徐東麗，楊琴文，陳 慧，田秀紅

·調(diào)查研究·

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期住院老年患者“壓床”現(xiàn)象的調(diào)查問卷設(shè)計(jì)

徐東麗，楊琴文，陳 慧，田秀紅

目的 通過開展焦點(diǎn)小組訪談及預(yù)調(diào)查研究，對(duì)自行設(shè)計(jì)的問卷質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，為開展正式調(diào)查做準(zhǔn)備。 方法 采用焦點(diǎn)小組訪談的方法編制預(yù)調(diào)查問卷，隨機(jī)選取轄區(qū)內(nèi)1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施預(yù)調(diào)查，并分析預(yù)調(diào)查。 結(jié)果 預(yù)調(diào)查問卷總體 Cronbach’s α系數(shù)為 0.857，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.778～0.875。各條目CVI為0.714～0.857，全部條目平均CVI為0.788，預(yù)調(diào)查問卷有較好的信度及效度。刪除無關(guān)問題6個(gè)，增加與長期住院原因相關(guān)問題7個(gè)，焦慮、抑郁量表2個(gè)（GAD-7和PHQ-9）。 結(jié)論 問卷內(nèi)部穩(wěn)定性和一致性較好，且各項(xiàng)條目對(duì)于反映社區(qū)“壓床”現(xiàn)象是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

長期住院；老年患者；預(yù)調(diào)查；信度；效度

醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象是當(dāng)下全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在的問題。“壓床”指患者在疾病得到治療后符合出院條件，但是由于個(gè)人、社會(huì)等種種原因繼續(xù)滯留，拒絕出院，并以醫(yī)院為家[1-2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是基層百姓就醫(yī)的基本醫(yī)療場(chǎng)所和健康保障的“第一道防線”， 更是2020年實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的重要支撐。然而，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“壓床”現(xiàn)象十分嚴(yán)重。根據(jù)《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》[3]的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位使用率為55.5%，而上海市各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位使用率為88.7%，是僅次于海南?。?7.7%）的床位使用率最高的城市。上海各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均住院日為46.7天，住院天數(shù)居全國各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之首，是2012年全國各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均住院天數(shù)（10.1天）的4.6倍。

本研究通過開展焦點(diǎn)小組訪談，為設(shè)計(jì)、編制社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“壓床”現(xiàn)況調(diào)查問卷提供依據(jù)。同時(shí)，通過預(yù)調(diào)查研究，對(duì)自行設(shè)計(jì)的問卷質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，為開展正式調(diào)查做準(zhǔn)備。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取轄區(qū)內(nèi)一家床位數(shù)＞100張的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展焦點(diǎn)訪談及預(yù)調(diào)查。研究對(duì)象根據(jù)不同研究方法分為2類。一類是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員，包括副主任1名、醫(yī)務(wù)科科長1名、護(hù)理部主任1名、病區(qū)護(hù)士長3名，對(duì)其開展焦點(diǎn)小組訪談。訪談對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事臨床業(yè)務(wù)工作的中層及以上管理人員；從事臨床業(yè)務(wù)管理工作≥5年；具有副高及以上職稱；對(duì)本研究感興趣并自愿參加。另外一類是將該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期住院老年患者 64人作為預(yù)調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：截至2016年6月，在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心連續(xù)住院≥1年、年齡＞65周歲、無精神疾病史、對(duì)本研究感興趣并自愿參加的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 焦點(diǎn)小組訪談提綱

針對(duì)研究目的，設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，了解該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近 3年來床位的使用情況、周轉(zhuǎn)情況、“壓床”患者的特點(diǎn)、引起“壓床”的主要原因等。同時(shí)，提出對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期住院老年患者“壓床”問卷編制的意見及建議。

1.2.2 預(yù)調(diào)查工具

通過文獻(xiàn)檢索和資料查閱，結(jié)合焦點(diǎn)小組訪談結(jié)果自行設(shè)計(jì)預(yù)調(diào)查問卷。預(yù)調(diào)查問卷包括：①一般資料調(diào)查表包括10項(xiàng)條目，主要包括被調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、退休前所從事的職業(yè)、戶籍地、居住地、學(xué)歷等內(nèi)容。②生活及居住相關(guān)情況，包括6項(xiàng)條目，均以開放式的問題對(duì)研究對(duì)象的生活自理能力（ADL）、居住情況、月收入、住院費(fèi)用等情況進(jìn)行調(diào)查。③住院相關(guān)情況，包括24項(xiàng)條目，其中8項(xiàng)條目采用封閉式問題。具體為是否第一次入住本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、是否發(fā)生中轉(zhuǎn)結(jié)賬、是否患有慢性疾病、是否發(fā)生院內(nèi)感染、住院期間是否發(fā)生跌倒等。16項(xiàng)條目采用開放性問題，要求研究對(duì)象針對(duì)細(xì)節(jié)作答。第一次入住本院的時(shí)間，在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中轉(zhuǎn)結(jié)賬的次數(shù)，所患慢性疾病的數(shù)量及病種，在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院期間發(fā)生院內(nèi)感染的次數(shù)及類型，在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院期間發(fā)生跌倒的次數(shù)，導(dǎo)致長期住院的原因等。

1.2.2.1 問卷的效度檢驗(yàn)

采用四級(jí)評(píng)分制對(duì)預(yù)調(diào)查問卷的內(nèi)容效度(Content Validity)進(jìn)行評(píng)價(jià)，邀請(qǐng)本區(qū)疾控中心及轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心7位副高級(jí)職稱以上專家對(duì)問卷的第二和第三部分的 30項(xiàng)條目進(jìn)行打分。賦值為“非常相關(guān)”“相關(guān)”的條目均計(jì)1分，“不相關(guān)”“非常不相”的條目記0分。檢測(cè)條目的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.571～0.857，全部條目平均CVI為0.768。其中，住院期間是否發(fā)生院內(nèi)感染相關(guān)3題的CVI接近0.5，刪除后，問卷的各檢測(cè)條目 CVI為 0.714～0.857，全部條目平均 CVI為0.788，表明該問卷有較好的內(nèi)容效度。

1.2.2.2 問卷的信度檢驗(yàn)

采用克朗巴哈系數(shù)法（Cronbach’s α）檢驗(yàn)問卷第三部分住院相關(guān)情況封閉式問題的信度?？傮wCronbach’s α系數(shù)為0.857，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.778～0.875。

1.2.3 質(zhì)量控制

1.2.3.1 焦點(diǎn)小組訪談

在設(shè)計(jì)焦點(diǎn)小組訪談提綱前，項(xiàng)目組在查閱文獻(xiàn)后召開專家咨詢會(huì)，針對(duì)訪談的提綱進(jìn)行討論和修改。訪談小組人員包括：1名主持人（具有主任醫(yī)師職稱，有開展焦點(diǎn)小組訪談的經(jīng)驗(yàn)且為項(xiàng)目組成員之一，了解研究的設(shè)計(jì)、訪談目的和意義）、1名記錄員（經(jīng)培訓(xùn)后了解研究的設(shè)計(jì)、訪談目的和意義）、2名項(xiàng)目組成員和6名訪談對(duì)象。在訪談前，對(duì)主持人和記錄員進(jìn)行理論和現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，包括提問、傾聽和場(chǎng)面控制技巧等。

1.2.3.2 預(yù)調(diào)查

使用修改后的預(yù)調(diào)查問卷開展預(yù)調(diào)查，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員向預(yù)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面的詢問。考慮到預(yù)調(diào)查對(duì)象的年齡及身體狀況等因素，由調(diào)查員根據(jù)被調(diào)查者對(duì)問題的回答填寫，并要求調(diào)查員對(duì)問卷開始的時(shí)間及結(jié)束的時(shí)間進(jìn)行記錄。安排經(jīng)過培訓(xùn)的質(zhì)控員進(jìn)行當(dāng)場(chǎng)質(zhì)控后，將問卷回收，以減少無效問卷。

1.2.4 實(shí)施調(diào)查

1.2.4.1 焦點(diǎn)小組訪談

通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每周的中層及以上干部晨會(huì)進(jìn)行招募訪談對(duì)象。訪談的地點(diǎn)設(shè)置在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的會(huì)議室，以減少被訪對(duì)象的拘束感，營造輕松、隨意的訪談環(huán)境。訪談時(shí)間選擇被訪對(duì)象較為空閑的時(shí)候，訪談過程由調(diào)查員進(jìn)行記錄和錄音。

1.2.4.2 預(yù)調(diào)查

總共發(fā)放67份問卷，回收67份問卷，問卷回收率為100%。其中，3份問卷填寫出現(xiàn)漏項(xiàng)，視作不合格問卷，問卷有效率為95.52%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用一般性的描述分析、構(gòu)成比、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。

2 結(jié)果

2.1 焦點(diǎn)小組訪談

6名訪談對(duì)象均為女性，平均年齡（40.33± 3.67）歲。訪談結(jié)果顯示，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年患者“壓床”的現(xiàn)象相關(guān)的因素可能為5項(xiàng)。其中，6名訪談對(duì)象一致認(rèn)為最主要的因素可能為老年人隨著年齡的增長，生活不能自理或者需要他人照護(hù)；4名訪談對(duì)象認(rèn)為，相關(guān)因素可能與入住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大部分費(fèi)用可以由醫(yī)保支付有關(guān)；2名訪談對(duì)象認(rèn)為，相關(guān)因素可能與老年人患有多種慢性病，入住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，就醫(yī)和配藥都比較方便有關(guān)；1名訪談對(duì)象提出，可能是由于與子女同住且家庭住房情況緊張或者收入不高，無法負(fù)擔(dān)自費(fèi)養(yǎng)老院的費(fèi)用。

2.2 預(yù)調(diào)查

2.2.1 研究對(duì)象的一般人口學(xué)特征

本預(yù)調(diào)查共招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象64名，其中，73.44%為女性，26.56%為男性；平均年齡為（83.45±8.08）歲；退休前職業(yè)以工人為主（50%）；75%的戶籍地及居住地皆為本社區(qū)；受教育狀況以中、小學(xué)教育為主（60.94%）；婚姻狀況以已婚為主（50%）；平均生育子女?dāng)?shù)為2.75±1.52人。

2.2.2 生活及居住相關(guān)情況

對(duì)第二部分的6項(xiàng)條目的答案進(jìn)行分析和歸納。64名研究對(duì)象中，71.88%生活完全不能自理；62.50%入院前與子女同住，且由親屬照護(hù)；92.18%的夫妻有房產(chǎn)，62.50%為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，平均月收入為（3200.00±1158.41）元，月住院費(fèi)為（3634.84±1240.91）元，扣除醫(yī)保報(bào)銷后，月自付費(fèi)用為（573.28±946.47）元。

2.2.3 住院相關(guān)情況

64名研究對(duì)象中，49人（76.56%）入住本院＞1次、中轉(zhuǎn)結(jié)賬次數(shù)為0～10次，平均（4.88 ±2.91）次；住院周期為13～56個(gè)月，平均（26.34 ±8.09）個(gè)月；患有慢性病數(shù)為1～5種，人均（2.08 ±1.01）種；入住本院期間，1人（1.56%）發(fā)生跌倒，共2次，6人（9.38%）發(fā)生尾骶部褥瘡6個(gè)，無人在住院期間發(fā)生院內(nèi)感染及實(shí)施手術(shù)。導(dǎo)致長期住院的原因可以歸納為：①家里無人照顧；②大部分住院費(fèi)用由醫(yī)保支付，與養(yǎng)老院相比，自付部分較少；③擔(dān)心出院后由于床位緊張，無法再次入院；④住在醫(yī)院看病、配藥較方便；⑤醫(yī)護(hù)人員接受過專業(yè)訓(xùn)練，比家人照護(hù)更專業(yè)；⑥長期住院后，對(duì)醫(yī)院環(huán)境產(chǎn)生依賴，擔(dān)心不能適應(yīng)其他生活環(huán)境。

3 討論

3.1 預(yù)調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)和編制

目前，文獻(xiàn)多針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中在如何改善綜合性醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率的問題上的研究[4-6]。鮮見針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“壓床”的現(xiàn)況調(diào)查。因此，自行設(shè)計(jì)和編制問卷是完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期住院老年患者“壓床”研究全過程中十分重要的環(huán)節(jié)。問卷設(shè)計(jì)的質(zhì)量與相關(guān)性直接影響研究結(jié)果，如問卷設(shè)計(jì)不合理，那么后續(xù)所有現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及數(shù)據(jù)分析等都將徒勞無用。

本次預(yù)調(diào)查問卷是研究組在查閱相關(guān)文獻(xiàn)和組織開展相關(guān)人員焦點(diǎn)小組訪談的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)和編制。焦點(diǎn)小組訪談法作為一種常用的定性研究方法，具有成本低、開展便利、可獲得第一手資料、對(duì)研究命題可以深入、詳細(xì)考察等優(yōu)點(diǎn)[7-8]。研究組通過半結(jié)構(gòu)式訪談，即了解到該社區(qū)“壓床”的真實(shí)情況，又通過相關(guān)人員群體間的啟發(fā)和互動(dòng)，深入了解到與“壓床”現(xiàn)象發(fā)生相關(guān)的因素，為問卷的設(shè)計(jì)與編制提供切實(shí)的理論依據(jù)。

3.2 預(yù)調(diào)查問卷信度和效度

問卷經(jīng)嚴(yán)格檢驗(yàn)，其信度及CVI均較好，問卷初次構(gòu)建包括3個(gè)部分40項(xiàng)條目，經(jīng)7位專家論證和篩選后，刪除1項(xiàng)條目3個(gè)問題。信度是反映測(cè)量工具內(nèi)部穩(wěn)定性和一致性的指標(biāo)，本預(yù)調(diào)查問卷的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.857，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.778～0.875，滿足了總信度高于0.8，分信度高于0.6的基本要求，表示本預(yù)調(diào)查問卷有較好的信度[9]。CVI是效度檢驗(yàn)中的重要指標(biāo)之一，結(jié)果可反映問卷內(nèi)容能在多大程度上覆蓋研究目的。本預(yù)調(diào)查問卷?xiàng)l目平均CVI為0.714～0.857，總CVI為0.788，說明各項(xiàng)條目對(duì)于反映社區(qū)“壓床”現(xiàn)象是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3.3 正式調(diào)查問卷?xiàng)l目調(diào)整

研究組在對(duì)預(yù)調(diào)查問卷進(jìn)行整理分析后，將第二部分6項(xiàng)開放式問題轉(zhuǎn)為封閉式。既保留了開放式問題收集資料更全面、準(zhǔn)確及相關(guān)的優(yōu)點(diǎn)，又發(fā)揮了封閉式問卷省時(shí)、省力，容易被調(diào)查對(duì)象接受的優(yōu)勢(shì)[10]。其中，關(guān)于 ADL一項(xiàng)，生活半自理和完全不能自理的患者分別為 71.88%和28.12%。為了更細(xì)致地了解老年住院患者 ADL情況，研究組將在正式調(diào)查問卷中增加日常生活能力Barthel指數(shù)評(píng)定量表。此外，研究組針對(duì)第三部分的結(jié)果，刪除院內(nèi)感染及實(shí)施手術(shù)2項(xiàng)條目的6個(gè)問題，增加導(dǎo)致長期住院主要原因7項(xiàng)（預(yù)調(diào)查結(jié)果6項(xiàng)+其他1項(xiàng)），并根據(jù)“長期住院后對(duì)醫(yī)院環(huán)境產(chǎn)生依賴，擔(dān)心不能適應(yīng)其他生活環(huán)境”這一預(yù)調(diào)查結(jié)果，增加廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7)和PHQ-9抑郁癥篩查量，對(duì)社區(qū)長期住院老年患者焦慮和抑郁發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查。

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Questionnaire Design of Investigate of Bed Occupying Situations Among Elderly Patients fromCommunity Health Care Center

Xu Dongli, Yang Qinwen, Chen Hui, Tian Xiuhong. Minhang District Center for Disease Control and Prevention, Shanghai, 201101, China

Objective To prepare for formal investigating via conducting a focus group interview and evaluating the quality of the questionnaire used for the pre-testing Paper. Methods Questionnaire was used for the survey that was based on the results from focus group interview. One community hospital within the region was selected as research site for the pre-testing. The results of the survey were analyzed. Results Total Cronbach’s α of the survey was 0.857 and each dimensionality of it was 0.778-0.885, and total CVI was 0.788 with the range from 0.714-0.857. The results indicated good reliability and validity of the questionnaire. Six irrelevant questions were deleted, 7 relevant questions and 2 anxiety and depression scales (GAD-7, PHQ-9) were added. Conclusion The questionnaire has good internal stability and consistency. It is appropriate to investigate the bed occupying situations among elderly patients from community hospitals.

Long-term hospitalization; Elderly patients; Pre-testing; Reliability; Validity

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201701021

上海市閔行區(qū)自然科學(xué)基金(2016MHZ66)。

上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海，201101。

徐東麗(1967—)，女，上海人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事慢病防制工作，amyediting@sina.com。

2016-12-15。