楊玉霞，顧鶯

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 心血管中心，上海 201102；2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 護(hù)理部)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)簡稱先心病，是小兒常見的出生畸形，其患病率約占新生活產(chǎn)嬰兒的8‰～12‰[1]。CHD患兒由于疾病的影響，易發(fā)生營養(yǎng)不良[2]。研究[3-4]顯示，住院患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率為15%～30%，而CHD住院患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)34.7%。長期的營養(yǎng)不良使CHD患兒住院頻率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)感染的可能性增加，術(shù)后傷口愈合延遲[5]。目前，國內(nèi)外兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持指南均指出，對(duì)住院患兒常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，使存在營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的患兒得到及時(shí)的識(shí)別和干預(yù)，有助于CHD患兒的疾病預(yù)后和遠(yuǎn)期生長發(fā)育[6-8]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查作為CHD患兒營養(yǎng)管理的第一步，其篩查工具尤為重要，現(xiàn)就CHD患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的研究現(xiàn)狀與分析綜述如下。

1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的相關(guān)概念

歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查進(jìn)行了清晰的定義，即由特定的人員或社區(qū)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的以識(shí)別患者是否存在營養(yǎng)問題(有無營養(yǎng)不足和營養(yǎng)不足危險(xiǎn))的快速及簡單過程[9]。來自國內(nèi)外兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)權(quán)威組織的2份指南[6,9]中對(duì)用于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具進(jìn)行了清晰的定義，即篩查工具是用來探測被篩查對(duì)象是否存在蛋白質(zhì)及能量營養(yǎng)低下和/或預(yù)計(jì)營養(yǎng)低下，在患者目前及將來的疾病狀態(tài)下是否可能發(fā)展或加重。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)[9]建議無論使用何種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，都應(yīng)該包括以下4個(gè)方面的評(píng)價(jià)：(1)目前的營養(yǎng)情況如何？(2)目前的營養(yǎng)情況穩(wěn)定嗎？(3)目前的營養(yǎng)情況還在惡化嗎？(4)現(xiàn)有疾病的過程是否會(huì)加速營養(yǎng)狀態(tài)的惡化？篩查工具中的每一個(gè)變量應(yīng)賦予一個(gè)分值，才可對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的程度定量分析，便于制訂明確的營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。

2 CHD患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要性

異常的血流動(dòng)力學(xué)、能量相對(duì)攝入不足、營養(yǎng)吸收能力受損、營養(yǎng)消耗過多、各種治療影響以及喂養(yǎng)者主觀行為都會(huì)導(dǎo)致CHD患兒發(fā)生營養(yǎng)不良[5，10-12]。營養(yǎng)不良除了影響CHD患兒的生長發(fā)育外，還可進(jìn)一步增加術(shù)后病死率，降低長期存活率[11]。CHD患兒的營養(yǎng)狀況是決定治療時(shí)機(jī)和方法的重要因素之一，是近遠(yuǎn)期手術(shù)效果的重要影響因素之一。研究[13]顯示，對(duì)CHD患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行干預(yù)，可以提高患兒的營養(yǎng)水平及抵抗力，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，重視對(duì)CHD患兒的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估并糾正CHD患兒的營養(yǎng)不良非常重要。但在國內(nèi)營養(yǎng)不良對(duì)CHD患兒疾病及預(yù)后的影響尚未引起臨床工作者的足夠重視。

3 CHD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

理想的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具應(yīng)該能簡便、快速、可靠、有效地識(shí)別出營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患兒，由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)護(hù)人員或營養(yǎng)師在入院時(shí)或入院24 h內(nèi)完成，并定期重復(fù)進(jìn)行(一般1次/周)[6-8]。以“congenital heart disease”、“nutritional risk”和“screening tools”為關(guān)鍵詞廣泛查閱Medline、Pubmed、Embase、Ovid等外文數(shù)據(jù)庫；以“先天性心臟病”、“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”和“篩查工具”為關(guān)鍵詞廣泛查閱萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)、中國知網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外均缺乏簡單、有效、統(tǒng)一的CHD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。在國內(nèi)外的相關(guān)研究中CHD患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具主要有以下幾種。

3.1 兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(pediatric nutritional risk score，PNRS) PNRS由法國學(xué)者Sermet-Gaudelus等[14]于2000年研制，該工具在患兒(年齡>1個(gè)月)入院48 h內(nèi)完成，包括疼痛情況、飲食情況(是否達(dá)到推薦量的50%)、消化系統(tǒng)癥狀(有無嘔吐、腹瀉等)和疾病嚴(yán)重程度等內(nèi)容，每個(gè)部分均有評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)得分分為低風(fēng)險(xiǎn)(0分)、中風(fēng)險(xiǎn)(1～2分)、高風(fēng)險(xiǎn)(≥13分)。PNRS在兒科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中的有效性已被驗(yàn)證[14]，但由于需詳細(xì)記錄患兒入院48 h的膳食，使用過于繁瑣和費(fèi)時(shí)，在CHD患兒中使用較少，其臨床實(shí)用性還需進(jìn)一步研究。

3.2 主觀全面營養(yǎng)評(píng)價(jià)(subjective global nutritional assessment，SGNA) SGNA是加拿大學(xué)者Seeker等[15]于2007年研制，該評(píng)價(jià)方法適用于年齡>1個(gè)月患兒，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患兒近期體格指標(biāo)變化(包括皮脂肌肉消耗程度)、飲食改變、消化道癥狀，以及潛在疾病和既往疾病影響等。根據(jù)得分分為營養(yǎng)良好、輕中度營養(yǎng)不良和重度營養(yǎng)不良。研究[16]顯示，SGNA是唯一一個(gè)將營養(yǎng)不良分類和臨床結(jié)果聯(lián)系在一起的篩查工具，雖然有非常好的特異性(達(dá)100%)，但敏感性較差(僅為15%)，而且需要回顧大量的既往史，臨床應(yīng)用操作復(fù)雜且耗時(shí)，從評(píng)估內(nèi)容看更符合結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)評(píng)估工具而非篩查工具，因此未能在實(shí)際臨床工作中得到很好地推廣和應(yīng)用。

3.3 兒科營養(yǎng)不良評(píng)價(jià)篩查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics，STAMP) STAMP篩查工具是英國學(xué)者M(jìn)cCarthy等[17]于2008年研制，由護(hù)士對(duì)2～17歲的住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估的工具，包括與營養(yǎng)相關(guān)的疾病或診療計(jì)劃、住院期間膳食攝入調(diào)查及身高、體質(zhì)量的測量和評(píng)價(jià)3個(gè)方面的內(nèi)容。每個(gè)部分均有評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)得分分為低風(fēng)險(xiǎn)(0～1分)，中風(fēng)險(xiǎn)(2～3分)，高風(fēng)險(xiǎn)(≥4分)。STAMP篩查工具與全面營養(yǎng)評(píng)估之間有較好的一致性，具有72%的敏感性和90%的特異性[17]。近年來其他學(xué)者[18]應(yīng)用STAMP篩查住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道顯示，以營養(yǎng)師的全面評(píng)估為金標(biāo)準(zhǔn)，STAMP評(píng)估敏感性75.0%～83.3%，特異性60.8%～66.7%。一項(xiàng)對(duì)STAMP這一篩查工具的Meta分析[19]結(jié)果顯示，以營養(yǎng)干預(yù)為診斷試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)，低中度風(fēng)險(xiǎn)組合并和中高風(fēng)險(xiǎn)組合并為分界點(diǎn)時(shí)，STAMP篩查工具的敏感度分別為77%、97%，特異度分別為80%、45%。2010年歐洲兒科胃腸肝病與營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用STAMP篩查工具對(duì)住院兒童進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。STAMP篩查工具在臨床上的應(yīng)用越來越多，此工具強(qiáng)調(diào)了疾病因素對(duì)發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的影響，并把其作為主要影響因素，有利于進(jìn)行不同疾病營養(yǎng)狀況的分析，但其靈敏度和特異度受診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷分界點(diǎn)影響，其在CHD患兒中的有效性和預(yù)測價(jià)值需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.4 兒科約克營養(yǎng)不良評(píng)分(pediatric Yorkhill malnutrition score，PYMS) PYMS評(píng)分系統(tǒng)由英國學(xué)者Gerasimidis等[20]于2010年研制，適用于1～16歲住院兒童，并包括BMI、近3個(gè)月內(nèi)體重變化、1周內(nèi)膳食攝入情況、疾病嚴(yán)重程度4個(gè)方面的評(píng)估，評(píng)分0分為低風(fēng)險(xiǎn)，1分為中度風(fēng)險(xiǎn)，≥2分為高風(fēng)險(xiǎn)。Gerasimidis等[20]將該工具與全面營養(yǎng)評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”和其他兒科營養(yǎng)評(píng)估方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)該工具有較好的敏感性和特異性。于圣娟[21]在2013年對(duì)該量表進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，2名護(hù)士使用該評(píng)分表評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性Kappa系數(shù)為0.827，各條目得分與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)在0.438～0.756之間。該工具評(píng)估內(nèi)容簡單，耗時(shí)少，但沒有考慮到潛在疾病及藥物影響下的因素，不同評(píng)估者篩查結(jié)果相差較大，重復(fù)性差，需要對(duì)評(píng)估者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

3.5 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具(screening tool for risk on nutritional status and growth,STRONG kids) STRONGkids篩查工具是荷蘭學(xué)者Hulst等[22]在2010年研制，該工具包括主觀臨床評(píng)估、疾病風(fēng)險(xiǎn)度、營養(yǎng)攝人情況以及體質(zhì)量丟失等4個(gè)方面的評(píng)估。評(píng)分0分為低風(fēng)險(xiǎn)，1～3分為中度風(fēng)險(xiǎn)，4～5分為高風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)STRONGkids這一篩查工具的Meta分析[23]結(jié)果顯示，以人體測量學(xué)指標(biāo)(身高/體質(zhì)量Z值)作為診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)，STRONGkids篩查工具的合并敏感度80%，特異度49%。此篩查工具簡便易行，具有較好的敏感度，但特異度稍差，“主觀臨床評(píng)估”需由有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，而理想的篩查工具應(yīng)該可以由所有的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，“體質(zhì)量丟失或增長不良”這項(xiàng)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化獲得較為困難，體格測量工作較為耗時(shí)[24]。近幾年的研究[25-26]顯示，STRONGkids量表用于CHD患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查具有可行性。

3.6 CHD患兒喂養(yǎng)及營養(yǎng)核查表(infant feeding & nutrition checklist for congenital heart disease，IFNC：CHD) IFNC：CHD篩查工具是目前檢索到的唯一一個(gè)用于CHD患兒營養(yǎng)及喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的專用量表。該量表由加拿大學(xué)者[27]于2010年研制，是由護(hù)士、醫(yī)生或保健專業(yè)人員對(duì)CHD患兒進(jìn)行喂養(yǎng)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。研究者采用德爾菲法，與來自加拿大、美國、英國等14名專家達(dá)成共識(shí)確定快速核查項(xiàng)目、營養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目、喂養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目3個(gè)維度11個(gè)條目。每個(gè)條目設(shè)“是”、“不確定”、“否”三個(gè)答案，有 1個(gè)條目回答為“是”即提示CHD患兒存在喂養(yǎng)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需通知營養(yǎng)師，回答“是”的比例越高提示喂養(yǎng)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越大。楊玉霞等[28]于2017年對(duì)該量表進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn)，該量表可以很好地篩查出具有營養(yǎng)及喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的CHD患兒，信效度較高，Cronbach’a 系數(shù)為 0.803，CVI為0.90。此表簡短，使用方便，但“腦損傷”、“聲帶麻痹”條目評(píng)價(jià)應(yīng)結(jié)合相關(guān)專業(yè)檢查，“喂養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目”項(xiàng)目建議由有經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)。

綜上，盡管有如此多的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具供臨床應(yīng)用，但由于缺乏營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與臨床結(jié)局相關(guān)性的多中心研究，且篩查過程費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此尚無公認(rèn)的CHD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的選擇應(yīng)綜合考慮其敏感度、特異度、可重復(fù)性及工具使用的便捷性和花費(fèi)時(shí)間。目前研究中CHD患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)用較多的為STRONGkids和STAMP篩查工具。

4 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在國內(nèi)外CHD患兒中的應(yīng)用現(xiàn)狀

4.1 國外的應(yīng)用現(xiàn)狀 近幾年的國外文獻(xiàn)[20，24,27]顯示，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具在CHD患兒中的使用并不統(tǒng)一，目前沒有足夠的證據(jù)表明某個(gè)篩查工具優(yōu)于其他工具，但推薦STAMP作為CHD患兒的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，并開始研制CHD患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的專用量表。Gerasimidis等[20]和Hartman等[24]對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具與全面營養(yǎng)評(píng)估進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，雖然SGNA工具有較高的特異度，但與PYMS工具相比敏感度較低。而STAMP工具盡管與PYMS工具有相似的敏感度，但后者陽性預(yù)計(jì)值較高。雖然PYMS工具臨床操作性較強(qiáng)，也被認(rèn)為是一種較好的兒童營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，但目前尚未有其他機(jī)構(gòu)應(yīng)用該工具進(jìn)行篩查結(jié)果的報(bào)道。目前歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦使用兒科營養(yǎng)不良評(píng)價(jià)篩查工具STAMP對(duì)住院兒童進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，但該工具的有效性仍有待進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。國外研究[11]顯示，CHD住院患兒中、重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)率為25%～50%。有研究[27]報(bào)道“Infant Feeding & Nutrition Checklist For Congenital Heart Disease”可以作為CHD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的專用量表，但仍需大樣本、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證其信效度及臨床適用性。

4.2 國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀 與國外對(duì)CHD患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的研究相比，國內(nèi)主要存在起步晚、缺乏多中心研究數(shù)據(jù)、對(duì)CHD患兒營養(yǎng)狀況重視不足等問題。戚繼榮等[26]應(yīng)用STRONGkids工具對(duì)780例CHD住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果示中、重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為33.3%，CHD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)不良密切相關(guān)，此工具能有效的評(píng)估CHD患兒圍術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，為良好的營養(yǎng)支持提供依據(jù)。李榮等[29]應(yīng)用STRONGkids工具對(duì)460例CHD住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果示中、重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為32.2%。張慧文等[25]應(yīng)用STRONGkids工具對(duì)南京、武漢、深圳、杭州和重慶地區(qū)6所醫(yī)院就診的669例CHD嬰兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果示低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為27.5%，中風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為53.2%，高風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為19.3%，CHD住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較高，STRONGkids量表用于CHD嬰兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查具有可行性。但研究顯示[24]，STRONGkids量表篩查CHD患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分偏高，“高危疾病”評(píng)分項(xiàng)目分類不全面，可進(jìn)一步細(xì)化CHD類型，使其更適用于CHD患兒。目前，國內(nèi)尚無CHD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查專用量表。

5 小結(jié)

國際上CHD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和支持工作近幾年發(fā)展較快，國外一些大的心臟中心均配備了專業(yè)的營養(yǎng)支持小組，針對(duì)圍術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查及支持，特別針對(duì)低年齡CHD患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)化能量需求篩查和支持。但是，國內(nèi)目前尚缺乏CHD圍術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和支持的標(biāo)準(zhǔn)，CHD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及支持尚處在起步階段，特別是嬰兒CHD圍術(shù)期臨床營養(yǎng)的規(guī)范化管理遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家。目前臨床應(yīng)用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具都是借用一些國外成熟的兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，缺乏CHD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的專用測評(píng)工具。因此，考慮到目前我國對(duì)CHD營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的研究尚不完善，需要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的研究。