陳 登，梅海龍，謝金元

·經驗交流·

負壓封閉引流結合閉式灌洗引流治療骨科創(chuàng)傷感染

Vacuum sealing drainage combined with closed continuous douche in the treatment of traumatic infection in orthopedics

陳 登，梅海龍，謝金元

對2014年9月～2015年4月收治的15例骨科創(chuàng)傷感染患者采取負壓封閉引流(VSD)結合閉式灌洗引流治療。除1例懷疑結核感染外，其余14例通過該種方式治愈。對骨科創(chuàng)傷后深部感染采用VSD結合閉式灌洗引流治療有效，能減輕患者痛苦。

創(chuàng)傷感染； VSD； 灌洗引流

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.021

負壓封閉引流(VSD)的發(fā)明及臨床應用使骨科醫(yī)師對骨科創(chuàng)傷感染的處理更加得心應手，近年來被廣泛應用于臨床[1]。筆者科室2014年9月～2015年4月收治15例創(chuàng)傷后感染的難治性患者，通過徹底清創(chuàng)后應用閉式灌洗引流結合VSD進行治療，其中1例懷疑結核感染轉上級醫(yī)院就診，其余14例均獲得治愈。

臨床資料

1 一般資料 本組共15例，男性10例，女性5例；年齡36～55歲，平均44.7歲。其中開放性股骨骨折外固定術后感染4例，大腿部開放性創(chuàng)傷術后感染2例，大腿軟組織開放性創(chuàng)傷后感染3例，閉合性股骨骨折術后感染1例，脛腓骨開放性骨折外固定術后感染1例，小腿后側軟組織開放性創(chuàng)傷后感染4例。由于術前使用抗生素會導致培養(yǎng)結果異常，所有患者入院前均要求停用抗生素2周以上[2]，并定期門診換藥、觀察。

2 方法

2.1 術前準備 入院后完善全身體格檢查和各項理化檢查，評估全身狀況，必要時行MRI排查是否存在異物，消除患者緊張情緒。處理合并疾病，選擇適宜時間手術。術前控制血壓在150/95mmHg以下，血糖在9mmol/L以下，營養(yǎng)不良的患者術前補充營養(yǎng)，糾正貧血，力爭將患者在術前調整到最佳狀態(tài)，術前行細菌培養(yǎng)+藥敏，待結果回報后手術，術中應用抗生素(一般在術中取完培養(yǎng)后應用根據術前培養(yǎng)及藥敏結果選擇的敏感抗生素1次，如培養(yǎng)為陰性則經驗性選用抗生素，手術時間>3h時術中再追加1次)。

2.2 手術方法 常規(guī)于局部竇道處美蘭注射，沿染色的部位逐層切開，完全顯露病灶，徹底清理竇道內及周圍病變的組織，反復用大量生理鹽水、過氧化氫沖洗創(chuàng)面，活力碘浸泡創(chuàng)面，更換器械及手套，再次用大量生理鹽水、過氧化氫沖洗創(chuàng)面。于創(chuàng)面內置入灌洗管1根(外接灌洗液)、硅膠引流管1根(遠端于創(chuàng)面遠端穿出置于創(chuàng)面外)，逐層閉合創(chuàng)面，然后外用VSD覆蓋創(chuàng)面，封閉接負壓引流，將清除的組織送細菌培養(yǎng)及藥敏、結核菌涂片及病理檢查。

2.3 術后處理 術后持續(xù)灌洗負壓引流，每日經灌注滴管滴入抗生素溶液2 000～3 000mL，持續(xù)VSD負壓引流，保持壓力在-150～-450mmHg，全身應用抗生素，抗生素均根據細菌培養(yǎng)及藥敏結果選擇，且均為不同種類，并根據藥敏結果調整。5～7d更換VSD負壓引流，直至引流液清亮后拔出灌洗管(一般7～14d)，繼續(xù)行VSD負壓引流，創(chuàng)面內引流液逐漸減少至再無明顯引流液時更換VSD并拔出引流片，再持續(xù)負壓引流5d后拆除。

3 結果 術前細菌培養(yǎng)結果情況：大腸埃希菌生長3例；陰溝腸桿菌生長2例；鮑曼不動桿菌生長1例；表皮葡萄球菌生長5例，其中1例為多重耐藥；耐甲氧西林(MRSA陽性)金黃色葡萄球菌生長1例；培養(yǎng)結果陰性3例，其中1例患者結核菌涂片疑似結核，術后培養(yǎng)結果與術前培養(yǎng)結果均一致。根據上述培養(yǎng)結果分別選用1種敏感抗生素進行全身抗感染治療，選用1種敏感抗生素經滴管持續(xù)滴入，MRSA陽性的患者所使用抗生素為萬古霉素，其他培養(yǎng)為陰性的患者選擇三代頭孢全身用藥，慶大霉素加入灌洗液中局部用藥。所有患者抗生素使用時間為6周[2]。所有15例通過3～4個周期的人工負壓引流治療后，除1例術前及術后培養(yǎng)陰性但結核菌涂片檢查疑似為結核感染轉上級醫(yī)院外，其余患者感染創(chuàng)面均全部獲得痊愈，總有效率93.3%，并且隨訪6～12個月無復發(fā)。

討 論

創(chuàng)傷后出現(xiàn)創(chuàng)面感染與創(chuàng)傷程度、污染程度、創(chuàng)傷后清創(chuàng)時間、患者自身免疫情況及醫(yī)護人員的處理等情況有關，一旦創(chuàng)面感染，將增加患者痛苦和精神負擔，常規(guī)治療需定期換藥，根據滲出的情況甚至每天要多次更換敷料，這往往既增加了醫(yī)務工作者的工作量，同時也增加了患者再感染的風險。

骨科創(chuàng)傷感染的治療也一直是一個難點，傳統(tǒng)的外科治療方法包括創(chuàng)面切開清創(chuàng)引流或者閉式灌洗引流。隨著技

術的革新，VSD技術是治療骨科創(chuàng)傷及感染的新型方式，主要原理是利用高分子材料作為引流管和創(chuàng)面的中介，使負壓可以對創(chuàng)面產生治療作用，為局部的創(chuàng)面提供了一個封閉、負壓的環(huán)境，將局部創(chuàng)面與外界分開，減少再次污染的發(fā)生，同時能縮短患者的治療時間[3]，減輕患者痛苦和醫(yī)務工作者的工作量。臨床研究[3-6]指出，使用VSD治療骨科創(chuàng)傷感染有顯著效果，并且在換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、住院時間等方面較常規(guī)清創(chuàng)治療有顯著療效，并具有統(tǒng)計學意義。但是目前部分學者[4-6]使用VSD治療感染創(chuàng)面時是將VSD 材料直接填充在創(chuàng)面底部確保無死腔，這樣在更換VSD或進行下一步處理時必須再次打開創(chuàng)面，感染創(chuàng)面清創(chuàng)后出血往往較多，容易產生凝血塊，有時會堵塞VSD的引流管，造成引流不暢，特別是清創(chuàng)早期，如果完全堵塞就必須更換VSD，甚至需反復多次手術。而對于深部創(chuàng)面，在感染得到控制后，為了避免取出VSD材料時創(chuàng)面底部再次出現(xiàn)死腔，需部分植入VSD材料，于創(chuàng)面內以負壓使深部創(chuàng)面貼合封閉，對于患者來說要遭受多次的手術，增加患者痛苦及精神負擔。而本研究改進的VSD結合閉式灌洗引流的方法既可以保持創(chuàng)面的持續(xù)沖洗，同時又有利于引流，患者無需再次手術取出VSD填充物，減少患者的痛苦，也減少了使用VSD引流不暢的發(fā)生。為保證治療效果，創(chuàng)面應徹底清創(chuàng)、止血，治療過程中發(fā)現(xiàn)漏氣需要及時用半透膜封閉，保持足夠的負壓。

本組15例經VSD結合閉式灌洗引流治療，14例獲得痊愈，但這種方法在大樣本病例中治療效果如何還需進一步臨床觀察。

綜上，VSD結合閉式灌洗引流對于骨科創(chuàng)傷感染的治療有效，能減輕患者痛苦。

[1] 高潔,劉婷.VSD治療30例骨科創(chuàng)傷感染的臨床療效探析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,6(13):3042-3024.

[2] Hindle P，Davidson E，Biant LC．Septic arthritis of the knee：the use and effect of antibiotics prior to diagnostic aspiration[J].Ann R Coll Surg Engl，2012，94(5)：351-355．

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[4] 楊鵬，魏雙勝.VSD治療36例骨科創(chuàng)傷感染的臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015,7(21):51-56.

[5] 張金年.VSD治療骨科創(chuàng)傷感染的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(24):50-52

[6] 朱大海，張晉杰.VSD技術在脊柱后路手術后早期感染治療中的應用[J].中國實用醫(yī)藥,2013,8(26):122-124.

(本文編輯： 黃小英)

448000 湖北，荊門市第一人民醫(yī)院

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2016-05-04；

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