本報(bào)駐德國(guó)、美國(guó)、印度特約記者　青木　孫衛(wèi)赤　易簡(jiǎn)

５６歲的王女士是醫(yī)院的“老主顧”，由于患有高血壓等疾病，需要定期去醫(yī)院開(kāi)藥。每次到醫(yī)院，第一個(gè)要做的肯定是掛號(hào)。不過(guò)，從4月8日起，在北京3600多家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)再收取掛號(hào)費(fèi)了，取而代之的是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，而且藥費(fèi)也會(huì)有所下調(diào)。根據(jù)22日發(fā)布的《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》，北京公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將取消藥品加成和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。中國(guó)在醫(yī)療改革的道路上進(jìn)行了多次嘗試，其他發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的醫(yī)療體系也給我國(guó)醫(yī)改提供了不少借鑒。

德國(guó)不收掛號(hào)費(fèi)

在德國(guó)，病人生病后會(huì)先到附近的私人診所看病。診所醫(yī)生根據(jù)患者的病情開(kāi)單子后，再開(kāi)具轉(zhuǎn)院?jiǎn)?。一般診所醫(yī)生會(huì)根據(jù)醫(yī)院的權(quán)威性、病人醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)額度等因素，為病人推薦兩到三家專(zhuān)科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院，供其選擇。這些專(zhuān)科醫(yī)院大多是公立的，也有私立的。過(guò)去，德國(guó)病人必須每季度支付10歐元（約合人民幣8元）掛號(hào)費(fèi)，但自2013年起已取消。不管是私人診所，還是專(zhuān)科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院，或者急救服務(wù)，都不需要付掛號(hào)費(fèi)。在公立醫(yī)院住院，不僅一切費(fèi)用全免，還提供一日三餐。但也有例外，如果病人病情不嚴(yán)重叫來(lái)急救服務(wù)，須自付急救費(fèi)用。

至于藥費(fèi)，不管是幾十歐元，還是上千歐元，病人每次一般只需付10歐元，其余的費(fèi)用由保險(xiǎn)公司支付。由于德國(guó)實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，醫(yī)院內(nèi)沒(méi)有取藥處。德國(guó)21500多家藥店都是獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的，每家藥店最多只能開(kāi)設(shè)三家分號(hào)，不允許連鎖經(jīng)營(yíng)，也不允許與醫(yī)院或診所聯(lián)合。處方藥的價(jià)格由國(guó)家統(tǒng)一調(diào)整，藥店既不能私自提高也不能私自降低藥價(jià)。

德國(guó)人也需要繳納“醫(yī)?！保s為工資的13％，個(gè)人和雇主各交一半，包括護(hù)理保險(xiǎn)。另外，也可根據(jù)自身情況和需要，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)。

美國(guó)藥價(jià)隨保費(fèi)波動(dòng)

醫(yī)療改革是美國(guó)民主、共和兩黨都關(guān)注的重要議題。奧巴馬執(zhí)政期間，曾以總統(tǒng)行政命令的方式推出奧氏健保改革方案，特朗普上臺(tái)后要推出新的醫(yī)改方案取代奧氏健保。由此可見(jiàn)，即便是美國(guó)這樣發(fā)達(dá)的國(guó)家，民眾的醫(yī)保也還沒(méi)有成熟、穩(wěn)定的方案。無(wú)論哪種方案，民眾可負(fù)擔(dān)得起是重要指標(biāo)之一。

美國(guó)各個(gè)州的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃不盡相同。加州有近10家保險(xiǎn)計(jì)劃可以選擇，每一家保險(xiǎn)計(jì)劃又分為不同檔次的保險(xiǎn)種類(lèi)，民眾看病支付的掛號(hào)費(fèi)和所承擔(dān)的藥費(fèi)，與所選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)公司及所選的醫(yī)療保險(xiǎn)檔次聯(lián)系在了一起。

以某保險(xiǎn)公司Silver87計(jì)劃為例，符合低收入標(biāo)準(zhǔn)的家庭每月支付的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用為84.47美元（約合人民幣580元），高收入者每月最高支付800多美元。選用這個(gè)計(jì)劃，每次去家庭醫(yī)生診所看病的費(fèi)用（相當(dāng)于掛號(hào)費(fèi)）是10美元，去專(zhuān)科醫(yī)生（需要家庭醫(yī)生推薦）看病的費(fèi)用為25美元，每一種普通藥一個(gè)療程量的費(fèi)用是5美元，名牌藥為20美元。

在美國(guó)，拿著醫(yī)生的處方可以到任何具有藥品經(jīng)營(yíng)權(quán)的藥店買(mǎi)處方藥，而藥品的最終價(jià)格和保險(xiǎn)計(jì)劃有關(guān)。保險(xiǎn)費(fèi)用繳納得越多，患者支付的藥品價(jià)格就越少。如保費(fèi)比Silver87高的Silver94計(jì)劃，普通藥的價(jià)格為3美元，名牌藥則為10美元。處方藥的價(jià)格都詳細(xì)列在所購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中，藥房和醫(yī)院不會(huì)加價(jià)。

印度醫(yī)患供需矛盾?chē)?yán)重

印度的私立醫(yī)院需要掛號(hào)費(fèi)，公立醫(yī)院一般免費(fèi)。印度私立醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)一般50元至150元人民幣。開(kāi)藥和做檢查等都需要單獨(dú)收費(fèi)。私立醫(yī)院會(huì)根據(jù)病人的病情來(lái)確定是否當(dāng)天診治，而公立醫(yī)院跟不上需求，再急的病也有可能預(yù)約到幾個(gè)月甚至一年以后，并且即便看完病，能否買(mǎi)到藥也是個(gè)問(wèn)題。私立醫(yī)院的價(jià)格又不是普通百姓能承受得起，因此，印度醫(yī)患矛盾非常大。

此外，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的病情和家庭經(jīng)濟(jì)條件來(lái)決定治療方案。確定治療方案后，患者可以在醫(yī)院或藥房買(mǎi)藥。印度所有藥盒上都標(biāo)注著這種藥的價(jià)格，最終售價(jià)可以有所下降，但不得高于該標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格。

醫(yī)事服務(wù)費(fèi)體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值

據(jù)《環(huán)球時(shí)報(bào)》前駐南非特派記者講述，在南非社區(qū)醫(yī)院開(kāi)藥，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)需要400蘭特（約合人民幣220元）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生表示，醫(yī)生獲得從業(yè)資格成本很高，而處方開(kāi)出代表著醫(yī)生要對(duì)此負(fù)責(zé)，費(fèi)用是對(duì)醫(yī)生責(zé)任的體現(xiàn)和尊重。

中國(guó)多數(shù)公立醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)為幾元到上百元不等。此次北京醫(yī)改取消掛號(hào)費(fèi)，將不同醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)劃為三檔：三級(jí)醫(yī)院為50元至100元，二級(jí)醫(yī)院為30元至90元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為20至80元。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院研究員曹健告訴《環(huán)球時(shí)報(bào)》記者，這種改革也是對(duì)醫(yī)生智力服務(wù)的一種尊重，體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價(jià)值。同時(shí)，取消藥品加成也是為了避免靠開(kāi)藥掙錢(qián)的現(xiàn)象。此外，改革后，部分患者的自付比例有所下降。北京市衛(wèi)計(jì)委主任方來(lái)英接受媒體訪問(wèn)時(shí)表示，醫(yī)改考慮醫(yī)院利益，是為讓醫(yī)院更好地服務(wù)市民，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性?！?/p>