiscitis caused by multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: a case report［J］. J Med Case Rep, 2017, 11:186.

[26]Ni W, Han Y, Zhao J, et al. Tigecycline treatment experience against multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections:a systematic review and meta-analysis［J］. Int J Antimicrob Agents, 2016, 47(2):107-116.

[27]Lee YT, Tsao SM, Hsueh PR. Clinical outcomes of tigecycline alone or in combination with other antimicrobial agents for the treatment of patients with healthcare-associated multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections［J］. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2013, 32(9):1211-1220.

Diagnosis and therapy of Acinetobacter baumanii infection

NING Yong-zhong*, YANG Lin, LI Xiang, FU Qi-yao, WANG Jun-wen
Department of Laboratory Medicine, Affiliated Beijing Chuiyangliu Hospital of Tsinghua University, 100022, China

Acinetobacter baumanii is the member of human normal flora. It can cause the infection of special patient population.Acinetobacter baumanii infection's diagnosis should be consistent with general principle of infection diseases and has special characteristics in different situations such as bloodstream infection and meningitis. Drug resistance may consider the heteroresistance. Its extensively drug resistant isolate has been the challenge of clinical therapy. There are series of development and consensus in the field of preventive medication, empric therapy, preemptive therapy and target therapy. We also review the development of the drugs including sulbactam and tigecycline, which are the first line drugs in China.

Acinetobacter baumanii; infection; drug resistance; antibacterial drug

R378.99

A

1007-8134(2017)05-0277-05

10.3969/j.issn.1007-8134.2017.05.008

北京市科委計(jì)劃課題（Z161100000516172）

100022，清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院檢驗(yàn)科（寧永忠、李祥、傅琪瑤、王俊文）；050017 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)系2014級(jí)（楊林）

寧永忠，E-mail： 13167306676@163.com

*Corresponding author, E-mail: 13167306676@163.com

（2017-09-06收稿 2017-10-14修回）

（本文編輯 張?jiān)戚x）