李業(yè)鳳 黃 嬋 陳杏桃 龔清環(huán) 黃海妃

※外科護(hù)理

護(hù)理路徑在膝關(guān)節(jié)鏡下半月板和交叉韌帶修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

李業(yè)鳳 黃 嬋 陳杏桃 龔清環(huán) 黃海妃

目的：探討臨床護(hù)理路徑(CPN)在膝關(guān)節(jié)鏡下半月板和交叉韌帶修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2016年1～5月我院收治的行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者200例，隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用臨床護(hù)理路徑，比較兩組患者術(shù)后的康復(fù)情況、住院時(shí)間和費(fèi)用、護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果：觀察組術(shù)后下地行走時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后3，7 d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：CPN能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)鏡下半月板和交叉韌帶修復(fù)術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

膝關(guān)節(jié)鏡；半月板和交叉韌帶修復(fù)術(shù)；CPN；應(yīng)用效果

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)目前在骨科中逐漸推廣起來(lái)，突出膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)，加速患者術(shù)后康復(fù)是值得臨床研究的問(wèn)題。臨床護(hù)理路徑是以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)，具有時(shí)間性和順序性的護(hù)理計(jì)劃，有利于減少遺漏項(xiàng)目，提高護(hù)理質(zhì)量。以我院住院2016年1～5月收治的行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者200例為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為觀察組(采用臨床護(hù)理路徑)和對(duì)照組(采用常規(guī)護(hù)理路徑)，對(duì)比分析兩組患者各項(xiàng)臨床護(hù)理評(píng)估指標(biāo)，評(píng)價(jià)我科膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)臨床護(hù)理路徑實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組200例膝關(guān)節(jié)鏡下半月板和交叉韌帶修復(fù)術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲。(2)術(shù)前依據(jù)MR、CT明確診斷或術(shù)中腔鏡下明確診斷疾病，包括半月板損傷、交叉韌帶損傷或斷裂。(3)無(wú)心肝腎功能障礙、無(wú)其他手術(shù)禁忌癥者。(4)無(wú)精神疾病、認(rèn)知功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重感染、心腦血管疾病(心功能Ⅲ級(jí)以下者)、腎功能衰竭達(dá)3期患者。(2)膝關(guān)節(jié)或其附近有感染病灶者。(3)術(shù)中中轉(zhuǎn)切開(kāi)手術(shù)者。(4)下肢神經(jīng)性疾病、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直。(5)退行性膝關(guān)節(jié)疾患。隨機(jī)將200例患者等分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男55例，女45例；年齡45～75歲；平均(60.5±12.5)歲；手術(shù)部位：左側(cè)42例，右側(cè)58例；對(duì)照組男57例，女43例；年齡42～75歲，平均(59.5±13.2)歲；手術(shù)部位：左側(cè)45例，右側(cè)55例；兩組患者在性別、年齡、手術(shù)部位等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，患者入院后護(hù)士在圍手術(shù)期間按照常規(guī)診療計(jì)劃開(kāi)展護(hù)理，護(hù)理計(jì)劃、時(shí)間及步驟統(tǒng)一規(guī)范。觀察組由管床醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，以時(shí)間為縱軸，以護(hù)理內(nèi)容為橫軸，制定CPN路徑表，實(shí)施臨床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士按照臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容從患者入院到出院的整個(gè)過(guò)程提供護(hù)理服務(wù)。內(nèi)容如下：

1.2.1 術(shù)前3 d 責(zé)任護(hù)士接待患者，做好入院評(píng)估，為患者介紹住院環(huán)境、相關(guān)設(shè)施及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度、醫(yī)務(wù)人員的情況等。完善術(shù)前檢查，講解檢查目的及配合事項(xiàng)，介紹術(shù)前用藥。結(jié)合宣傳資料為患者介紹膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的必要性、安全性、術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)過(guò)程、麻醉方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及康復(fù)相關(guān)知識(shí)等，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的微創(chuàng)性。增加患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知。采用開(kāi)導(dǎo)、安慰、保證等方法對(duì)患者的不良情緒進(jìn)行調(diào)理。

1.2.2 手術(shù)日 介紹術(shù)前備皮的意義，腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3 h溫服10%葡萄糖300 ml。告知患者手術(shù)過(guò)程中會(huì)有護(hù)士一直陪伴在其身邊，減少其緊張情緒。介紹手術(shù)成功的相關(guān)病例，增強(qiáng)手術(shù)信心。術(shù)畢與手術(shù)室護(hù)士做好交接班，了解患者的手術(shù)情況。術(shù)后去枕平臥6 h，常規(guī)檢測(cè)生命體征，患者清醒后進(jìn)行疼痛護(hù)理，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，包括直腿抬高、屈膝10°～15°，術(shù)后8 h指導(dǎo)患者下床站立，患肢不負(fù)重[1]。

1.2.3 術(shù)后1～3 d 常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，給予創(chuàng)口鎮(zhèn)痛、轉(zhuǎn)移注意力等疼痛護(hù)理，給予綜合心理護(hù)理干預(yù)手段。鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，采用家屬參與式護(hù)理，監(jiān)督、協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以循序漸進(jìn)為原則，包括踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)的外展和內(nèi)收等運(yùn)動(dòng)[2]。訓(xùn)練前后對(duì)患膝采用冰敷護(hù)理。

1.2.4 術(shù)后3 d～出院前 繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者之間相互交流，互相鼓勵(lì)，做好情感、心理的支持?？祻?fù)訓(xùn)練逐漸增加難度，視患者的恢復(fù)情況進(jìn)行直腿抬高20°～90°，屈伸膝關(guān)節(jié)，足背屈90°，位髖膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等，強(qiáng)度個(gè)性化。

1.2.5 出院日 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，講解出院后的注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間。告知患者要按時(shí)換藥，繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行隨訪護(hù)理，監(jiān)督患者的康復(fù)訓(xùn)練情況，提醒患者復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) (1)平均住院日。(2)平均住院費(fèi)用。(3)術(shù)后恢復(fù)下地行走的時(shí)間。(4)術(shù)后切口1，3，7 d疼痛。視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，評(píng)分0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，不能忍受。(5)術(shù)后下地行走時(shí)間。(6)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分。包括7個(gè)方面，分別為跛行、疼痛、支撐、交鎖、爬樓梯、不穩(wěn)定、下蹲，滿(mǎn)分為100分，分?jǐn)?shù)越高，功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析和t’檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛情況及Lysholm情況比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)后疼痛及Lysholm情況比較(分

注：兩組患者VAS及Lysholm評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)以及組間與不用時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后住院費(fèi)用、術(shù)后下地行走時(shí)間、住院時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患者術(shù)后住院費(fèi)用及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

注：1)為t’值，2)為u值

3 討 論

半月板和交叉韌帶損傷的修復(fù)的目的是緩解臨床癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。膝關(guān)節(jié)鏡具有手術(shù)創(chuàng)口小、粘連少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后傷口感染率低及切口美觀等優(yōu)點(diǎn)[3]，受到廣大患者的歡迎。但膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性手術(shù)，患者術(shù)后的康復(fù)需要有效、合理的護(hù)理手段來(lái)輔助。臨床護(hù)理路徑是以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)，在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)采取規(guī)范的護(hù)理措施，以提高護(hù)理效率的一種護(hù)理模式。臨床護(hù)理路徑能夠使護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性工作，能夠避免以往功能性護(hù)理模式的盲目性，責(zé)任護(hù)士依據(jù)臨床路徑的項(xiàng)目仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行全面逐項(xiàng)評(píng)估，能夠保證護(hù)理的連續(xù)性和完整性[4]。張亞英等[5]報(bào)道，CPN能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)鏡下治療半月板損傷患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，護(hù)理路徑護(hù)理模式能有效減輕患者的術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，減少了住院費(fèi)用，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。臨床護(hù)理路徑在實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理人員按照護(hù)理路徑表的內(nèi)容有條不紊地開(kāi)展各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容，具備嚴(yán)格的時(shí)間性和順序性，可以有效促進(jìn)護(hù)理工作的完成，讓整個(gè)護(hù)理流程更加合理和規(guī)范[6]。患者在術(shù)后功能康復(fù)的不同階段按照有序的護(hù)理計(jì)劃，早活動(dòng)、早下床，康復(fù)信心充足，能更好、更快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。同時(shí)在CPN實(shí)施的過(guò)程中，護(hù)士承擔(dān)了管理、設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)和宣教的工作，工作成就感突出，有利于工作積極性的提高。

綜上所述，CPN能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)鏡下半月板和交叉韌帶修復(fù)術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

529600 陽(yáng)春市 廣東省陽(yáng)春市中醫(yī)院

李業(yè)鳳:女，大專(zhuān)，主管護(hù)師

陽(yáng)江市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2016011)

2016-09-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.027