李麗萍

ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及集束化護(hù)理干預(yù)的效果評估

李麗萍

目的：分析ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響因素，探討集束化護(hù)理干預(yù)方案對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者康復(fù)的影響。方法：選取2013年6月～2015年6月ICU行機(jī)械通氣治療的156例患者為研究對象，單因素分析VAP發(fā)生原因。將69例發(fā)生VAP的患者隨機(jī)分為觀察組35例和對照組34例，觀察組給予集束化護(hù)理干預(yù)，對照組給予ICU常規(guī)護(hù)理，比較兩組生命體征與血?dú)庵笜?biāo)。結(jié)果：156例行機(jī)械通氣輔助治療的患者發(fā)生VAP 69例，發(fā)生率為44.23%。單因素分析表明，年齡≥65歲、合并基礎(chǔ)疾病、存在意識障礙、機(jī)械通氣時間≥15 d、有氣管切開、侵入性操作及預(yù)防性抗感染治療是發(fā)生VAP的危險因素。集束化護(hù)理干預(yù)后，觀察組PaCO2，RR明顯低于對照組，PaO2明顯高于對照組，均具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：引起ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因較多，集束化護(hù)理干預(yù)方案有助于改善呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者生命體征及血?dú)庵笜?biāo)，縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間。

ICU；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；危險因素；集束化護(hù)理

機(jī)械通氣輔助治療是目前ICU搶救急重癥患者的常用手段，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣過程中最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。VAP治療難度大，可延長患者使用呼吸機(jī)時間及住院時間，加重患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；還可能增加并發(fā)癥及病死率，直接影響患者的預(yù)后[3]。影響ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因很多，分析誘發(fā)原因并給予護(hù)理干預(yù)有助于患者預(yù)后。集束化干預(yù)方案是指集合一系列以循證為基礎(chǔ)的治療護(hù)理措施[3]。本文主要分析ICU患者VAP發(fā)生的高危因素，探討集束化護(hù)理干預(yù)方案對ICU患者VAP康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2015年6月ICU行機(jī)械通氣治療的156例患者為研究對象，其中男82例，女74例；年齡23～83歲，平均(67.13±10.26)歲；機(jī)械通氣時間3～30 d，平均(14.37±4.51)d；原發(fā)性疾?。汉粑到y(tǒng)疾病58例，顱腦外傷42例，心腦血管疾病56例。經(jīng)臨床診斷發(fā)生VAP 69例，發(fā)生率為44.23%。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時間≥48 h，體溫≥38 ℃，肺部出現(xiàn)肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音，X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性侵潤陰影，呼吸道有膿性分泌物,或痰菌培養(yǎng)分離到新的病原體。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或<4.0×109/L[4]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將ICU機(jī)械通氣中發(fā)生VAP的69例患者隨機(jī)分為觀察組35例和對照組34例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素分析 制定統(tǒng)一的“ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、有無意識障礙、機(jī)械通氣時間、有無氣管切開、是否侵入性操作及預(yù)防性抗感染治療。建立電腦Excel表，根據(jù)156例患者的病歷資料，將所有信息雙人錄入，并用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，單因素分析ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素。

1.2.2 集束化護(hù)理 對照組給予ICU優(yōu)質(zhì)護(hù)理，包括抬高床頭30°～45°，使患者處于半臥位，既有利于氣道通暢及膈肌擴(kuò)張，還可防止胃內(nèi)容物反流；加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的護(hù)理，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔細(xì)菌沿管道下移造成深部感染;每天評估拔管脫機(jī)的可能性，及時進(jìn)行管道維護(hù)及拔管；遵醫(yī)囑正確給予預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物治療。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)：(1)加強(qiáng)呼吸機(jī)檢查。護(hù)理人員上機(jī)前，嚴(yán)格測試呼吸機(jī)完好情況，如管道是否消毒、過濾膜與過濾網(wǎng)是否更換、濕化器水位是否正常、電源是否穩(wěn)定等。(2)妥善固定氣管插管。協(xié)助患者半臥位防止患者因嘔吐、誤吸進(jìn)一步加重VAP；采用溫濕交換裝置對患者進(jìn)行氣道濕化，對通氣時間>72 h的患者行聲門下分泌物吸引。吸痰時注意動作輕柔，護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意操作人員手衛(wèi)生，防止經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的手引起交叉感染。(3)加強(qiáng)病房巡視。對躁動不安者適當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理。幫助患者被動活動下肢，必要時遵醫(yī)囑給予低劑量肝素抗凝，以防止深靜脈血栓的形成。(4)持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。每天嚴(yán)密觀察患者呼吸功能指標(biāo)變化，包括呼吸頻率、節(jié)律及動脈血氧飽和度，根據(jù)患者呼吸功能指標(biāo)變化進(jìn)行拔管評估，及時拔管。(5)消毒隔離干預(yù)。嚴(yán)格遵循無菌操作原則，認(rèn)真執(zhí)行七步洗手法，加強(qiáng)ICU病區(qū)管理，做好病區(qū)環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員手等細(xì)菌學(xué)檢測。保持ICU病房室內(nèi)空氣清新(室溫24～26℃，濕度50%～60%)，空氣消毒，2次/日，地面消毒，3次/日。(6)不良反應(yīng)觀察。注意觀察患者胃腸道脹氣情況。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、撤離通氣后1 h，監(jiān)測兩組生命體征與血?dú)庵笜?biāo)，包括二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，生命體征與血?dú)庵笜?biāo)等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析對數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，VAP發(fā)生原因等計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素分析 156例行機(jī)械通氣輔助治療的患者發(fā)生VAP 69例，發(fā)生率為44.23%。單因素分析表明，年齡≥65歲、合并基礎(chǔ)疾病、存在意識障礙、機(jī)械通氣時間≥15 d、有氣管切開、侵入性操作、預(yù)防性抗感染治療是發(fā)生VAP的危險因素，見表1。

表1 ICU 156例患者發(fā)生VAP的危險因素分析

2.2 兩組通氣前、撤離通氣后1 h血?dú)庵笜?biāo)和生命體征情況比較(表2)

表2 兩組通氣前、撤氣后1 h血?dú)庵笜?biāo)與生命體征比較

注：兩組患者通氣前、撤離通氣后1 h血?dú)庵笜?biāo)、生命體征比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

呼吸機(jī)的應(yīng)用在很多程度上挽救了急危重患者的生命，改善了患者的預(yù)后。但呼吸機(jī)為有創(chuàng)性操作，呼吸機(jī)治療過程中直接破壞了人體呼吸道的防御屏障，細(xì)菌可沿著管道向下呼吸道蔓延，導(dǎo)致下呼吸道感染及VAP發(fā)生[5]。有研究表明機(jī)械通氣時間>48 h患者中因VAP的病死率高達(dá)30%～50%[6]。VAP的治療難度大，嚴(yán)重者可引發(fā)膿毒血癥、多器官功能衰竭等并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。

本組156例機(jī)械通氣治療患者中，VAP發(fā)生率為44.23%，與陳仁輝等[7]文獻(xiàn)報道的45.35%(78/172)基本一致。分析引起患者發(fā)生VAP的原因，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、合并基礎(chǔ)疾病、存在意識障礙、機(jī)械通氣時間≥15 d、有氣管切開、侵入性操作及預(yù)防性抗感染治療是發(fā)生VAP的危險因素。年齡越大，合并基礎(chǔ)疾病越多，患者機(jī)體免疫力越差，發(fā)生VAP的概率相應(yīng)地越高[8]。存在意識障礙者咳嗽、吞咽等保護(hù)性反射減弱，影響呼吸道內(nèi)分泌物的排出，可導(dǎo)致細(xì)菌在局部氣道聚集引發(fā)感染[9]；吞咽減弱可造成誤吸，理化刺激因素破壞呼吸道屏障，增加氣道炎性反應(yīng)，最終增加VAP的發(fā)生率。機(jī)械通氣時間越長者癥狀越重，住院時間也相對延長，發(fā)生交叉感染的機(jī)會增多[10]；有氣管切開、侵入性操作者機(jī)體正常的屏障保護(hù)功能削弱，而預(yù)防性抗感染治療可導(dǎo)致菌群失調(diào)，易引起多耐藥菌進(jìn)入下呼吸道，從而引起VAP的發(fā)生。

集束化護(hù)理干預(yù)方案是以循證醫(yī)學(xué)為依托，將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起，以實(shí)現(xiàn)最佳護(hù)理效果的實(shí)踐指南[11]。集束化護(hù)理干預(yù)是通過持續(xù)地執(zhí)行策略中每一項措施，而不是間斷或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行。對ICU機(jī)械通氣治療后發(fā)生VAP的患者進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，從體位、呼吸道濕潤、管道管理、氣道通暢護(hù)理等方面進(jìn)行不間斷地干預(yù)，注重患者口腔衛(wèi)生、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、靜脈血栓形成的干預(yù)，并正確進(jìn)行拔管評估，預(yù)防機(jī)械通氣時間過長加重下呼吸道感染[12]。陳蓮芳等[13]證實(shí)集束化護(hù)理干預(yù)措施能有效降低重型顱腦損傷患者VAP發(fā)生率。范曉華等[14]通過對120例機(jī)械通氣治療患者的隨機(jī)對照研究中報道，集束化護(hù)理干預(yù)可改善患者PaO2，PaCO2，促進(jìn)患者的后期康復(fù)。

研究結(jié)果表明，引起ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因較多，集束化護(hù)理干預(yù)方案有助于改善VAP患者生命體征與血?dú)庵笜?biāo)，縮短患者機(jī)械通氣時間和ICU住院時間。需要指出的是，集束化護(hù)理干預(yù)涉及多方面信息的收集和護(hù)理人員整體協(xié)同性的發(fā)揮，需要持續(xù)地把各項護(hù)理措施落實(shí)到位方可保證其良好的效果。

[1]Leblebicioglu H,Yalcin AN,Rosenthal VD,et al.Effectiveness of a multidimensional approach for prevention of ventilator-associated pneumonia in 11 adult intensive care units from 10 cities of Turkey:findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC)[J].Infection,2013,41(2):447-456.

[2]陳玉平，楊 歡，李 星，等．集束護(hù)理預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(19)：2925-2927.

[3]Sen S,Johnston C,Greenhalgh D,et al.Ventilator-associated pneumonia prevention bundle significantly reduces the risk of ventilator-associated pneumonia in critically ill burn patients[J].J Burn Care Res,2016,37(3):166-171.

[4]饒 建.重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者92例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011,17(9):1208-1210.

[5]梁英英，錢小毛.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010,20(6)：799-800.

[6]Ding S,Kilickaya O,Senkal S,et al.Temporal trends of ventilator-associated pneumonia incidence and the effect of implementing health-care bundles in a suburban community[J].Chest,2013,144(5):1461-1468.

[7]陳仁輝，陶福正，陳英姿，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險因素與病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(24):6042-6044.

[8]鄧炳取，梁 勇.老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015,21(8):1048-1050.

[9]Righi E,Aggazzotti G,Ferrari E,et al.Trends in ventilator-associated pneumonia:impact of a ventilator care bundle in an Italian tertiary care hospital intensive care unit[J].Am J Infect Control,2014,42(12):1312-1326.

[10]Silis CA,Walkey AJ,Abadi Y,et al.Outcomes of a ventilator-associated pneumonia bundle on rates of ventilator-associated pneumonia and other health care-associated infections in a long-term acute care hospital setting[J].Am J Infect Control,2014,42(5):536-538.

[11]史淑英，董旭瑩，崔伊莎，等．綜合護(hù)理干預(yù)對ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].護(hù)理研究，2013,27(32)：3669-3670.

[12]De Cristofano A,Peuchot V,Canepari A,et al.Implementation of a Ventilator-Associated Pneumonia Prevention Bundle in a Single PICU[J].Pediatr Crit Care Med,2016,17(5):451-456.

[13]陳蓮芳，史 倩，段 緩.集束化護(hù)理干預(yù)策略對重型顱腦損傷患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(3):475-477.

[14]范曉華，曹岳蓉，徐 娟，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理方案預(yù)防的效果研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015,25(18)：4203-4205.

(本文編輯 曹素文)

518116 深圳市 廣東省深圳市龍崗區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

李麗萍：女，本科，主管護(hù)師

2016-09-26)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.017