夏 燕 周春峰 朱思媛

PDCA循環(huán)管理在手術(shù)體位培訓(xùn)中的應(yīng)用效果

夏 燕 周春峰 朱思媛

目的:探討PDCA循環(huán)管理在臨床培訓(xùn)中運(yùn)用效果。方法：2015年3月～2016年3月我院通過PDCA程序，分析原因，制訂計(jì)劃，培訓(xùn)考核，及時(shí)檢查反饋改進(jìn)質(zhì)量。結(jié)果：培訓(xùn)前后比較，護(hù)士手術(shù)體位擺放合格率提高，擺放時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ：利用PDCA循環(huán)管理進(jìn)行手術(shù)體位培訓(xùn)，效果明顯，值得廣泛應(yīng)用。

PDCA循環(huán)；手術(shù)室護(hù)理；手術(shù)體位；培訓(xùn)

手術(shù)體位是指術(shù)中患者的位式，由患者的臥姿、體位墊的使用、手術(shù)床的操縱3部分組成[1]。正確的手術(shù)體位，可保證患者舒適、安全無并發(fā)癥，充分暴露術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間；反之則使手術(shù)困難，延長患者的手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致?lián)p傷、出血等嚴(yán)重后果?，F(xiàn)代麻醉理論還認(rèn)為，由于地心引力的影響(即重力作用)，改變體位可導(dǎo)致呼吸和循環(huán)等生理功能的改變，更加突出了規(guī)范化體位護(hù)理在手術(shù)室工作中的重要性。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作方式，按照計(jì)劃(P)、執(zhí)行或?qū)嵤?D)、檢查(C)、處理(A)的模式進(jìn)行上升循環(huán)式的管理。我院運(yùn)用PDCA循環(huán)的方法在醫(yī)院開展手術(shù)體位的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)后，我科手術(shù)體位安置效果已明顯改善，并得到臨床醫(yī)務(wù)人員的一致好評(píng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3月～2016年3月我科護(hù)士22名，男1名，女21名。年齡26～40歲，平均30.56歲。大專10名，本科以上12名。

1.2 方法 實(shí)施PDCA循環(huán)管理前，我科采用常規(guī)管理。2015年3月以后采用PDCA循環(huán)管理，具體方法如下：

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 分析問題，查找原因 我院手術(shù)體位安置存在問題是手術(shù)體位安置時(shí)間過長，準(zhǔn)備不充分，安置方法不統(tǒng)一，對(duì)患者保護(hù)不夠，采用頭腦風(fēng)暴后總結(jié)突出原因是：(1)對(duì)體位護(hù)理重要性認(rèn)識(shí)不夠。(2)近年來手術(shù)科室發(fā)展迅速，對(duì)體位的要求更高。(3)傳統(tǒng)的師帶徒和觀摩同行的培訓(xùn)方式效果欠缺。(4)年輕護(hù)士增多培訓(xùn)不夠。(5)體位墊陳舊不充足。

1.2.1.2 確定目標(biāo)，制訂方案 (1)建立手術(shù)體位質(zhì)量控制小組，由護(hù)士長和2名主管護(hù)師組成，護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)制訂計(jì)劃、培訓(xùn)、負(fù)責(zé)制訂流程圖，1名組員負(fù)責(zé)體位墊管理，另1名組員擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員，及時(shí)收集信息，反饋信息。3人共同負(fù)責(zé)考核。(2)培訓(xùn)目標(biāo)，護(hù)士手術(shù)體位知曉率100%, 體位安置合格率100%，體位墊完好率100%。(3)增加體位墊。(4)理論加操作的培訓(xùn)。(5)根據(jù)我院的特點(diǎn)，在標(biāo)準(zhǔn)體位培訓(xùn)的基礎(chǔ)上制訂胸外科的90°側(cè)臥位、直腸癌根治手術(shù)的膀胱截石位、胸腰椎后路的俯臥位和甲狀腺手術(shù)的垂頭仰臥位的擺放流程圖。(6)手術(shù)中具體指導(dǎo)手術(shù)體位擺放。(7)培訓(xùn)后2周進(jìn)行考核。

1.2.2 實(shí)施階段

1.2.2.1 體位墊管理員根據(jù)我院情況統(tǒng)計(jì)現(xiàn)有有效體位墊并增加體位墊，定點(diǎn)放置，建立交接本，督促體位墊使用后清點(diǎn)歸位，定期集中清洗、消毒、補(bǔ)充調(diào)配。

1.2.2.2 理論培訓(xùn) (1)采用多媒體，以圖文并茂的形式進(jìn)行包括手術(shù)體位的意義、手術(shù)體位的安置原則、手術(shù)體位的選擇、常見的手術(shù)體位墊、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位、常見手術(shù)體位的安置和常見并發(fā)癥及預(yù)防等知識(shí)的培訓(xùn)。(2)培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)正確評(píng)估和預(yù)防措施是手術(shù)體位的關(guān)鍵：①在術(shù)前訪視[2]時(shí)了解麻醉方式，與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解體位要求，手術(shù)時(shí)間。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間>2.5 h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)，當(dāng)手術(shù)持續(xù)4 h時(shí)，每延長30 min壓瘡增加33%[3]訪視患者時(shí)了解患者的體重、既往史等資料有利于術(shù)前正確的評(píng)估，充分準(zhǔn)備體位用物，提高手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)提高了手術(shù)室配合質(zhì)量。②預(yù)防并發(fā)癥做到擺放前后、術(shù)中和術(shù)后的全程護(hù)理。擺放前三方再次檢查患者皮膚、手術(shù)名稱和部位，對(duì)清醒者，向其做好解釋工作，取得合作，使手術(shù)體位擺放準(zhǔn)確無誤。全麻患者經(jīng)麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師同意后，共同合作，明確分工，選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行[4]，尊重患者，注意保護(hù)患者隱私。擺放時(shí)密切觀察病情，防止管道的滑脫、頸椎脫位、生命體征驟變等意外情況發(fā)生，保護(hù)骨突處，摩擦較大的部位襯綿墊，減少剪切力，做好眼保護(hù)，并注意節(jié)力原則。擺放后再次確認(rèn)體位墊的位置是否正確，床單是否平整、清潔、干燥，患者身體與床面是否點(diǎn)狀接觸，患者身體是否與金屬物接觸，患者肢體是否處于功能位，排除皮膚、神經(jīng)、血管損傷的因素；術(shù)中注意保持患者皮膚的干燥，防止消毒液、滲液、沖洗液、汗液等浸濕床單，通過觀察患者的末梢循環(huán)觀察患者的肢體受壓情況，更換手術(shù)體位時(shí)，應(yīng)有防止身體下滑的措施，提前調(diào)節(jié)升降臺(tái)，避免剪切力的產(chǎn)生，手術(shù)允許的情況下，每2 h適當(dāng)調(diào)整體位，縮短局部組織受壓的時(shí)間；術(shù)后由非平臥位恢復(fù)到平臥位時(shí)應(yīng)緩慢，有研究報(bào)道側(cè)臥位、截石位恢復(fù)至平臥位時(shí)均可以引起血壓下降。粘貼和揭除電極片、負(fù)極板、搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作輕柔，勿拖拽患者，防止人為的意外傷害，檢查評(píng)估皮膚情況，做好記錄與病房交接。③體位墊的管理。體位墊在使用中，常被手術(shù)患者的血跡、膿液、引流物等污染。當(dāng)日使用者，可術(shù)前以一次性中單包裹，術(shù)后清潔消毒歸位。

1.2.2.3 操作培訓(xùn) 在手術(shù)間進(jìn)行，包括體位用物的準(zhǔn)備、手術(shù)床的調(diào)節(jié)、患者體位搬動(dòng)和手術(shù)體位安置4個(gè)內(nèi)容。先由培訓(xùn)者進(jìn)行示范，然后2人一組角色互換模擬護(hù)士和患者進(jìn)行手術(shù)體位的操作，包括擺放前后操作、術(shù)中注意點(diǎn)和術(shù)后注意點(diǎn)的描述。培訓(xùn)后囑咐自行練習(xí)，并在臨床實(shí)踐中加以指導(dǎo)。

1.2.2.4 操作流程制訂 根據(jù)我院的特點(diǎn)，在標(biāo)準(zhǔn)體位培訓(xùn)的基礎(chǔ)上重點(diǎn)選擇了胸外科常用的90°側(cè)臥位、直腸癌根治手術(shù)的膀胱截石位、胸腰椎后路的俯臥位和甲狀腺手術(shù)的垂頭仰臥位制訂手術(shù)體位的擺放流程圖，并依據(jù)流程加入評(píng)分細(xì)則制訂操作考核表。

1.2.3 檢查階段 培訓(xùn)前后由質(zhì)控小組進(jìn)行理論和操作考核，90分為合格?？己撕细裾咴谂R床實(shí)踐操作流程中的第一例手術(shù)時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，確保臨床與教學(xué)的一致性，保證患者的安全，滿足臨床的需求， 合格者獨(dú)立操作。不合格者1周后再次考核直至合格。

1.2.4 處理階段 聯(lián)絡(luò)員及時(shí)收集臨床信息，質(zhì)控小組及時(shí)對(duì)重點(diǎn)手術(shù)加以干預(yù)，重點(diǎn)人員加以關(guān)注。每周召開科室會(huì)議[4]對(duì)于做得好的方面給予充分肯定，增強(qiáng)護(hù)士的信心和成就感。尤其對(duì)于那些善于發(fā)現(xiàn)問題并能積極解決問題的護(hù)士，應(yīng)充分肯定其工作能力和工作態(tài)度。通過處理階段聽取臨床意見針對(duì)一些問題進(jìn)入下一輪PDCA又進(jìn)行系列改進(jìn)，如垂頭仰臥位的體位墊的改進(jìn)，婦科腔鏡的手術(shù)體位改進(jìn)，直腸癌根治術(shù)患者骶尾部保護(hù)等。

1.3 評(píng)價(jià)方法 記錄并比較培訓(xùn)前后護(hù)士理論和操作考核得分情況，并比較培訓(xùn)前后膀胱截石位、側(cè)臥位、頸過伸位和俯臥位所用時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1、表2)

表1 培訓(xùn)前后護(hù)士理論和操作得分比較(分

表2 培訓(xùn)前后4種體位擺放用時(shí)比較

3 討 論

手術(shù)體位是手術(shù)室護(hù)士的重要工作之一，包括手術(shù)體位在內(nèi)的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理是個(gè)長期持續(xù)的過程，通過培訓(xùn)后規(guī)范了手術(shù)體位擺放，提高了科室護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)端正了護(hù)士工作態(tài)度。PDCA循環(huán)模式將質(zhì)量管理從簡單的事后控制轉(zhuǎn)為事前、事中和事后評(píng)價(jià)的系統(tǒng)管理過程，并且環(huán)環(huán)緊扣，圍繞目標(biāo)，在不斷循環(huán)往復(fù)中每次賦予新的內(nèi)容，促進(jìn)質(zhì)量水平一步一個(gè)臺(tái)階向前推進(jìn)，從而使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高[5]。結(jié)果顯示，培訓(xùn)后手術(shù)體位擺放時(shí)間縮短了,護(hù)士考核成績提高了，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。培訓(xùn)過程中大家教學(xué)相長，增加了科室凝聚力和護(hù)士歸屬感，工作更加積極主動(dòng)；學(xué)習(xí)了規(guī)范化的知識(shí)，使得護(hù)士更自信。因此采用PDCA管理，能不斷地改進(jìn)工作質(zhì)量，更好地為臨床，為患者服務(wù)，在工作中實(shí)現(xiàn)護(hù)士自身價(jià)值。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

224200 東臺(tái)市 江蘇省東臺(tái)市中醫(yī)院手術(shù)室

夏燕:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

2016-10-10)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.053