邵 俊 莊寶平 史 梅

品管圈在神經(jīng)內(nèi)科預(yù)防非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用

邵 俊 莊寶平 史 梅

目的：探討品管圈活動(dòng)在神經(jīng)內(nèi)科置管患者非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用效果。方法：選取我科2015年3～12月(品管圈活動(dòng)實(shí)施前)置管患者中的34例作為對照組，2016年1～8月(品管圈活動(dòng)實(shí)施后)置管患者中40例作為觀察組，成立品管圈活動(dòng)小組，確立主題，制定計(jì)劃，分析神經(jīng)內(nèi)科置管患者非計(jì)劃性拔管的原因并制定措施，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果：觀察組患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：品管圈活動(dòng)不僅提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)和溝通協(xié)調(diào)能力，而且使神經(jīng)內(nèi)科患者非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生率明顯減少，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

品管圈；非計(jì)劃性拔管；護(hù)理不良事件

非計(jì)劃性拔管(UEX)又稱意外拔管，是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道自行拔除或其他原因造成的插管脫落，也包括操作不當(dāng)所致的拔管[1]。是神經(jīng)內(nèi)科病房常見的護(hù)理不良事件。UEX既造成患者機(jī)體的損傷又增加了再次置管的痛苦，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，患者的醫(yī)療費(fèi)用增加，給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時(shí)也增加了護(hù)理人員的工作量。品管圈(QCC)是指同一工作單元或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員自動(dòng)自發(fā)組織起來，通過科學(xué)運(yùn)用品管工具，持續(xù)地進(jìn)行效率提升、降低成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量等業(yè)務(wù)的小組[2]。目的主要在提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力。我科自2016年1～8月通過開展品管圈活動(dòng)以來，病房常見管道的UEX率明顯下降，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3～12月我科的置管患者中34例作為對照組(品管圈活動(dòng)改善前)，男16例，女18例；年齡48～85歲；其中胃管15例，尿管18例，深靜脈置管1例。2016年1～8月我科置管患者中選取40例作為觀察組(品管圈活動(dòng)改善前)，男18例，女22例；年齡39～89歲；其中胃管20例，尿管19例，深靜脈置管1例。兩組患者性別、年齡、置管種類等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 我科針對UEX這一護(hù)理不良事件成立管路安全品管圈。具體如下：

1.2.1 成立品管圈活動(dòng)小組 責(zé)任護(hù)士任圈長，副責(zé)任護(hù)士任輔導(dǎo)員，共計(jì)10名護(hù)士組成以管路安全管理為主題的同心圈。其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士3名，學(xué)歷均在本科以上。

1.2.2 頭腦風(fēng)暴 召開圈會(huì)，針對UEX發(fā)生的原因進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，繪制出魚骨圖并進(jìn)行原因分析。

圖1 非計(jì)劃性拔管的原因分析魚骨圖

1.2.3 主要原因分析 (1)很多UEX發(fā)生在晚夜間?；颊咭归g迷走神經(jīng)興奮，煩躁等易致拔管[3]。另外夜間護(hù)士配備少，觀察不到位，導(dǎo)致夜間患者拔管率較白天增加。(2)交接班時(shí)不重視管道的交接。比如查看管道固定是否有效、胃管插入的長度和標(biāo)記的刻度是否一致，有無外滑等，因此未能采取及時(shí)有效的措施而導(dǎo)致UEX。(3)護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足，操作不規(guī)范等。本次調(diào)查中1例胃管滑脫，原因是護(hù)士檢查皮膚情況時(shí)，未先約束好患者的肢體，而導(dǎo)致患者自行拔管。1例尿管滑脫，原因是護(hù)士在留取尿標(biāo)本的過程中，操作不當(dāng)導(dǎo)致尿管氣囊漏液，失去固定效果而發(fā)生UEX。(4)患者面部皮脂分泌旺盛或汗液過多，留置胃管的膠布極易松脫，導(dǎo)致管道固定不牢造成脫落。另外膠布使用時(shí)間過長，粘性下降，護(hù)士未定時(shí)更換，也是造成UEX的原因之一。(5)未及時(shí)采取約束，高齡患者在醒與睡交替期易出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，產(chǎn)生一過性認(rèn)識混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為[4]。即使是一些意識清楚的患者，在睡眠中尤其是夜間，也會(huì)出現(xiàn)自我保護(hù)而無意識拔管。另外，護(hù)士宣教不到位，家屬不能正確使用約束帶，甚至擅自解除約束帶而導(dǎo)致約束無效發(fā)生UEX。(6)腦卒中患者因偏癱、失語、進(jìn)食困難、生活不能自理等原因，產(chǎn)生一些失望、悲觀、煩躁等負(fù)面情緒，行為上不配合治療，甚至出現(xiàn)抗拒現(xiàn)象。也有一些患者性格執(zhí)拗，不能積極配合治療，這些均是UEX的高危人群。

1.2.4 制定并落實(shí)對策

1.2.4.1 加強(qiáng)管理和學(xué)習(xí) 以降低病房常見管道UEX率為目標(biāo)，品管圈小組成員召開會(huì)議，統(tǒng)一思想，并組織學(xué)習(xí)病房常見管道護(hù)理常規(guī)，UEX危險(xiǎn)因素、管道固定術(shù)等，提高護(hù)士工作防范技巧及工作責(zé)任心。

1.2.4.2 重視并強(qiáng)化管道的健康宣教 向患者及家屬講述置管的目的及重要性，相關(guān)注意事項(xiàng)等，取得他們的理解及配合。耐心傾聽患者的主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求并適當(dāng)滿足，以穩(wěn)定患者的情緒，配合治療護(hù)理。對于接受能力差、煩躁、依從性差的患者，要重視與家屬的溝通，強(qiáng)化對家屬的健康教育，使其主動(dòng)配合護(hù)理工作，預(yù)防管道的滑脫。

1.2.4.3 風(fēng)險(xiǎn)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)UEX高危人群 在UEX風(fēng)險(xiǎn)評估體系構(gòu)建中張曉靜等[5]應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估體系，形成“意識、精神、情緒狀態(tài)”“舒適度”“固定方式”“有無約束”“健康宣教”5個(gè)核心指標(biāo)的住院患者非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)評估體系，具有較高的科學(xué)性。

1.2.4.4 降低置管的不適感 (1)選用柔軟、舒適、耐受性高的管道，如在臨床上，筆者所在科室選用進(jìn)口福瑞可鼻胃管取代一次性硅膠胃管。(2)置管時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減輕患者的不適感。

1.2.4.5 改良固定方式 (1)選擇粘性強(qiáng)，透氣性好的3 M膠布。每周更換2次，如有松脫及時(shí)更換。(2)胃管固定，“工”字型固定于鼻部，并使用Ω固定法進(jìn)行二次固定于面部或者耳垂處。固定前用酒精棉球清潔鼻翼兩側(cè)，固定后再用適當(dāng)?shù)牧Χ劝茨Ρ且砩系哪z布數(shù)秒鐘，使鼻翼和膠布的粘合性增加。(3)尿管固定，在氣囊注水后再進(jìn)行Ω固定法二次固定于一側(cè)大腿處。

1.2.4.6 有效的肢體約束 在患者煩躁不安、意識不清、精神異常等情況時(shí)應(yīng)給予約束。筆者所在科室現(xiàn)采用球拍式約束帶來代替普通的腕部約束帶。患者的手自然套在網(wǎng)狀球拍內(nèi)，掌心貼向球拍板，手腕剛好到手柄處，用活扣將棉帶纏繞于手腕處，棉帶不與皮膚接觸，以確保安全包裹手腕，手掌不脫出，可以不用固定于床欄，不影響上肢活動(dòng)，有效避免了UEX的發(fā)生。

1.2.4.7 制定并落實(shí)安全防范措施 (1)懸掛預(yù)防管道滑脫的警示標(biāo)識于患者床頭，執(zhí)行操作前后，要妥善安置好管道。(2)加強(qiáng)交接班制度，嚴(yán)格床邊交接，管道護(hù)理列為交接班重要內(nèi)容：胃管標(biāo)記刻度，外露的長度，留置時(shí)間，固定是否牢靠等。(3)合理使用人力資源，彈性排班，必要時(shí)在重點(diǎn)時(shí)段安排雙班，以減少患者意外拔管的機(jī)會(huì)。

1.3 評價(jià)方法 記錄兩組UEX發(fā)生例數(shù)并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者UEX發(fā)生情況比較(例)

注：對照組胃管脫管6例，導(dǎo)尿管脫管3例，合計(jì)9例；觀察組胃管脫管1例，導(dǎo)尿管脫管1例，合計(jì)2例

3 討 論

UEX是臨床中常見的護(hù)理不良事件之一，它不同程度的影響到患者的治療和安全。究其原因主要來源于患者，護(hù)理人員及家屬三方面。所以我們在重視高?；颊叩淖R別與管理的同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)理人員的管道知識培訓(xùn)，重視家屬宣教，改善護(hù)理人力配備，必要時(shí)實(shí)行彈性排班，才能有效的降低UEX的發(fā)生率。

UEX率作為臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)之一。如何預(yù)防UEX已成為醫(yī)務(wù)人員越來越重視的醫(yī)療安全問題。開展品管圈活動(dòng)不僅很大程度的降低了神經(jīng)內(nèi)科常見導(dǎo)管留置期間的UEX率，開展QCC活動(dòng)還可提高參與人員綜合素質(zhì)，這與章飛雪等[6]研究報(bào)道相符。本次活動(dòng)按照“品管圈”活動(dòng)步驟認(rèn)真嚴(yán)格實(shí)施，全體圈員主動(dòng)參與，積極尋找引起UEX的原因，制定并實(shí)施改進(jìn)方案，增強(qiáng)了護(hù)士的工作能力和質(zhì)量控制意識。充分發(fā)揮了護(hù)士的創(chuàng)造力和調(diào)動(dòng)了工作積極主動(dòng)性，提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)，并進(jìn)一步提升了科室的凝聚力。

總之，在醫(yī)療安全問題越來越被重視的今天，質(zhì)控工具的正確使用起到了關(guān)鍵性的作用。它不僅能有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生，也極大地幫助并指導(dǎo)了臨床護(hù)理工作的具體實(shí)施。目前科室已將品管圈的實(shí)施辦法列入相關(guān)工作常規(guī)，更加明確了護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)，為下一個(gè)品管圈活動(dòng)的開展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]李雄菊，段寶鳳，吳志群，等.住院病人鼻胃管非計(jì)劃性拔除防護(hù)措施的研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2016，14(21)：2186-2188.

[2]姚 莉，李保蘭，劉 維.運(yùn)用品管圈降低病房常見管道非計(jì)劃性拔管率[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(10)：1433-1434.

[3]郭彩霞.留置胃管患者非計(jì)劃性拔管的原因分析與對策[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24(4)：609-611.

[4]王 敏，莫寶珠.神經(jīng)內(nèi)科鼻飼患者非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(33)：89-90.

[5]張曉靜，張會(huì)芝，周玉潔，等.住院患者非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評估體系的建立[J].中華護(hù)理雜志，2015，50(11)：1331-1334.

[6]章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品管圈活動(dòng)在精神科老年病房基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理中的作用[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(2)：127-130.

(本文編輯 馮曉倩)

Application of quality control circle in the prevention of unplanned extubation in neurology department

SHAO Jun,ZHUANG Bao-ping,SHI Mei

(Jiangdu People’s Hospital of Yangzhou,Yangzhou 225200)

Objective:To discuss the effect of application of quality control circle in the prevention of unplanned extubation of patients with catheters in neurology department.Methods: Selected 34 cases of patients with catheters admitted to our department in the period from March to December 2015 (before implemented of quality control circle program), and they were taken as control group;selected 40 cases of patients with catheters admitted to our department in the period from January to August 2016 (after implemented of quality control circle program), and they were taken as observation group; a quality control circle team was established, to determine the research topic, work out the corresponding plan, analyze the causes of unplanned extubation of patients with catheters in neurology department and develop the corresponding measures, for the implementation of continuous quality improvement.Results: The patients from observation group had a lower occurrence rate of unplanned extubation than those from control group, and the difference was of statistical significance (P<0.05).Conclusion: Through implementation of quality control circle program, the comprehensive quality, communication and coordination skills of nurses were improved, and the occurrence rate of unplanned extubation in neurology department was significantly reduced, therefore, it was of higher application value.

Quality control circle；Unplanned extubation；Nursing adverse event

225200 揚(yáng)州市 揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

邵俊:女，本科，主管護(hù)師

邵俊

2016-09-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.052