楊 芳，雷志敏，王林虎

微創(chuàng)拔牙后植入不同材料對牙槽窩保存技術(shù)的影響研究

楊 芳1，2，雷志敏1，王林虎3

（1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院口腔科 湖北 武漢 430060；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院漢川醫(yī)院口腔科 湖北 武漢 431600；3.解放軍武漢總醫(yī)院口腔科 湖北 武漢 430070）

目的：觀察微創(chuàng)拔牙同期植入Bio-Oss和植入羥基磷灰石富含血小板血漿(PRF)后在拔牙窩位點(diǎn)保存術(shù)中的臨床效果。方法：選擇2014年5月-2015年4月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院口腔科微創(chuàng)拔除患牙的54例患者，隨機(jī)分為三組進(jìn)行處置。A組Bio-Oss骨粉Bio-Gide膜、B組羥基磷灰石和富含血小板血漿(PRF)及C組空白對照組，1、3、6個月復(fù)診觀察拔牙窩愈合情況。拔牙前及拔牙后6個月進(jìn)行口內(nèi)取模灌注石膏模型并拍攝X線牙片，分別測量牙槽嵴的高度和寬度，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析（P＜0.05）。結(jié)果：三組患者中，A組和B組拔牙窩均愈合良好，牙槽骨豐滿，外形豐滿，高度和寬度基本保持，牙齦色、形、質(zhì)與鄰牙協(xié)調(diào)。而C組牙槽嵴吸收、萎縮，高度降低、寬度顯著縮小。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，A組和B組術(shù)后6個月骨吸收已趨于穩(wěn)定，C組變化最大。結(jié)論：在微創(chuàng)拔牙窩植入Bio-Oss和Bio-Gide膜或羥基磷灰石和富含血小板血漿(PRF)行牙槽窩保存，可以有效保護(hù)牙槽骨量，維持牙槽骨形態(tài)，促進(jìn)軟組織外形的恢復(fù)。

微創(chuàng)；牙槽窩保存技術(shù)；骨吸收；Bio-Gide膜；富含血小板血漿(PRF)

牙槽骨是人體骨骼系統(tǒng)中唯一特殊的部分，具有高度可塑性組織，也是人體骨骼最活躍的部分。它隨著牙的生長發(fā)育、脫落、替換和咀嚼壓力的變化而不斷地改建。在口腔頜面外科的門診中，拔牙是最常見的手術(shù)，牙齒拔除后在自然恢復(fù)的情況下，而牙齒喪失后牙槽骨所受到的正常生理性刺激也隨之喪失，剩余牙槽嵴將發(fā)生不可逆性的吸收，導(dǎo)致牙槽嵴的高度、寬度及牙齦乳頭高度均降低，這給口腔臨床修復(fù)帶來諸多難題，不利于傳統(tǒng)活動義齒和固定義齒的修復(fù)，更不利于種植體的植入。臨床工作中如何實(shí)現(xiàn)牙槽窩保存，防止牙槽骨萎縮至關(guān)重要。

圖1 牙拔除后 ，牙槽窩暴露

圖2 牙槽窩植入骨粉后

圖3 膠原膜覆蓋骨粉

圖4 縫合傷口

圖5 牙槽窩保存后效果

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2014年5月-2015年9月在筆者醫(yī)院口腔頜面外科門診拔除牙齒的54例患者，其中男30例（共38顆牙），女24例（共28顆牙），年齡23～58歲，平均年齡為38.5歲。拔牙前詢問患者病史、測量血壓并進(jìn)行?？茩z查。所有患者全身無系統(tǒng)性疾病，無手術(shù)禁忌；向患者告知情況，并簽手術(shù)知情同意書。隨機(jī)將患者分為三組：A組：微創(chuàng)拔牙后拔牙窩植入Bio-Oss骨粉，Bio-Gide膠原膜覆蓋；B組：微創(chuàng)拔牙后應(yīng)用羥基磷灰石和富含血小板血漿(PRF)對拔牙窩進(jìn)行填充，均用可吸收線縫合；C組：空白對照組，拔牙后不進(jìn)行任何干預(yù)。

所選患者定期復(fù)查,1、3、6個月復(fù)診，觀察拔牙窩愈合情況。拔牙前及拔牙6個月后進(jìn)行口內(nèi)取模灌注石膏模型并拍攝X線牙片，分別測量牙槽嵴的高度、寬度及牙齦乳突高度，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。三組患者的一般情況基本一致，由同一醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),具有可比性。

1.2 材料：微創(chuàng)拔牙挺，牙周韌帶刀，反角機(jī)頭，Bio-Oss骨粉、 Bio-Gide膠原膜、羥基磷灰石。

1.3 手術(shù)方法：拔牙術(shù)前1周由經(jīng)培訓(xùn)的不同醫(yī)生進(jìn)行潔治，術(shù)前復(fù)方氯己定含漱液含漱30s。采用必蘭麻局部浸潤麻醉或阻滯麻醉。均由同一醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),采用微創(chuàng)拔牙器械，牙周韌帶刀離斷牙周膜，擠壓牙槽骨，輕柔拔除牙根，避免頰舌向的搖動，防止牙槽窩的擴(kuò)大，盡量保護(hù)頰側(cè)牙槽骨壁的完整性。多根牙用反角機(jī)頭分根后分別拔除。搔刮拔牙窩，去凈牙槽窩內(nèi)肉芽組織，刺激牙槽窩骨壁使牙槽窩內(nèi)充滿新鮮血液。A組：Bio-oss Collagen 直接填滿拔牙窩，表面覆蓋Bio-guide 膜隔離，拔牙創(chuàng)口用4-0可吸收外科縫線行“8”字縫合,如圖1～4所示；B組在微創(chuàng)拔牙前同時抽取患者靜脈血10ml后進(jìn)行PRF膜的制備，血液在離心14min，提取中間段富含白細(xì)胞和生長因子的富血小板纖維蛋白，并制作成膜備用。微創(chuàng)拔牙后植入人工材料羥基磷灰石將膜固定于術(shù)區(qū)后，用4-0可吸收外科縫線將頰舌側(cè)齦瓣對位縫合；C組：不用任何材料填充拔牙窩，也不進(jìn)行其他特殊處理。牙槽窩保存技術(shù)如圖1～5所示。

1.4 術(shù)后注意：術(shù)后需禁煙酒，并且要保持口腔清潔，24h后使用復(fù)方氯己定（20ml，3次/d）含漱2周,口服甲硝唑片（0.4g，3次/d)和阿莫西林膠囊(0.5g，3次/d)3d。

1.5 術(shù)后觀察：術(shù)后拔牙創(chuàng)愈合情況；排異反應(yīng)：有無腫脹、炎癥等局部癥狀、填充物向外溢出、肉芽組織增生等；填充后癥狀；骨感染征象等。觀察方法：對擬拔除患牙及鄰牙取模并灌注石膏模型；對患牙拍攝帶鋼球（直徑5mm）的X線牙片。測量指標(biāo)：測量拔牙前及拔牙后6個月的石膏模型及牙片。牙槽嵴高度：在帶鋼球的線牙片上可計算得出牙槽嵴高度，測量標(biāo)志點(diǎn)為拔牙位點(diǎn)處近遠(yuǎn)中牙槽嵴頂?shù)闹悬c(diǎn)與相鄰牙兩牙根根尖連線的垂直距離的平均值；牙槽嵴寬度：游標(biāo)卡尺測量模型上頰舌側(cè)寬度，測量標(biāo)志點(diǎn)為牙槽嵴近遠(yuǎn)中向中點(diǎn)處頰、舌面牙弓切線間的垂直距離[1]；牙齦乳頭高度：參照J(rèn)ent牙齦乳頭指數(shù)，其中無牙齦乳頭評定為0級，牙齦乳頭＜1/2牙間隙評定為Ⅰ級，牙齦乳頭＞1/2牙間隙評定為Ⅱ級，牙齦乳頭充滿牙間隙評定為Ⅲ級，牙齦乳頭超出牙間隙評定為Ⅳ級[2]。主要觀察指標(biāo)：牙槽窩牙槽嵴高度、牙槽嵴寬度及牙齦乳頭高度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，結(jié)果用（xˉ±s）表示，三組數(shù)據(jù)比較應(yīng)用F檢驗，兩兩比較應(yīng)用q檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 牙槽嵴高度、寬度變化的統(tǒng)計學(xué)對比：見表1。

表1 拔牙前后三組牙槽嵴高度、寬度差值比較 （xˉ±s,mm）

2.2 牙齦乳頭高度：A、B 組牙齦乳頭0～Ⅰ級、Ⅳ級比例明顯低于C 組，牙齦乳頭Ⅲ級比例明顯高于C組，各組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不良反應(yīng)：材料植入后未見明顯的不良反應(yīng)，無材料宿主反應(yīng)。

3 討論

拔牙后牙槽窩存在一個不可逆性的進(jìn)行性吸收過程。牙槽窩愈合過程表現(xiàn)為牙槽窩內(nèi)新骨的形成和牙槽窩外部的牙槽嵴高度和寬度的喪失[3]。在目前臨床就診工作中，有一部分患者因牙槽嵴吸收導(dǎo)致后期修復(fù)效果欠佳，有的無法直接完成種植手術(shù)，或種植術(shù)后美學(xué)效果不佳。拔牙后牙槽窩位點(diǎn)保存技術(shù)，是在微創(chuàng)拔牙的同期進(jìn)行拔牙窩內(nèi)生物材料移植，阻斷減緩拔牙后牙槽嵴的吸收和齦乳頭萎縮，實(shí)現(xiàn)保存尚未吸收的牙槽嵴和弧線形的齦緣形態(tài)能維持牙槽嵴的高度，為齦緣和齦乳頭提供支持[4]，起到預(yù)防及減少牙槽骨的吸收，使牙槽窩內(nèi)的骨量增加滿足后期修復(fù)的需要。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，拔牙后3～6個月牙槽嵴骨質(zhì)吸收最為活躍，冠根向骨吸收量為1.24mm（11%～22%），頰舌向骨吸收量為3.8mm（29%～63%）[5]，早期的拔牙窩干預(yù)是有效手段，雖然已有許多報道顯示現(xiàn)有的生物材料在牙槽嵴保存術(shù)中發(fā)揮了積極的作用[6-8]，但找出應(yīng)用何種生物材料能在維持牙槽嵴高度、恢復(fù)軟組織外形過程中發(fā)揮最大作用仍然非常重要[9]。

本實(shí)驗選用了Bio-Oss骨粉和Bio-Guide膜與常用的生物材料羥基磷灰石、PRF膜作對比進(jìn)行拔牙窩即刻填充，并設(shè)立空白對照組進(jìn)行比較。Bio-Oss骨粉和Bio-Guide膜與常用的生物材料羥基磷灰石、PRF膜對拔牙窩牙槽嵴高度、寬度的恢復(fù)及牙齦乳頭的維持是比較好的，兩組差異不大，但對于不采用任何干預(yù)手段的對照組牙槽骨吸收明顯。結(jié)果表明良好的植骨床及拔牙創(chuàng)面軟硬組織的保護(hù)，對術(shù)后保持牙槽嵴的長期豐滿和為后期修復(fù)創(chuàng)造良好條件是很必要的，運(yùn)用微創(chuàng)拔牙是牙槽窩保存技術(shù)的基礎(chǔ)[10]。Bio-Oss骨粉屬于小牛脫礦骨，其結(jié)構(gòu)與人骨極其相似，其多孔性和骨引導(dǎo)性為新骨的生長提供框架結(jié)構(gòu)。Bio-Oss骨粉和Bio-Guide膜具有良好的生物組織相容性，能促進(jìn)新骨再生，起到占位和支架作用，在其引導(dǎo)下形成新骨，是較理想的植骨材料。而植入人工材料羥基磷灰石則只能起到支撐固定作用，沒有很好的組織相容性、不能誘導(dǎo)骨生長，所發(fā)揮的軟硬組織再生作用較為局限[11]。PRF結(jié)構(gòu)主要是纖維蛋白所形成的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，并且通過緩慢聚合產(chǎn)生的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)同天然結(jié)構(gòu)比較相似，能夠誘導(dǎo)細(xì)胞遷移以及細(xì)胞增殖，從而推進(jìn)愈合過程的實(shí)現(xiàn)。PRF的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，確保營養(yǎng)成分以及氧氣能夠輕松彌散到細(xì)胞的附近，刺激骨髓干細(xì)胞的分化成為骨細(xì)胞，并且沉積骨質(zhì)而加快成骨的過程。PRF同羥基磷灰石聯(lián)合使用，可以加快羥基磷灰石的吸收以及新生骨形成，從而促進(jìn)患者牙齦組織愈合。研究證實(shí)，植入生物材料有助于減少牙槽嵴骨質(zhì)吸收量，盡可能保留牙槽嵴骨量的高度與寬度，并維持牙齦乳頭高度[12]。由于在實(shí)驗中發(fā)現(xiàn)植骨材料在恢復(fù)牙槽嵴的高度和寬度上無統(tǒng)計學(xué)上的差異，因此，植入生物材料羥基磷灰石、PRF膜以降低成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在牙槽窩位點(diǎn)保存技術(shù)中取得了良好的效果,從而得以在臨床上推廣。

綜上所述，使用Bio-Oss骨粉和Bio-Guide膜與常用的生物材料羥基磷灰石和PRF膜作為植骨材料，在6個月內(nèi)均能明顯地保存缺牙區(qū)牙槽嵴的寬度和高度、牙齦乳頭高度，可以達(dá)到臨床要求，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床結(jié)果安全、有效，可應(yīng)用于牙槽窩的保存。

[1]Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, et al. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study[J]. Int J Periodontics Restorative Dent,2003,23(4):313-323.

[2]張磊,黃輝,張林.牙周病患者拔牙后即刻種植的臨床研究[J].口腔頜面外科雜志,2014,24(1):44-47.

[3]余蘭,呂亞林,丁芳,等.拔牙窩位點(diǎn)保存的初步臨床觀察[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,3(10):86-89.

[4]劉寶林.口腔種植學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:200-202．

[5]翟幼文.人羊膜對牙槽骨拔牙窩植骨影響的實(shí)驗研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2013,29(4):315-318.

[6]Barboza EP. Clinical and histologic evaluation of the demineralized freeze-dried bone membrane used for ridge augmentation[J].Int J Periodontics Restorative Dent,1999,19(6):601-607.

[7]Keith JD Jr,Salama MA. Ridge preservation and augmentation using regenerative materials to enhance implant predictability and esthetics[J].Compend Contin Educ Dent,2007,28(11):614-624.

[8]Rocchietta I,Fontana F,Simion M.Clinical outcomes of vertical bone augmentation to enable dental implant placement: a systematic review[J]. J Clin Periodontol,2008,35(8 Suppl):203-215.

[9]宿玉成,耿威,徐剛,等.可吸收性膠原膜結(jié)合無機(jī)牛骨修復(fù)種植牙骨缺損的臨床研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2003,19(3):209-212.

[10]於麗明,段世勇.微創(chuàng)拔牙技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].口腔頜面外科雜志,2011,21(1):65-67.

[11]Laurencin C,Khan Y,EI-Amin SF.Bone graft substitutes [J].Expert Rev Med Devices,2006,3(1):49-57.

[12]符志鋒,郭慶平,繆穎.上頜竇內(nèi)外提升不植骨替代材料同期種植牙：隨訪周圍骨量及穩(wěn)定性的變化[J].中國組織工程研究,2015,19(3):394-398.

The Study on Different Materials on Preservation of Dental Socket after Minimally Invasive Extraction

YANG Fang1,2, LEI Zhi-min1,WANG Lin-hu3
(1.Department of Stomatology,People's Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, Hubei, China ;2.Department of Stomatology, Hanchuan Hospital of People's Hospital of Wuhan University,Wuhan 436100, Hubei, China;3. Department of Stomatology, Wuhan General Hospital of Military,Wuhan 430070,Hubei,China)

ObjectiveTo observe effectiveness of alveolar socket preservation using Bio-Oss and platelet-rich plasma (PRF) after teeth were extracted by minimally invasive methods.Methods54 cases were selected at the department and stomatology of wuhan university people's hospital from May 2014 to April 2015. Their teeth were removed by minimally invasivel technology. They were randomly divided into 3 groups. Group A were Bio-OSS and Bio-Gide membrane, group B were hydroxyapatite and platelet-rich plasma (PRF).Group C was blank control.1, 3, 6 months follow-up observation, Before teeth were extracted and 6 months after tooth extraction ,using mouths modulus infusion casts and X-ray, measure the height of alveolar ridge and width were respectively measured and analyzed (P＜0.05).ResultsIn the three groups, group A and B were well healed. Alveolar bone showed shape plump, basic the height and width keep, coordination of adjacent teeth gums between color, shape and quality. However, Group C significantly showed alveolar ridge absorption and shrinking, lossen of bone height and width. By comparison, group A and B bone loss has stabilized after 6 months. The change of group C was maximum.ConclusionAfter teeth were extracted by minimally invasive methods , alveolar socket preservation can effectively protect alveolar bone quantity, maintain alveolar bone morphology, promote the recovery of soft tissue profile using Bio-Oss and Bio-Gide membrane or hydroxyapatite and platelet-rich plasma (PRF).

minimally invasive;socket preservation techniques;bone absorption;Biooss collagen;platelet rich plasma(PRP)

R783.3

A

1008-6455(2017)02-0102-03

2016-09-27

2016-12-10

編輯/李陽利

雷志敏，武漢大學(xué)人民醫(yī)院口腔科副教授；研究方向：口腔頜面腫瘤