陳春寧 喬秋閣 譚淑卓

※兒科護(hù)理

護(hù)理專案在提高新生兒聽力初篩率中的應(yīng)用

陳春寧 喬秋閣 譚淑卓

目的：探討提高聽力篩選、強(qiáng)化聽力教育的護(hù)理方法。方法：選取2013年9月～2015年4月我科采用護(hù)理專案前后出生的新生兒為研究對象，2013年9月～2014年6月實(shí)施護(hù)理專案前，由于我科缺乏對醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的繼續(xù)教育，缺少完整的聽力篩查工作規(guī)范，健康宣教效果差，篩查工作督導(dǎo)不到位，致使新生兒初篩率低。2014年7月～2015年4月經(jīng)過專案建立規(guī)范化的篩查流程，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)以及多科室協(xié)作的宣教力度，以及對于篩查工作加強(qiáng)監(jiān)管，并進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員新生兒聽力篩查知識的繼續(xù)教育。結(jié)果：實(shí)施多項(xiàng)專案的解決策略后，我科的新生兒聽力初篩率由實(shí)施專案前的64.31%提升至實(shí)施護(hù)理專案后的82.56%。結(jié)論：護(hù)理專案可以明顯提升新生兒聽力篩查率，對新生兒聽力障礙早期診斷、早期干預(yù)具有非常重要的意義。

新生兒；聽力篩查；護(hù)理專案

我國0～6歲聽力障礙兒童，已經(jīng)達(dá)到74萬例，且以每年2～4萬例的數(shù)量逐漸遞增[1]。聽力障礙是常見的一種新生兒臨床疾病，對新生兒的健康具有非常嚴(yán)重的損害。新生兒是兒童語言發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，在該時(shí)期聽覺障礙可以造成兒童大腦無法獲得有效刺激、導(dǎo)致兒童最終無法完成語言學(xué)習(xí)，這對兒童語言、認(rèn)知及情感發(fā)育具有非常嚴(yán)重的影響。目前我國新生兒雙側(cè)聽力障礙的發(fā)生率達(dá)到0.1%～0.3%，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，已經(jīng)成為聽力語言殘疾障礙的首要因素[1]。聽力篩查是采取全自動便攜式耳聲發(fā)射儀對出生48 h后的新生兒進(jìn)行初篩，初篩未通過者需42 d去耳鼻喉科復(fù)診，3個(gè)月內(nèi)做出明確診斷，6個(gè)月內(nèi)實(shí)施干預(yù)措施，以避免影響語言的發(fā)育。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年9月～2014年6月，我科出生活產(chǎn)新生兒共1821例為對照組，其中男980例，女841例；出生時(shí)間48 h～18 d，選擇2014年7月～2015年4月，我科出生活產(chǎn)新生兒共1755例為試驗(yàn)組，其中男835例，女80例；出生時(shí)間50 h～19 d。兩組新生兒在性別、出生時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，試驗(yàn)組采用護(hù)理專案方法護(hù)理，具體如下：

1.2.1 成立專案小組 由組長1名、副組長1名、持有聽力篩查職業(yè)資格護(hù)士2名，護(hù)士3名，組成專案小組。小組分析討論并制定改善方法與步驟，制定培訓(xùn)內(nèi)容、督導(dǎo)專案改善措施的落實(shí)。

1.2.2 現(xiàn)狀分析 2013年9月～2014年6月我科活產(chǎn)新生兒總數(shù)1821例，新生兒初篩率為64.31%。我科醫(yī)護(hù)工作人員共54名，其中擁有聽力篩查資質(zhì)的醫(yī)師1名，護(hù)士2名。調(diào)査發(fā)現(xiàn)科室工作人員60%不知聽力篩查的相關(guān)內(nèi)容，僅有約10%的醫(yī)護(hù)人員熟悉聽力篩查的相關(guān)流程?？剖覠o聽力篩查相關(guān)技術(shù)規(guī)范文件，無培訓(xùn)記錄，無標(biāo)準(zhǔn)化健康教育材料。

1.2.3 原因分析 根據(jù)我科新生兒聽力篩查率的現(xiàn)狀分析，本專案小組利用魚骨圖對我科新生兒聽力初篩率低的結(jié)果進(jìn)行要因分析(如圖1)，主要包括(1)管理方法?？剖抑匾暢潭炔粔?，醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)少，導(dǎo)致工作人員知曉率低，擁有聽力篩查資質(zhì)的工作人員少。護(hù)士長排班未能夠保證每日都有聽力篩查資質(zhì)的人員上班，以保證工作的不間斷。另外缺少聽力篩查工作規(guī)范，監(jiān)管不力。(2)醫(yī)護(hù)人員。知識缺乏，重視程度不夠，對于家屬健康宣教不到位。(3)患者。家屬重視程度不夠；新生兒提前出院或者轉(zhuǎn)科后，忽略返回我科聽力篩查的事項(xiàng)。(4)設(shè)備。聽力篩查儀僅有一臺，在維護(hù)、保養(yǎng)期間需暫停聽力篩查。

圖1 新生兒聽力初篩率低的原因分析魚骨圖

1.2.4 確定主題，形成專案 根據(jù)我科新生兒聽力初篩率低的現(xiàn)狀，以及相關(guān)的原因分析，確定的改善主題為“提高新生兒初篩率”。通過對聽力篩查工作的規(guī)范化的管理，提高新生兒初篩率。

1.2.5 專案改善目標(biāo) (1)建立新生兒聽力篩查工作規(guī)范，篩查流程，告知規(guī)范。(2)醫(yī)務(wù)人員新生兒聽力篩查流程知曉率達(dá)到80%，新生兒聽力篩查知情告知內(nèi)容知曉率達(dá)到80%，具有聽力篩查資質(zhì)的護(hù)士達(dá)到4名。(3)新生兒家屬聽力篩查知情率達(dá)到100%。(4)2014年7月～2015年4月新生兒聽力初篩率達(dá)到80%。

1.2.6 文獻(xiàn)查證 聽力障礙是常見的嬰兒出生缺陷。研究表明，正常新生兒中雙側(cè)聽力障礙的發(fā)生率約0.1%～0.3%[1],我國的聽力言語殘疾也居五類殘疾之首。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，影響最終語言能力的相關(guān)因素是聽力障礙發(fā)現(xiàn)時(shí)間的早晚而不是聽力損傷的程度。因此，新生兒聽力篩查對于兒童聽力損害的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)有著十分重要的臨床意義和社會意義。(1)新生兒健康教育和知情告知是新篩流程的重要環(huán)節(jié)，也是順利開展、保證篩查意義有效體現(xiàn)以及避免糾紛的重要環(huán)節(jié)[2]。家屬雖簽署了知情同意書，但由于對專業(yè)知識的理解和接受能力有限，對告知內(nèi)容理解不深，容易遺忘[3]，尤其對于新生兒出生后即離開產(chǎn)科轉(zhuǎn)往兒科或者其他醫(yī)院，另外還有提前出院的新生兒，如果家屬對此篩查重視程度不夠，再次返回我科進(jìn)行篩查的概率就會很小。(2)新生兒篩查工作人員對新篩基礎(chǔ)知識的知曉程度，直接關(guān)系到對新生兒家長及其他普通人群的健康教育效果[4]。新篩工作人員的基礎(chǔ)知識水平與其接受培訓(xùn)次數(shù)有關(guān)，而與其他專業(yè)特征無關(guān)[3]。新生兒聽力篩查引進(jìn)我國時(shí)間不長，而我科更是從2013年9月份才開始接手新生兒聽力篩查初篩工作，目前從事聽篩工作的專業(yè)人員主要依靠專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)獲取相關(guān)知識。(3)護(hù)理管理者的重視程度是能否順利開展新生兒疾病篩查工作的基礎(chǔ)[4]。新生兒疾病篩查是一項(xiàng)神圣而嚴(yán)肅的政策性工作，作為醫(yī)療單位的具體執(zhí)行者，護(hù)理管理者應(yīng)抓好每一個(gè)環(huán)節(jié)，避免患兒漏診、誤診，承擔(dān)起義不容辭的責(zé)任。

1.2.7 解決方法 (1)制定科室新生兒聽力篩查工作規(guī)范，篩查流程，告知規(guī)范。(2)抽調(diào)兩人參加市級聽力篩查資質(zhì)認(rèn)證培訓(xùn)。(3)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員聽力篩查知識在職教育。(4)對患者和家屬開展全方位，多維度的健康教育。孕校、婦產(chǎn)科門診、兒科門診、病房懸掛聽力篩查知識海報(bào)。醫(yī)師入院時(shí)向患者和家屬簽署新生兒聽力篩查告知書。新生兒分娩后，護(hù)士床旁宣教新生兒聽力篩查時(shí)間以及重要性，對于轉(zhuǎn)往新生兒科的家屬告知自兒科出院時(shí)返回產(chǎn)科進(jìn)行聽力篩查，每位家屬均發(fā)放一冊宣教手冊，另外告知我科進(jìn)行的聽力篩查初篩為免費(fèi)檢查項(xiàng)目。與兒科協(xié)調(diào)在我科轉(zhuǎn)往新生兒科的新生兒出院時(shí)，告知其返回產(chǎn)科進(jìn)行篩查。(5)加強(qiáng)聽力篩查工作的監(jiān)管，分析漏測的原因。(6)護(hù)士長排班注意保證每日有負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的有資質(zhì)護(hù)士在崗。(7)我科新生兒聽力篩查儀維護(hù)期間，與廠家或耳鼻喉科協(xié)調(diào)，調(diào)配其他設(shè)備使用。

1.2.8 專案執(zhí)行過程 本專案執(zhí)行時(shí)間為2014年7月～2015年4月，執(zhí)行過程分為計(jì)劃期、執(zhí)行期和評價(jià)期，依照此3期建立專案的進(jìn)度計(jì)劃如下：(1)計(jì)劃期。2014年7月，擬定工作進(jìn)度，文獻(xiàn)查證；2014年8月，收集現(xiàn)狀資料，分析現(xiàn)狀確立問題；2014年9月，建立工作規(guī)范、工作流程、告知書，規(guī)劃在職教育。(2)執(zhí)行期。2014年10月，科室海報(bào)張貼；自2014年10月起每2個(gè)月舉辦1次科室在職人員教育；2014年11月開始，通過新生兒告知書對患者及家屬進(jìn)行全方位的健康宣教；2014年12月，選派科室工作人員參加省級聽力篩查資質(zhì)培訓(xùn)。(3)評價(jià)期。2015年3月完成科室聽力篩查有資質(zhì)人數(shù)驗(yàn)證，2015年4月完成科室醫(yī)務(wù)人員知曉度的驗(yàn)證。與此同時(shí)，詳細(xì)監(jiān)測每個(gè)月的聽力篩查率。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 記錄并比較兩組新生兒聽力初篩通過情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組新生兒聽力初篩情況比較(例)

3 討 論

3.1 專案改善提高新生兒聽力初篩率 護(hù)理專案是護(hù)理管理作業(yè)中就一定主題，進(jìn)行有系統(tǒng)的控制與分析，以達(dá)到特定目標(biāo)的活動，護(hù)理專案改善是提高護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)手段，近年來在臺灣得到廣泛重視和應(yīng)用[5]。護(hù)理行政專案是以管理學(xué)的理論概念為經(jīng)，問題處理為緯，對工作環(huán)境或臨床護(hù)理工作中的人、事、物進(jìn)行改善[6]。我科成立提高新生兒聽力初篩率專案管理小組，從領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管，規(guī)范、流程制定入手，加強(qiáng)科室醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高健康教育的有效性，提高家屬的認(rèn)知，合理安排儀器的維護(hù)與保養(yǎng)，使得我科新生兒聽力初篩率由2013年9月～2014年6月的64.31%，提升至2014年7月～2015年4月的82.56%。新生兒聽力初篩率的大幅提升，對于新生兒聽力障礙的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)做出了巨大的貢獻(xiàn)。

3.2 專案改善提高聽力篩查工作規(guī)范化和專業(yè)化水平 新生兒聽力篩查質(zhì)量產(chǎn)生影響的因素很多，如受測者的狀態(tài)、耳道的因素、測試環(huán)境、內(nèi)噪音因素[7]、檢測儀器以及測試人員的專業(yè)技術(shù)水平等。因此，醫(yī)院需確定聽力篩查專職人員，具體負(fù)責(zé)聽力篩查及聽力篩查質(zhì)量管理，并不定期地檢查操作流程，嚴(yán)格把握篩查質(zhì)量，使篩查質(zhì)量不斷提高[8]。我科成立專案小組，查閱文獻(xiàn)，分析真因，制定科室新生兒聽力篩查工作規(guī)范，篩查流程，告知規(guī)范，加強(qiáng)人員培養(yǎng)與教育，并指定具有聽力篩查資質(zhì)的護(hù)士承擔(dān)此項(xiàng)工作，使新生兒聽力篩查工作規(guī)范化、專業(yè)化，工作質(zhì)量得到明顯改善。

3.3 新生兒家長知信行的干預(yù)有助于提高篩查依從性 新生兒聽力篩查初篩率低，主要原因是家長對醫(yī)療的恐懼、不信任、對聽力篩查的不了解、經(jīng)濟(jì)壓力、盲目認(rèn)為自己的孩子正常等[9]。通過門診宣教、發(fā)放宣傳材料、制作宣教展板、舉辦知識講座等多種宣教形式進(jìn)行綜合性干預(yù)，可有效提高家長對聽力篩查的認(rèn)知。新生兒家長逐漸意識到“聽力篩查重要”“有必要做聽力篩查”“一定要給孩子做聽力篩查”“建議身邊的新生兒做”，從而改變其態(tài)度，影響其行為，最終提高聽力篩查的依從性，從而提高新生兒聽力篩查率[10]。

3.4 新生兒聽力篩查中仍然存在的問題 通過專案改善明顯提高聽力初篩率，對于新生兒聽力障礙的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)做出了一定的貢獻(xiàn)。但是，我科活產(chǎn)新生兒家屬仍有不知曉新生兒聽力篩查相關(guān)知識，仍有新生兒沒有在我科聽力篩查的相關(guān)記錄，仍然給了我們努力的空間，如何能夠進(jìn)一步提高篩查率是我們努力的方向。隨著篩查工作的廣泛開展，篩查假陽性帶來的負(fù)面影響不容忽視[11]。假陽性帶來一系列的問題如返回檢查的費(fèi)用；家長的精神負(fù)擔(dān)；不必要的治療費(fèi)用等。因此，如何提高新生兒聽力篩查質(zhì)量，降低假陽性是我們質(zhì)量控制的核心。此外，聽力篩查的最終目標(biāo)是盡早發(fā)現(xiàn)聽力障礙，并在6個(gè)月齡前開始采取佩戴助聽器等干預(yù)措施[12]。對于篩查陽性的新生兒應(yīng)重視隨訪篩查。

總之，通過專案改善新生兒聽力初篩率有了明顯的提高，提高了篩查工作的規(guī)范化和專業(yè)化水平，但在新生兒聽力篩查工作中仍需持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，重視篩查質(zhì)量控制，加強(qiáng)復(fù)篩隨訪，更大程度發(fā)揮新生兒聽力篩查的作用，減少聽力障礙對新生兒語言發(fā)育及其他神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

050000 石家莊 河北醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

陳春寧:女，碩士，主管護(hù)師

2016-10-05)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.036