羅 麗 婭

(華中科技大學(xué) 社會(huì)學(xué)院，湖北 武漢 430074)

社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力面臨的發(fā)展困境及其提升路徑
——基于武漢市的實(shí)證研究

羅 麗 婭

(華中科技大學(xué) 社會(huì)學(xué)院，湖北 武漢 430074)

社區(qū)養(yǎng)老院作為武漢市實(shí)現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老協(xié)同發(fā)展的創(chuàng)新之舉，其出現(xiàn)的時(shí)間較短，旨在解決城鎮(zhèn)社區(qū)中低收入的失能、半失能老人的養(yǎng)老服務(wù)問題。在政策推動(dòng)的過程中，社區(qū)養(yǎng)老院對促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)的公平化發(fā)展發(fā)揮了一定的作用，但就其專業(yè)服務(wù)能力而言，仍面臨著服務(wù)理念滯后、服務(wù)資源供給能力不足、服務(wù)人員的專業(yè)化缺失以及服務(wù)行為缺乏規(guī)范性的評估機(jī)制與制度保障等現(xiàn)實(shí)困境。應(yīng)該分別從優(yōu)化服務(wù)理念、提升服務(wù)技能與規(guī)范服務(wù)行為層面采取措施，以有效地促進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力的提升。

社區(qū)養(yǎng)老院；專業(yè)服務(wù)能力；發(fā)展困境

一、問題的提出

在我國老齡化加速和失能化突出的背景下，社區(qū)養(yǎng)老備受矚目，各地政府也都把社區(qū)養(yǎng)老作為重點(diǎn)民生項(xiàng)目予以積極推行，諸如上海、成都、寧波等地都探索出了較為成熟的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式，為整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的推進(jìn)積累了經(jīng)驗(yàn)[1]。社區(qū)養(yǎng)老院是在社區(qū)養(yǎng)老和社區(qū)照顧的概念基礎(chǔ)之上提出，它是指為社區(qū)老年人就近提供集中居住、生活照料、康復(fù)護(hù)理和托管服務(wù)的非營利性、養(yǎng)護(hù)型中小養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。一方面致力于優(yōu)先解決那些失能、半失能中高齡老人的無人照料問題，另一方面考慮到基于對家庭觀念的重視，實(shí)現(xiàn)老人在自己熟悉的小區(qū)環(huán)境中進(jìn)行養(yǎng)老，這樣既方便子女前來看望，又可滿足老人對于家庭的依賴，實(shí)現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老的最佳結(jié)合。同時(shí)，它建在社區(qū)中，可以更好地接受社區(qū)居民監(jiān)督，督促社區(qū)養(yǎng)老院內(nèi)各項(xiàng)事務(wù)趨向透明化、貼心化[2]。

自“十二五”以來，武漢市老年人口基數(shù)逐年遞增，每年平均以5萬以上的速度增長，正處于人口老齡化的快速發(fā)展期。截至2015年底，武漢市60歲以上的老人達(dá)到163.76萬人，比2014年增加7.75萬人，同比增長4.96%[3]。為了積極應(yīng)對龐大的市內(nèi)老年人口養(yǎng)老問題，武漢市從社區(qū)養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老實(shí)現(xiàn)協(xié)同發(fā)展的目標(biāo)出發(fā)，出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老院建設(shè)的意見》(鄂民政發(fā)﹝2014﹞7號)，旨在彌補(bǔ)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老位置偏遠(yuǎn)與居家養(yǎng)老照料時(shí)間有限的不足，保證城鎮(zhèn)中特別是中低收入失能、半失能老人,可以就近、便利地享受社區(qū)型機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)?！兑庖姟分赋?，在2014—2016年內(nèi)，以每個(gè)社區(qū)養(yǎng)老院就近服務(wù)3至5個(gè)社區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，通過新建和改建相結(jié)合的方式，努力建設(shè)316家社區(qū)養(yǎng)老院，全面覆蓋市內(nèi)各大社區(qū)[4]。

社區(qū)養(yǎng)老院是個(gè)體之間服務(wù)遞送的場所，專業(yè)服務(wù)能力是連接其服務(wù)形成與消費(fèi)的橋梁。專業(yè)服務(wù)能力是整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)過程的關(guān)鍵因素，它決定著養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和效果。在國外，與社區(qū)養(yǎng)老院相類似的做法是積極發(fā)展老年公寓，并非常重視公寓內(nèi)專業(yè)服務(wù)能力的發(fā)展。社區(qū)老年公寓可以為家庭提供托管服務(wù)，在托管過程中提供的專業(yè)性服務(wù)可有效舒緩家庭照顧者的負(fù)擔(dān)[5]。雖然托管服務(wù)不能減少老人住院的可能性，但院方所提供的保健服務(wù)也對老人和家庭成員生活質(zhì)量的全面改善是十分有益的[6]。同時(shí)，若將老年人集中在固定場所，服務(wù)人員通過開展各種活動(dòng)可有效地縮短入住老年人之間的距離，增加他們之間的聯(lián)系，可以較好地抑制內(nèi)心孤獨(dú)、心理抗拒服務(wù)等老年問題的發(fā)生。然而目前國內(nèi)對于社區(qū)養(yǎng)老院的研究多數(shù)仍集中于宏觀層面的政策解讀、醫(yī)學(xué)角度護(hù)理需求的探究以及建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的討論等，還未曾對社區(qū)養(yǎng)老院的專業(yè)服務(wù)能力做出重要探討。社區(qū)養(yǎng)老院的建設(shè)亮點(diǎn)在于與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(中心)建立醫(yī)療合作服務(wù)，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的對接，為老人提供更加方便的康復(fù)、保健服務(wù)[7]，但對如何通過鏈接醫(yī)療資源來提升其服務(wù)能力尚未有深入的研究。同時(shí)，社區(qū)養(yǎng)老院在選址設(shè)計(jì)過程中與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心功能存在重復(fù)性，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的聯(lián)系薄弱，缺乏專業(yè)的養(yǎng)老院適老化設(shè)計(jì)，這些問題也都不利于其專業(yè)服務(wù)能力的發(fā)展[8]。而針對初期建成的社區(qū)養(yǎng)老院，它們的建設(shè)和發(fā)展主要依賴于民政系統(tǒng)的資源，參與主體單一，易于陷入專業(yè)服務(wù)能力發(fā)展困境[9]。

因此，社區(qū)養(yǎng)老院進(jìn)行可持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵就在于提升其專業(yè)服務(wù)能力。筆者通過對武漢市內(nèi)的社區(qū)養(yǎng)老院進(jìn)行實(shí)地調(diào)查來獲取一手資料，結(jié)合相關(guān)政策對這些一手資料進(jìn)行梳理，從而深入解析其專業(yè)服務(wù)能力在發(fā)展過程中面臨的現(xiàn)實(shí)困境，探究契合區(qū)域性發(fā)展特色的社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力提升路徑，力求為院舍養(yǎng)老方式的良性發(fā)展提供地方性實(shí)踐的參考和借鑒。

二、社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力的內(nèi)涵

大衛(wèi)·麥克里蘭認(rèn)為，能力是一個(gè)具有多維內(nèi)涵的概念，“它包括通用能力、獨(dú)特能力和可轉(zhuǎn)移能力之分”[10]。通用能力是指組織內(nèi)部所有成員最基礎(chǔ)的工作勝任能力，它是組織文化的表現(xiàn)，體現(xiàn)組織認(rèn)可和秉承的價(jià)值觀和理念；獨(dú)特能力指某個(gè)特定角色和工作所需要的特殊專業(yè)性技能；可轉(zhuǎn)移能力則是指組織成員在多個(gè)角色轉(zhuǎn)換之間將技巧和理念應(yīng)用于工作過程中的能力。

參照其能力三分說，我們認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力也蘊(yùn)含上述的三種能力成分:有些能力要素是任何主體參與某種公共服務(wù)活動(dòng)都需要具備的；有些能力要素是社區(qū)養(yǎng)老院提供養(yǎng)老服務(wù)時(shí)所獨(dú)有的素質(zhì)要求；而還有些能力是原本彰顯于話語中，要求服務(wù)者具備將話語向?qū)嵺`遷移的能力。因此，從養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化需求來說，社區(qū)養(yǎng)老院的專業(yè)服務(wù)能力不僅包括服務(wù)提供者的通用能力要素——服務(wù)理念，還包括服務(wù)提供者的獨(dú)特能力要素——服務(wù)技能以及服務(wù)提供者的可轉(zhuǎn)移能力要素——服務(wù)行為，這些都從根本上決定了入住老人對于社區(qū)養(yǎng)老院的滿意度水平(見圖1)。

圖1 社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力的內(nèi)涵

注：由筆者自行整理制圖得出。

三、社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力面臨的發(fā)展困境

(一)機(jī)構(gòu)服務(wù)理念困境

機(jī)構(gòu)服務(wù)理念是一切服務(wù)開展的基石與靈魂，從根本上決定了服務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度及服務(wù)行為方式的選擇。養(yǎng)老服務(wù)覆蓋著多樣化的服務(wù)內(nèi)容，需要關(guān)注每位服務(wù)對象的真實(shí)處境與切實(shí)需求。而判斷養(yǎng)老服務(wù)是否得到較好傳達(dá)的關(guān)鍵取決于老年人的需求是否得到有效滿足[11]。社區(qū)養(yǎng)老院作為集合家庭親情與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老優(yōu)勢的養(yǎng)老院舍，符合老年人不愿遠(yuǎn)離家庭的傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念，我們要注重每一位老人的內(nèi)心訴求，秉承需求為本的服務(wù)理念[12]。需求為本，即以每位老人的真實(shí)需求為出發(fā)點(diǎn)，尊重每位老人對于自身生活安排和選擇的權(quán)利，不能強(qiáng)加個(gè)人意志于服務(wù)過程中，避免造成違背老人需求及意愿的做法。

武漢市江岸區(qū)××社區(qū)養(yǎng)老院作為一家民辦社區(qū)養(yǎng)老院，其床位入住率較高，且入住老人80%都為失能、半失能老人。在調(diào)研中，我們通過院長了解到，“在實(shí)際工作中，一些老人由于入住不滿6個(gè)月而中途離開或者病逝，那么這些床位最終就無法得到政府補(bǔ)貼，可自老人入住以來的床位費(fèi)用也不是一筆小數(shù)目，只能由養(yǎng)老院和老人共同負(fù)擔(dān)。可老人每個(gè)月的入住費(fèi)用是固定的，是當(dāng)初在假設(shè)政府給予補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上設(shè)置的，如此一來失去的這部分政府補(bǔ)貼只能由養(yǎng)老院自身墊資，增加了我們的運(yùn)營成本。對此尷尬處境，我們也很無奈，我們只能盡量縮小一些院內(nèi)活動(dòng)的資金支持或者是醫(yī)療資源的購買”*訪談資料來源于2015年6月10日下午與江岸區(qū)××社區(qū)養(yǎng)老院院長的交流。。

通過上述可知，服務(wù)管理者基于對養(yǎng)老服務(wù)已有的錯(cuò)誤思維定式，更多的是從節(jié)約成本和省時(shí)省力的角度來提供服務(wù)，將院舍養(yǎng)老束縛在“保生存”的理念層面。社區(qū)養(yǎng)老院的服務(wù)人群定位和非營利性的機(jī)構(gòu)性質(zhì)客觀上要求它秉承科學(xué)化的服務(wù)理念，基于老人的個(gè)性化需求提供專業(yè)服務(wù)，而資金缺乏、人員緊張等現(xiàn)實(shí)困境在一定程度上限制了機(jī)構(gòu)自身對積極合理服務(wù)理念的追求。

(二)機(jī)構(gòu)服務(wù)技能困境

1.服務(wù)資源的供給能力不足

目前我國城鄉(xiāng)老年人口中健康存在問題、健康狀況一般的老年人分別占老年總?cè)丝诘?7%、56%，健康良好的僅占17%。從未來的發(fā)展預(yù)測看，未來我國老年人的慢性病患者病例將從目前的1.1億例增長到2050 年的3億例，就診人次將由當(dāng)前的13.5億人次增長到2050年的36.8億人次[13]。這些數(shù)據(jù)均表明，老年人對醫(yī)療服務(wù)資源存在大量的需求，而且這種需求還在不斷增加。在4-2-1結(jié)構(gòu)的家庭中，武漢市“三代同堂”式的傳統(tǒng)家庭越來越少，這一生活方式的變化導(dǎo)致“空巢”老人比例的增加[14]。伴隨著空巢化現(xiàn)象的同時(shí)，身體失能化趨勢日益明顯，老年人對于醫(yī)療照顧、醫(yī)療康復(fù)的需求也空前迫切。因此，社區(qū)養(yǎng)老院等專業(yè)化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則顯得非常重要，當(dāng)老年人陷入生活不能自理的困境時(shí)可為他們提供專業(yè)化的醫(yī)療照顧，解決家庭照顧不足的困擾。在“社區(qū)養(yǎng)老院”的建設(shè)意見中，充分鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，對社區(qū)及周邊相對過剩的公辦、民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)型為老年護(hù)理院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，或者社區(qū)養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作開展定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，采取主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)和預(yù)約服務(wù)等形式，為社區(qū)養(yǎng)老院入住老人提供便利醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但除某公辦福利院與其旁邊所屬的老年病醫(yī)院建立了直接性對口服務(wù)關(guān)系之外，多數(shù)的養(yǎng)老院與周圍的醫(yī)療服務(wù)資源聯(lián)系不緊密，同時(shí)受政策、資金影響，醫(yī)院的參與動(dòng)力不足，往往很少主動(dòng)上門服務(wù)。

武漢市武昌區(qū)××社區(qū)養(yǎng)老院作為一家民辦社區(qū)養(yǎng)老院，其中入住老人A，男，65歲，身患慢性病，入住時(shí)間半年。通過他了解到，“該社區(qū)養(yǎng)老院并沒有醫(yī)生護(hù)士，一般生病了就在醫(yī)務(wù)室拿點(diǎn)藥，若不見好轉(zhuǎn)，院方便打電話給老人的家人，詢問是否要送往醫(yī)院治療。這樣不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還耽誤病情，非常不便。若是能有對口的醫(yī)院或者在院內(nèi)設(shè)立護(hù)理病房，同時(shí)把我們在院內(nèi)的看病花費(fèi)也能并入醫(yī)保范圍，看病就不是一件難事了”*訪談資料來源于2015年6月30日上午與武昌區(qū)××社區(qū)養(yǎng)老院內(nèi)入住老人A的交流。。

可見，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合型的養(yǎng)老院舍仍然未能落到實(shí)處，我國有近一半的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)表示只接收自理老人或以接收自理老人為主，不接收失能老人[15]。在武漢市的調(diào)研中，多數(shù)社區(qū)養(yǎng)老院并未將養(yǎng)護(hù)功能合一，對老人的服務(wù)仍然局限在供養(yǎng)層面，不具備必要的醫(yī)療條件，導(dǎo)致一方面社區(qū)老人的護(hù)理需求未能滿足，另一方面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等病床存在空置浪費(fèi)。因此，由于缺失醫(yī)療服務(wù)資源的供給能力，社區(qū)養(yǎng)老院的專業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)條件存在不足，服務(wù)技能更是無從談起。

2. 服務(wù)人員的專業(yè)化能力缺失

實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的載體是“服務(wù)人員”，服務(wù)人員的服務(wù)能力發(fā)揮著核心作用。其中，服務(wù)人員的服務(wù)意愿和自身所具備的經(jīng)驗(yàn)技巧都密切關(guān)系著整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展[16]。據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)，目前內(nèi)地各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)42475個(gè)，從業(yè)的養(yǎng)老護(hù)理人員僅約為100萬人，其中只有不足10萬人拿到了養(yǎng)老護(hù)理證，服務(wù)隊(duì)伍年齡偏大、學(xué)歷偏低是普遍現(xiàn)象[17]。武漢市養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員也面臨著年齡偏大、學(xué)歷不高的困境，多數(shù)沒有接受過系統(tǒng)的社會(huì)工作專業(yè)教育，開展服務(wù)的手段和方法比較落后。在這種情況下，服務(wù)人員往往是站在管理者而不是服務(wù)提供者的角度開展工作，難以提供個(gè)性化、多樣化、系統(tǒng)化的服務(wù)，導(dǎo)致服務(wù)對象的利益常常被忽略甚至損害。

在養(yǎng)老服務(wù)中，老年人內(nèi)部結(jié)構(gòu)特別是自理能力的差異很大，每個(gè)老年人需要照料的時(shí)間、對照料人員的素質(zhì)以及專業(yè)要求都有差異。因此，社區(qū)養(yǎng)老院的良性運(yùn)行需要有一定的人力資源做保證，包括人力資源的數(shù)量和質(zhì)量。通過實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)在武漢市多數(shù)社區(qū)養(yǎng)老院內(nèi)，服務(wù)人才仍是以護(hù)理員、護(hù)士為主，提供服務(wù)的配備比例嚴(yán)重失衡。雖然個(gè)別社工依賴于項(xiàng)目契機(jī)在部分社區(qū)養(yǎng)老院內(nèi)提供服務(wù)，但他們并不屬于院方雇傭職員，隨時(shí)可能由于項(xiàng)目中斷或者結(jié)束而離開，相對較為專業(yè)性的服務(wù)能力則缺乏長期性與穩(wěn)定性的提供。同時(shí)，由于薪金障礙、職位認(rèn)同、制度壁壘等原因，社區(qū)養(yǎng)老院存在服務(wù)人才招聘難、專業(yè)性差的問題，各類專業(yè)人員參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的動(dòng)力不足，這無疑是社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力陷入困境的重要原因。

(三)機(jī)構(gòu)服務(wù)行為困境

1.服務(wù)行為缺乏規(guī)范性的評估機(jī)制

在養(yǎng)老服務(wù)中，主觀性因素較易滲入到服務(wù)過程中，服務(wù)效果不易被考量，因此需要更為客觀的評估和監(jiān)管。從國際經(jīng)驗(yàn)和我國已有實(shí)踐來看，政府在發(fā)展公共服務(wù)的過程中，引入第三方獨(dú)立評估機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管是更為科學(xué)的做法。通過引入第三方，構(gòu)成一個(gè)完整的服務(wù)鏈條，有利于社會(huì)政策有效、合理運(yùn)行，真正提高政策資源的使用效率[18]。就武漢市的實(shí)際情況來看，首先表現(xiàn)在責(zé)任監(jiān)管主體的不明確，例如市級、區(qū)級民政部門的分工機(jī)制不健全，區(qū)級民政部門無法主動(dòng)履行自身職能；其次，評估和監(jiān)管的手段效果欠佳，主要依賴的是傳統(tǒng)監(jiān)管路徑，依靠社區(qū)養(yǎng)老院所屬的社區(qū)居委會(huì)進(jìn)行查看，未能引入第三方客觀評估體系。由于社區(qū)居委會(huì)工作任務(wù)繁重，工作人員精力有限，監(jiān)督效果差，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題；同時(shí)上級的評估多以硬件設(shè)施的考核為主要內(nèi)容，缺乏長期有效的跟進(jìn)與追蹤，這進(jìn)一步衍生了評估和監(jiān)管的缺位問題。

武漢市洪山區(qū)××社區(qū)養(yǎng)老院內(nèi)入駐社工B，女，26歲，在院內(nèi)工作不到一年，在與她的交談中，她尤其提到，“在社區(qū)養(yǎng)老院經(jīng)營與管理層面缺失明晰的法律、制度層面的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)厘定，易產(chǎn)生養(yǎng)老事故糾紛，如老人摔倒問題等，所以在日常服務(wù)內(nèi)容的安排中盡量避免存在風(fēng)險(xiǎn)的事務(wù)。同時(shí)，也沒有人會(huì)對我們的服務(wù)進(jìn)行專業(yè)性評估，民政部門多以書面材料為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，所以院方也沒有對我們的服務(wù)給予應(yīng)有的重視”*訪談資料來源于2015年7月15日下午與洪山區(qū)××社區(qū)養(yǎng)老院內(nèi)社工B的交流。。

可見，由于科學(xué)的評估體制尚未形成，社區(qū)養(yǎng)老院在建成之后的運(yùn)營管理中缺乏提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)力與外在激勵(lì)，院方過于輕視專業(yè)性服務(wù)能力的培養(yǎng)，這是有悖于社區(qū)養(yǎng)老院最初的決策定位。在養(yǎng)老服務(wù)的形成和輸送階段，武漢民政雖相繼出臺(tái)了各項(xiàng)規(guī)章制度來加強(qiáng)考核，但其中主要依據(jù)是《武漢市社區(qū)養(yǎng)老院規(guī)范》。民政部門按照實(shí)施許可權(quán)限，會(huì)同房管、衛(wèi)生等相關(guān)部門對社區(qū)養(yǎng)老院進(jìn)行年度檢查，內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)營管理情況等，并及時(shí)向社會(huì)公布檢查結(jié)果[19]。這些雖然提到了社區(qū)養(yǎng)老院的服務(wù)質(zhì)量，但卻缺少進(jìn)一步細(xì)致的評估指標(biāo)與評估手段的說明，仍然是一個(gè)非常模糊的概念，造成了院方服務(wù)行為不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)激增。

2.服務(wù)行為缺乏相關(guān)的制度保障

目前，社區(qū)養(yǎng)老院的建設(shè)主要依據(jù)《市人民政府辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老院建設(shè)的指導(dǎo)意見》(武政辦〔2014〕30號)以及《武漢市社區(qū)養(yǎng)老院規(guī)范(試行)》，這類制度文件多是從硬件設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的角度出發(fā)，對全市社區(qū)養(yǎng)老院的新建和改建工作提出了明確要求，使社區(qū)養(yǎng)老院的建設(shè)更具有操作性。然而，在運(yùn)營和管理層面，缺乏關(guān)于服務(wù)行為的制度保障。在面臨養(yǎng)老糾紛或者倫理困境時(shí)，院方管理者往往陷入兩難境地，對判定服務(wù)行為是否合適缺失明確的制度依據(jù)。因此，一方面社區(qū)養(yǎng)老院在日常管理中一旦出現(xiàn)了入住老人發(fā)生危險(xiǎn)的情況，易面臨責(zé)任歸屬不清與負(fù)面評價(jià)的處境；另一方面由于擔(dān)心存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，院方往往對一些創(chuàng)新性實(shí)踐持躲避態(tài)度，心系“多一事不如少一事”的觀念，對社區(qū)養(yǎng)老院的專業(yè)服務(wù)能力提升不愿做出新的嘗試。那么，如何健全社區(qū)養(yǎng)老院相關(guān)的制度保障，如何更好地規(guī)范院內(nèi)服務(wù)行為與明確院方責(zé)任，縮小院方服務(wù)行為存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)等等，這些都尚需進(jìn)一步的研究與解決。

四、社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力提升的路徑建議

(一)優(yōu)化機(jī)構(gòu)服務(wù)理念

養(yǎng)老服務(wù)，是人對人的直接性服務(wù)，不能僅僅以床位數(shù)、人均面積等客觀指標(biāo)進(jìn)行衡量，要著重研究其服務(wù)理念的合理性。長期以來，家庭養(yǎng)老觀念根深蒂固，院舍養(yǎng)老生活被人們反感甚至拒絕，服務(wù)提供者、享受者乃至整個(gè)社會(huì)都對服務(wù)理念缺少足夠的重視。然而隨著社會(huì)保障制度的逐漸成熟，保障目標(biāo)從最基礎(chǔ)的“保生存”到“保發(fā)展”，從“生存質(zhì)量”到“生活質(zhì)量”實(shí)現(xiàn)過渡。生活質(zhì)量是一個(gè)多維概念，不僅包括客觀的生活條件，還包括主觀的福利感受[20]。每個(gè)人對于生活質(zhì)量的感受不同，需求也不盡相同。因此，社區(qū)養(yǎng)老院作為社會(huì)保障制度與服務(wù)完善過程中的產(chǎn)物，社區(qū)應(yīng)積極倡導(dǎo)注重生活質(zhì)量的服務(wù)理念，重視老人的養(yǎng)老現(xiàn)實(shí)訴求。一方面積極鏈接相關(guān)的社會(huì)資源為老人提供多樣化的專業(yè)服務(wù)，豐富他們的院舍生活；另一方面應(yīng)當(dāng)以積極的眼光看待院舍老人，認(rèn)識(shí)到他們是有價(jià)值和貢獻(xiàn)的群體，不能給他們貼上“污名化”的標(biāo)簽，關(guān)愛和尊重他們的個(gè)性化需求，幫助他們更好地適應(yīng)院舍生活。

(二)提升機(jī)構(gòu)服務(wù)技能

1.促進(jìn)多學(xué)科專業(yè)人才的能力培育

專業(yè)服務(wù)能力是養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)鍵，關(guān)系到院舍養(yǎng)老方式能否做到可持續(xù)、優(yōu)質(zhì)發(fā)展。其中，服務(wù)提供者的專業(yè)素養(yǎng)、學(xué)科背景更是與服務(wù)內(nèi)容的提供息息相關(guān)，也是其專業(yè)性服務(wù)能力水平最為直觀的顯現(xiàn)方式。2014年6月，教育部、民政部等九部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)的意見》(教職成〔2014〕5號)將養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)提升到應(yīng)對人口老齡化和推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展的新高度[21]。社區(qū)養(yǎng)老院作為老人們晚年生活的居所，自然需要涉及老人們的“身、心、社、靈”四個(gè)方面，即康復(fù)護(hù)理與保健、情感慰藉與治療、社交網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建與維系、宗教信仰與個(gè)人信念的肯定等。多樣化的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，客觀上要求了多樣化的服務(wù)人才，他們的服務(wù)能力直接決定了服務(wù)質(zhì)量(具體見圖2)。

圖2 多學(xué)科專業(yè)人才需求

注：由筆者自行整理制圖得出。

因此，社區(qū)應(yīng)重視多樣化人才的能力培育，一方面要對現(xiàn)有服務(wù)人才進(jìn)行人力資源投資和專業(yè)能力培訓(xùn)，定期開展知識(shí)講座及相關(guān)考核，鼓勵(lì)他們考取各類專業(yè)資格證書，督促他們形成持續(xù)學(xué)習(xí)的意識(shí)與行為；另一方面在社區(qū)內(nèi)要大力發(fā)展志愿者及各類有專長的人才，通過“社工+義工”的方式對院舍老人進(jìn)行持續(xù)全面的服務(wù)，如此可有效提升社區(qū)養(yǎng)老院的專業(yè)服務(wù)能力水平。

2.加大對社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力培養(yǎng)的財(cái)政投入

一項(xiàng)社會(huì)福利事業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，離不開政府財(cái)政的大力支持。誠然，社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力的提升亦需如此。根據(jù)《市人民政府辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老院建設(shè)的指導(dǎo)意見》(武政辦﹝2014﹞30號)，首先對符合建設(shè)要求并通過考核驗(yàn)收的新建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老院和擴(kuò)大建筑面積后新增的床位，按照每張床位4千元的標(biāo)準(zhǔn)給予一次性建設(shè)補(bǔ)貼，對改建達(dá)標(biāo)的社區(qū)養(yǎng)老院給予每家8萬元的一次性建設(shè)補(bǔ)貼；其次對符合要求正常運(yùn)營的社區(qū)養(yǎng)老院按照實(shí)際入住老人，每床每月200元的標(biāo)準(zhǔn)給予運(yùn)營補(bǔ)貼，補(bǔ)貼資金由市、區(qū)財(cái)政按4∶6的比例承擔(dān)[22]。在政策實(shí)施過程中，資金補(bǔ)助要求按床位數(shù)申請，且每張床位在老人入住6個(gè)月以上才能真正得到補(bǔ)助。有限的撥付資金更多地集中于硬件設(shè)施的購買與維護(hù)，加之部分資金撥付的不及時(shí)，導(dǎo)致了院方甚少追求服務(wù)效果和服務(wù)質(zhì)量。由此，社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力的提升則無從談及，院舍老人的養(yǎng)老訴求也無法滿足。因此，為了有效地滿足老人多元化的院舍養(yǎng)老服務(wù)訴求，政府應(yīng)適度加大對社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力培養(yǎng)的財(cái)政投入。首先，民政部門作為直管部門，應(yīng)在合理規(guī)劃硬件設(shè)施與軟性服務(wù)能力的資金投入比例的基礎(chǔ)上，及時(shí)下?lián)艹渥愕馁Y金；其次，中央政府和地方政府應(yīng)在合理劃分社會(huì)保障事權(quán)與財(cái)權(quán)的基礎(chǔ)上，設(shè)立養(yǎng)老專業(yè)服務(wù)能力的專項(xiàng)培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)，做到?？顚Ｓ?。

(三)規(guī)范機(jī)構(gòu)服務(wù)行為

1.推動(dòng)社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力發(fā)展的法制建設(shè)

縱觀西方國家社會(huì)福利服務(wù)的發(fā)展歷程，立法先行是其中值得我們學(xué)習(xí)的重要經(jīng)驗(yàn)。法律規(guī)定具有一定的強(qiáng)制性與規(guī)范性，有利于從根本上推動(dòng)社會(huì)福利服務(wù)的相關(guān)制度建設(shè)。社會(huì)福利服務(wù)的對象是社會(huì)所有成員，服務(wù)過程中的主觀性、隨意性強(qiáng)，容易受多種主觀因素影響。社區(qū)養(yǎng)老院作為政府的一項(xiàng)新的惠民工程，建設(shè)目標(biāo)旨在更好地解決城鎮(zhèn)內(nèi)中低收入失能、半失能老人的養(yǎng)老問題，確保社會(huì)福利服務(wù)的公平性。然而當(dāng)前，國家層面并未專門制訂社區(qū)養(yǎng)老院方面的法律條例，在國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)中也沒有和社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力直接相關(guān)的規(guī)定，同時(shí)湖北省也僅僅出臺(tái)了若干條例來規(guī)定社區(qū)養(yǎng)老院的硬件設(shè)施建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，使得其專業(yè)性服務(wù)能力的發(fā)展缺失制度指導(dǎo)與法律規(guī)范。為此，政府必須完善相關(guān)的法律法規(guī)，對《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》 《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》及《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律條例進(jìn)行修訂，增加關(guān)于社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力的內(nèi)容，讓各級政府在發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力時(shí)做到“有法可依”，也讓院舍老人對服務(wù)能力不滿意時(shí)可以做到“維權(quán)有據(jù)”。

2.加強(qiáng)對社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力的評估與監(jiān)管

馬克斯·韋伯曾指出，要經(jīng)營好一個(gè)組織，最有效的辦法就是對其進(jìn)行監(jiān)控[23]。其實(shí)，一項(xiàng)社會(huì)福利服務(wù)的發(fā)展亦是如此，若沒有適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管，其發(fā)展過程中必將舉步維艱。社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力的發(fā)展是需要一個(gè)長時(shí)間的累積與學(xué)習(xí)過程，在這個(gè)過程中評估與監(jiān)管機(jī)制是提升社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力的重要環(huán)節(jié)，也是調(diào)整政府決策的基礎(chǔ)。因此，為了盡早地規(guī)范社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力，政府應(yīng)加強(qiáng)對其進(jìn)行評估與監(jiān)管，具體說來主要包括以下兩個(gè)方面。一是可通過院舍訪談與不定期走訪的方式考核院方是否關(guān)注專業(yè)服務(wù)能力的發(fā)展，是否按照政府規(guī)定的資金比例著手進(jìn)行服務(wù)能力的提升，將每次考核結(jié)果錄入社區(qū)養(yǎng)老院實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)管平臺(tái)，為日后資金補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定提供決策依據(jù)；二是監(jiān)督各級民政部門是否及時(shí)足額地向社區(qū)養(yǎng)老院撥付專業(yè)服務(wù)能力培養(yǎng)專項(xiàng)資金，防止這部分資金被擠占甚至挪用。唯有如此，社區(qū)養(yǎng)老院的專業(yè)服務(wù)能力發(fā)展才能進(jìn)入良性的發(fā)展軌道。

綜觀社區(qū)養(yǎng)老院專業(yè)服務(wù)能力的提升，不僅需要宏觀層面的制度建設(shè)，社區(qū)的幫扶與關(guān)注，要想真正地解決這一問題，還必須充分發(fā)揮微觀層面的社區(qū)養(yǎng)老院自身能動(dòng)性，院方作為經(jīng)營者、管理者與服務(wù)者，是最了解專業(yè)服務(wù)能力發(fā)展困境究竟是如何產(chǎn)生的，最了解專業(yè)服務(wù)能力提升真正所需要的是什么。為此，一方面院方應(yīng)加強(qiáng)與政府、社區(qū)的合作，避免福利資源的錯(cuò)位與缺位，保證各類福利資源做到物盡其用；另一方面院方也應(yīng)充分發(fā)揮自身作為非政府組織所具有的善于溝通和高效配置資源的優(yōu)勢[24],爭取更多的人力、物力及財(cái)力，積極地用于專業(yè)服務(wù)能力的提升。

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[責(zé)任編輯：張?zhí)炀癩

Professional Service Ability of Community Nursing Agency： Development Dilemma and Improvement Suggestions ——Based on the Empirical Study in Wuhan

Luo Liya

(Huazhong University of Science & Technology, Department of Sociology, Hubei Wuhan, 430074)

As a coordinated innovation development of community endowment and institution endowment, the community nursing agency appears in a short time in Wuhan. It is aimed at solving the service problems for low-income urban elders, disability elders, and half-disability elders. In the process of making policies to promote the community nursing agency, it has played a positive effect on the fair development of pension services. However, in terms of its professional service ability, it still faces agency service idea lag, lack of service resources supply capacity, lack of service personnel specialization and lack of normative evaluation mechanism and system guarantee in service behaviors, etc. It is suggested that we should take measures to develop service concept, improve service skills and regulate service behavior to promote community nursing professional service ability.

Community Nursing Agency; Professional Service Ability; Development Dilemma

2016-10-12

華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究文科重點(diǎn)專項(xiàng)項(xiàng)目“貧困老人社會(huì)服務(wù)創(chuàng)新發(fā)展及其法制保障研究”,項(xiàng)目編號:

羅麗婭(1990— )，女，河南省駐馬店市人，華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)博士研究生，研究方向?yàn)轲B(yǎng)老保障與反貧困。

D669.6

A

1002-6320(2017)01-0096-06

2015AE015。