張曉霞 李影婷 張?jiān)颅?張秀娟 梁翠燕 梁少英 譚劍玲

綜合保溫措施在預(yù)防老年腸癌患者圍術(shù)期低體溫的應(yīng)用

張曉霞 李影婷 張?jiān)颅?張秀娟 梁翠燕 梁少英 譚劍玲

目的：探討綜合保溫措施對(duì)老年腸癌開腹手術(shù)患者體溫的影響。方法：選擇2015年4月～2016年8月在我院全身麻醉下行開腹手術(shù)治療的腸癌老年患者80例，并隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組,觀察組采取綜合保溫措施，包括控制室溫、輸液加溫等；對(duì)照組給予常規(guī)保溫措施。記錄患者麻醉前、麻醉后、手術(shù)開始30，60，90，120，150 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫變化，比較兩者患者的寒顫發(fā)生率、蘇醒時(shí)間、術(shù)后切口感染率。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)的體溫高于對(duì)照組且較對(duì)照組穩(wěn)定；蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，寒顫、切口感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)開腹手術(shù)的腸癌老年患者采取綜合保溫措施可維持術(shù)中體溫穩(wěn)定，預(yù)防低體溫發(fā)生，提高手術(shù)安全性。

開腹手術(shù)；老年患者；低體溫；保溫措施

低體溫是老年患者腸癌開腹手術(shù)治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。相關(guān)研究表明，手術(shù)患者在常規(guī)的護(hù)理中發(fā)生低體溫的概率為50%～70%[2-3]。圍術(shù)期低體溫是指患者的核心溫度(直腸溫度)低于36℃，可導(dǎo)致術(shù)中失血量增多、寒顫、延遲蘇醒、增加術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、肺部感染、凝血功能異常等)的發(fā)生率，嚴(yán)重影響手術(shù)的安全及患者的康復(fù)，其影響因素有很多，如手術(shù)間溫度、手術(shù)床的溫度、消毒液、手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)暴露時(shí)間長(zhǎng)、靜脈快速輸入大量低體溫液體和冷藏庫(kù)血、麻醉因素、腹腔沖洗液等。老年患者由于各個(gè)器官生理功能隨著年齡的增長(zhǎng)而呈直線性下降，在手術(shù)中發(fā)生低體溫概率較高，因此，老年患者腸癌圍術(shù)期的護(hù)理需求對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。我院自2015年對(duì)開腹手術(shù)治療的腸癌老年患者采取了綜合保溫措施，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月～2016年8月在我院氣管內(nèi)插管靜吸全麻下行開腹手術(shù)治療的腸癌老年患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲，ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅲ級(jí)的清醒患者。(2)術(shù)前無(wú)化、放療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎、循環(huán)、呼吸、代謝等方面功能嚴(yán)重紊亂者。將80例患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男22例，女18例；平均年齡(70.90±5.40)歲；BMI指數(shù)平均(21.40±1.50)kg/m2；手術(shù)時(shí)間155～215 min,平均(197.50±18.80)min。對(duì)照組中男19例，女21例；年齡(71.20±4.80)歲；BMI指數(shù)平均(22.10±1.60)kg/m2；手術(shù)時(shí)間155～220 min,平均(198.10±19.80)min。兩組患者性別、年齡、BMI指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等方面比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且在研究中使用相同的體溫探頭、多功能監(jiān)測(cè)儀和體溫計(jì)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)保溫措施，(1)控制室溫。術(shù)前調(diào)節(jié)室溫22～26 ℃。(2)術(shù)中非手術(shù)部位覆蓋或包裹保暖性能良好的棉毯和布單。(3)腹腔沖洗液加溫。手術(shù)中的沖洗液均使用DHG-9420A型電熱恒溫鼓風(fēng)干燥箱內(nèi)的液體，保持腹腔沖洗液溫度為38 ℃左右，減少患者熱量的損失，同時(shí)不會(huì)增加機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)保溫措施的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合措施，(1)皮膚保溫?；颊邿崃縼G失的主要途徑是皮膚，患者進(jìn)入手術(shù)間后，護(hù)士主動(dòng)詢問(wèn)患者的溫度舒適感，覆蓋預(yù)熱40度的棉毯，兩大腿之間放置1個(gè)采用非PVC軟化袋自制的熱水袋，用棉布包裹(術(shù)前1 d制好熱水袋，外貼紅色標(biāo)識(shí)并注明“保暖外用”，置于設(shè)定溫度42℃的恒溫箱內(nèi))。術(shù)中隨時(shí)觀察局部皮膚，防止?fàn)C傷；腹部手術(shù)的皮膚消毒范圍較大，使用預(yù)熱30 ℃消毒液，降低寒顫的發(fā)生率，以減少熱對(duì)流和輻射，為患者營(yíng)造舒適溫暖的手術(shù)環(huán)境。(2)使用輸血輸液加溫器。圍手術(shù)期患者靜脈大量輸入常溫下的液體可降低體溫。術(shù)中使用輸液(血)加溫器(VBS-131)將液體或庫(kù)血加溫至37℃左右，然后輸入靜脈，同時(shí)用布套保護(hù)加溫液體在輸液管道中的溫度，維持患者術(shù)中的體溫穩(wěn)定，避免發(fā)生低體溫。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者麻醉前、麻醉后、手術(shù)開始后30，60，90，120，150 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)的皮溫和核心溫度；觀察并記錄患者術(shù)中、術(shù)后的情況，包括輸血輸液量、出血量、腹腔沖洗液量、術(shù)后寒顫次數(shù)、蘇醒時(shí)間、切口感染發(fā)生率等指標(biāo)。

1.4 效果評(píng)價(jià) 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血壓、呼吸及氧飽和度，吸氧，開放靜脈通路，在保持恒定室溫的條件下，采用mindray邁瑞體溫探頭(MR403)連接多功能監(jiān)測(cè)儀，測(cè)定胸壁、上臂、大腿、小腿的溫度，推算出平均皮溫和體溫；使用體溫計(jì)測(cè)量腋窩溫度從而得出核心溫度(腋溫+0.55℃相當(dāng)于直腸溫)。皮膚的正常溫度范圍35.3～36.7℃，平均皮溫=0.3℃×(胸壁溫度+上臂溫度)+0.2℃×(大腿溫度+小腿溫度)。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷低體溫和寒顫：(1)低體溫。核心溫度<36℃。(2)寒顫發(fā)生。按ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)：雙側(cè)上肢肌肉輕度顫動(dòng)；Ⅱ級(jí)：四肢及全身肌肉均有顫動(dòng)；Ⅲ級(jí)：整個(gè)軀體明顯抖動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的比較采用t或t’檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的核心溫度、平均皮溫比較(表1，表2)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的核心溫度比較(℃

注：兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的核心溫度比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的平均皮膚溫度比較(℃

注：兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的平均皮膚溫度比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)中情況及蘇醒時(shí)間比較(表3)

表3 兩組患者術(shù)中情況及蘇醒時(shí)間比較

注：1)為t值，2)為t’值

2.3 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)及切口感染情況比較(表4)

表4 兩組患者術(shù)后寒戰(zhàn)及切口感染情況比較 例(%)

3 討 論

維持機(jī)體各項(xiàng)生理功能的基本保證是體溫恒定,因此，圍術(shù)期體溫管理越來(lái)越引起手術(shù)室護(hù)理工作者的重視。低體溫是老年患者腸癌圍術(shù)期常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題。老年人由于各種機(jī)能衰退，體溫調(diào)節(jié)中樞功能低下，脂肪組織和肌肉的減少，易受外界環(huán)境和機(jī)體內(nèi)在環(huán)境的影響；以及血管壁脆性增加，各個(gè)器官組織的有效血流減少，從而導(dǎo)致圍術(shù)期低體溫現(xiàn)象發(fā)生率高。圍術(shù)期的體溫變化與手術(shù)安全和患者術(shù)后康復(fù)有直接關(guān)系。

3.1 圍術(shù)期低體溫的危害 (1)出血量增加。患者在手術(shù)過(guò)程中的低體溫對(duì)自身凝血機(jī)制有顯著影響。低體溫時(shí)，凝血酶原時(shí)間、部分激活凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間明顯延長(zhǎng)，降低了凝血相關(guān)酶的活性，血小板功能也下降了，導(dǎo)致凝血功能異常，從而延長(zhǎng)出血時(shí)間，增加術(shù)中出血量。(2)蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)。圍術(shù)期患者低體溫時(shí)，器官組織血液減少，腎小球?yàn)V過(guò)率相應(yīng)降低，肝臟代謝功能緩慢，延長(zhǎng)了麻醉藥物的半衰期，延遲了拮抗去極化肌肉松弛藥物(如新斯的明)的起效時(shí)間，使體內(nèi)的麻醉藥物代謝緩慢，表3結(jié)果顯示，低體溫導(dǎo)致患者延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。(3)增加手術(shù)切口感染率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。術(shù)中發(fā)生低體溫時(shí)，皮膚的有效血流減少，降低氧供，使組織對(duì)氧的攝取量減少；患者的免疫系統(tǒng)受到損害，抑制了機(jī)體抵御微生物病原體的中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌作用，導(dǎo)致手術(shù)切口愈合延遲。術(shù)中體溫<35℃，可使患者傷口感染發(fā)生率增加3倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)20%[4]。(4)增加心血管并發(fā)癥?；颊咴谛g(shù)中發(fā)生低體溫時(shí)，抑制了心肌收縮力；易引起低鉀血癥，導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常等心臟功能異常；還可以降低肺血管對(duì)缺氧的反應(yīng)性，增加肺血管阻力，導(dǎo)致患者缺氧癥狀進(jìn)一步加重，以及隨著寒顫的發(fā)生，增加機(jī)體耗氧量和CO2的生成，從而加重心臟的負(fù)荷，使患者術(shù)后發(fā)生心肌缺血概率高。

3.2 保溫措施在患者圍術(shù)期體溫的作用 (1)人體的體溫由于產(chǎn)熱和散熱處于動(dòng)態(tài)平衡，始終保持相對(duì)恒定。圍術(shù)期的患者采取保溫措施控制散熱以維持體溫的恒定具有重要意義。在本次研究中，對(duì)照組雖然實(shí)施了保溫措施，但比較局限，效果不明顯?；颊弑旧硪蚴中g(shù)而處于應(yīng)激狀態(tài)，氣管內(nèi)插管靜吸全麻后，患者的溫度調(diào)節(jié)中樞受到抑制，機(jī)體基礎(chǔ)代謝產(chǎn)熱明顯減少，冷消毒液作用在裸露的皮膚，蒸發(fā)了大量的熱量，以及術(shù)中輸入大量常溫下的液體導(dǎo)致熱量丟失，常規(guī)的保溫措施并不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。表1，表2結(jié)果顯示，對(duì)照組在圍術(shù)期的核心溫度、平均皮溫均呈下降趨勢(shì)，甚至出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。(2)圍術(shù)期患者實(shí)施了綜合保溫措施后，可以達(dá)到保溫的預(yù)期目標(biāo)。相關(guān)研究報(bào)道，成人每輸入1 L的常溫液體或200 ml 4℃的庫(kù)存血，平均溫度降低0.25℃[5]。在手術(shù)過(guò)程中保持輸入患者體內(nèi)液體的溫度為37 ℃左右，以及手術(shù)中使用38 ℃左右的腹腔沖洗液，防止體熱傳給冷液體，發(fā)生“冷稀釋”作用，從而喪失熱量。氣管內(nèi)插管靜吸全麻后的中心體溫會(huì)因體溫再分布而快速下降，術(shù)前30 min控制室溫和皮膚保溫，尤其是四肢的保暖，可以有效地預(yù)防因體溫的再分布而引起中心體溫的下降。結(jié)果顯示，觀察組在手術(shù)過(guò)程中的核心溫度、平均皮溫波動(dòng)不大，在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的體溫均比對(duì)照組高，術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組，且術(shù)后蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組，以及術(shù)后寒顫、切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，圍術(shù)期采取綜合保溫措施有效預(yù)防低體溫，及減少低體溫的并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié) 論

綜合保溫措施應(yīng)用于老年患者腸癌手術(shù)中，圍手術(shù)期體溫平穩(wěn)和寒顫發(fā)生率低，術(shù)中失血量?。唤档颓锌诤头尾扛腥镜陌l(fā)生，患者蘇醒快，縮短或避免其在ICU的治療時(shí)間，縮短患者住院時(shí)間，提高手術(shù)安全性，保證手術(shù)質(zhì)量，為患者提供更加安全優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。綜上所述，老年患者腸癌圍術(shù)期采取綜合保溫措施可維持術(shù)中體溫穩(wěn)定，預(yù)防低體溫的發(fā)生。

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(本文編輯 陳景景)

Application of comprehensive insulation measures in prevention of low body temperature of elderly patients with intestinal cancer in perioperative period

ZHANG Xiao-xia,LI Ying-ting,ZHANG Yue-qiong,et al

(Kaiping Central Hospital,Kaiping 529300)

Objective：To discuss the influence of comprehensive insulation measures on body temperature of elderly patients intestinal cancer receiving laparotomy.Methods: Selected 80 elderly patients with intestinal cancer receiving laparotomy under general anesthesia in our hospital from April 2015 to August 2016, and they were divided into observation group and control group randomly, comprehensive insulation measures were taken for the observation group, including room temperature control and transfusion heating; and routine insulation measures were taken for the control group.The variation of body temperature of the patients before and after anesthesia, 30, 60, 90, 120 and 150 min after operation and upon completion of the temperature was recorded, and comparison was made between the two groups in shivering incidence,awakening time and post-operation incision infection rate.Results: The body temperature of patients in the observation group during and after temperature was higher than that of the control group and was more stable than that in the control group ; the awakening time of the observation group was shorter than that of the control group and the incidence rate of shivering and incision infection in the observation group was lower than that of the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Comprehensive insulation measures for the elderly patients with intestinal cancer receiving laparotomy could maintain the body temperature stable during operation, prevent the occurring of hypothermia and improve the operation safety.

Lapartomy; Elderly patients;Hypothermia;Insulation measures

529300 開平市 廣東省開平市中心醫(yī)院手術(shù)室

張曉霞:女，大專，主管護(hù)師

江門市衛(wèi)生計(jì)生局科研立項(xiàng)項(xiàng)目(15A081)

2016-10-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.005