胡廣偉，廖天安，王 濤,符良斌,鄧 偉

明膠海綿與生物蛋白膠在腭裂修復(fù)術(shù)中松弛切口處理的療效觀察

胡廣偉，廖天安，王 濤,符良斌,鄧 偉

（海南省人民醫(yī)院口腔科 海南 ?？?570311）

目的：對(duì)比腭裂患者修復(fù)術(shù)中不同的創(chuàng)面處理方法對(duì)傷口愈合效果的影響。方法：126例腭裂手術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組。A組：采用明膠海綿填塞創(chuàng)面；B組：采用生物蛋白膠填充松弛切口，評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后精神、飲食恢復(fù)時(shí)間的差異及術(shù)后發(fā)熱、出血情況。結(jié)果：兩組患者在術(shù)后精神、飲食，出血及術(shù)穿孔、復(fù)裂方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：明膠海綿與生物蛋白膠止血可靠，術(shù)后反應(yīng)輕，傷口愈合快，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

明膠海綿；生物蛋白膠；腭裂修復(fù)術(shù)；松弛切口；止血

在腭裂修復(fù)手術(shù)中，以往多采用碘仿紗條來(lái)填塞腭裂術(shù)后兩側(cè)松弛切口及覆蓋創(chuàng)面[1]。采用這種方法處理的患者，術(shù)后常出現(xiàn)發(fā)熱、食欲不振、哭鬧明顯、異物感、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥。為了盡量避免或減少患者術(shù)后出現(xiàn)上述并發(fā)癥，近年來(lái)，筆者科室采用明膠海綿填塞雙側(cè)松弛切口，與在腭裂修復(fù)術(shù)中應(yīng)用生物蛋白膠的方法進(jìn)行對(duì)比研究，觀察患者術(shù)后精神、飲食恢復(fù)情況、體溫變化、出血、創(chuàng)口愈合及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)這兩種不同處理方法在腭裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2007年1月-2016年6月筆者醫(yī)院收治的腭裂患者126例，隨機(jī)分為兩組：A組（松弛切口填塞明膠海綿）：64例，43例為先天性腭裂II°，21例為先天性單側(cè)腭裂III°，年齡1～16歲，平均為3.6歲，裂隙寬度0.5～2.6㎝；B組（松弛切口填充生物蛋白膠）：62例，42例為先天性腭裂II°，20例為先天性單側(cè)腭裂III°，年齡11個(gè)月～18歲，平均為3.5歲，裂隙寬度0.5～2.5㎝。所有患兒術(shù)前行三大常規(guī)、生化、凝血四項(xiàng)、胸片、心電圖等常規(guī)檢查，排除全身凝血系統(tǒng)疾病，無(wú)上呼吸道感染癥狀等。

1.2 手術(shù)方法：II°腭裂全部采用Von Langenbeck法，III°腭裂均采用Bardach雙瓣法。常規(guī)切口切開(kāi)，充分游離黏骨膜瓣，分離鼻腔黏膜，剪斷腭腱膜，游離腭大神經(jīng)血管束10～20mm，充分松弛減張軟腭部組織瓣，采用電灼或雙擊電凝充分創(chuàng)面止血，分層縫合鼻腔黏膜、軟腭部肌層和口腔黏膜。A組患者雙側(cè)松弛切口填塞明膠海綿，B組患者腭部創(chuàng)面噴灑配制好的生物蛋白膠(杭州普濟(jì)醫(yī)藥技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 S20120009)并填充雙側(cè)松弛切口，所有患者將切開(kāi)的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合2～4針，III°腭裂患者將硬腭前份組織瓣盡量在原切開(kāi)處縫合2～3針，減少上頜骨創(chuàng)面裸露。術(shù)后給予患者抗感染治療3～5d，應(yīng)用止血藥1～2d，流質(zhì)飲食，注意口腔衛(wèi)生，進(jìn)食后漱口。

1.3 觀察指標(biāo)：患者術(shù)后精神及飲食，體溫變化，術(shù)后創(chuàng)口有無(wú)出血及傷口愈合等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSSl5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神及飲食情況：兩組大部分患兒術(shù)后當(dāng)天精神較差，哭鬧，6h后進(jìn)少量流食，未出現(xiàn)惡心癥狀，1d后精神逐漸恢復(fù)，進(jìn)食增加，下床自由活動(dòng)，正常進(jìn)流質(zhì)飲食，無(wú)惡心、嘔吐癥狀。A組患者較術(shù)前無(wú)明顯異常，而B(niǎo)組患者口水分泌稍多，兩組患者均于手術(shù)后3～6d出院，組間比較（P＞0.05），無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1～2。

表1 兩組患者術(shù)后3d內(nèi)精神及進(jìn)食情況比較 (例，%)

2.2 體溫變化：A組術(shù)后發(fā)熱率為18.75%，B組術(shù)后發(fā)熱率為22.58%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間術(shù)后體溫變化和發(fā)熱天數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后發(fā)熱情況比較 (例，%)

2.3 創(chuàng)口出血及愈合：A組患者術(shù)后出血、惡心嘔吐發(fā)生率與B組相當(dāng)，兩組者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組患者術(shù)后感染、穿孔和復(fù)裂的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (例，%)

3 討論

理想的止血材料應(yīng)具備以下特點(diǎn)：止血迅速、無(wú)毒性、無(wú)抗原性、不增加感染概率、不影響組織愈合、價(jià)格便宜[2]。以往在松弛切口處填塞較多的碘仿紗條有止血、減張和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用，但在臨床工作中，患者術(shù)后常常出現(xiàn)食欲不振、發(fā)熱、口內(nèi)異物、自潔功能差、發(fā)熱、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥[3-6]。另外，由于術(shù)后患者口咽部組織腫脹及咽腔容積的縮小，睡眠時(shí)打呼嚕，甚至呼吸不暢，影響睡眠質(zhì)量。為了盡量避免或減少腭裂患者術(shù)后出現(xiàn)以上并發(fā)癥，近年來(lái)筆者科室應(yīng)用明膠海綿填塞雙側(cè)松弛切口，并與在腭裂修復(fù)術(shù)中應(yīng)用生物蛋白膠方法進(jìn)行對(duì)比研究，觀察患者術(shù)后精神、飲食恢復(fù)情況、體溫變化、出血、創(chuàng)口愈合、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，來(lái)探討比較這兩種不同處理方法在腭裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用區(qū)別。

明膠海綿是一種從動(dòng)物皮膚、筋膜等結(jié)締組織中提取并經(jīng)純化的明膠制成，是目前外科手術(shù)中常用的局部止血材料[7]。它的止血機(jī)理在于明膠海綿的多孔結(jié)構(gòu)可吸收重于自身多倍的血液，其多孔結(jié)構(gòu)吸收血液后膨脹，破壞血小板，促進(jìn)血凝塊形成，通過(guò)形成凝血的網(wǎng)架，封閉血管裂口或創(chuàng)面，從而達(dá)到止血目的[8]。另外，明膠雖然來(lái)源于動(dòng)物組織，但沒(méi)有抗原性，無(wú)組織反應(yīng)。留在體內(nèi)經(jīng)酶作用4～6周后可被人體消化吸收，且不會(huì)影響創(chuàng)傷周?chē)M織的pH值[9]。生物蛋白膠又稱(chēng)纖維蛋白膠、纖維蛋白粘合劑，是由適當(dāng)比例的纖維蛋白原，凝血酶、第XⅢ因子、鈣離子等組成，噴灑創(chuàng)面后即形成乳白色纖維蛋白凝膠，該網(wǎng)狀纖維蛋白凝膠具有非常好的凝血、止血功能，有效預(yù)防滲血、滲液、組織粘連、促進(jìn)傷口愈合等作用[10-11]。與碘仿紗條相比較，在腭裂手術(shù)中應(yīng)用明膠海綿與生物蛋白膠，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①具有良好的組織相容性、無(wú)毒性，對(duì)傷口愈合影響小，止血效果良好；②可被人體降解吸收[12-13]，無(wú)全身不良反應(yīng)，有利于創(chuàng)面的愈合，無(wú)需二次取出，減少了繼發(fā)性出血的可能性；③無(wú)異味及刺激性，不引起惡心、嘔吐等，不影響食欲，對(duì)體溫影響亦較?。虎芑純盒g(shù)后口咽腔容積較大，口內(nèi)自潔功能較好，可以有效防止食物嵌塞，不易引起感染；⑤患者術(shù)后全身反應(yīng)輕微，恢復(fù)較快，術(shù)后3～5天即可出院，縮短了住院周期，降低了臨床醫(yī)療費(fèi)用；⑥II°、III°腭裂患者切開(kāi)的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合，III°腭裂患者將硬腭前份組織瓣盡量在原切開(kāi)處縫合，這樣對(duì)于II°腭裂和裂隙較窄的III°腭裂幾乎可以做到完全關(guān)閉骨裸露創(chuàng)面，對(duì)裂隙較寬的III°腭裂患者，亦盡可能縮小骨裸露創(chuàng)面，減少了術(shù)后腭部瘢痕條索的形成，更加有利于上頜骨的后期發(fā)育。

本實(shí)驗(yàn)采用對(duì)照的方法探討明膠海綿與生物蛋白膠在腭裂修復(fù)手術(shù)中的使用價(jià)值，結(jié)果顯示：這兩種腭裂修復(fù)術(shù)后松弛切口的處理方法對(duì)精神、飲食、術(shù)后體溫、創(chuàng)口愈合等方面有不同程度的影響，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；颊咴谛g(shù)后第2d即可見(jiàn)創(chuàng)口收縮，3～5d兩側(cè)松弛切口已經(jīng)基本愈合，免除了抽紗條對(duì)患者造成的痛苦。兩組患者在術(shù)后出血、惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后感染方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腭部復(fù)裂或穿孔是腭裂的常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，兩組處理方法對(duì)腭裂術(shù)后穿孔和復(fù)裂影響差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，患者術(shù)后4周復(fù)查時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后松弛切口處瘢痕條索寬度成線性或窄窄的月牙形。這可能表明，松弛切口處組織瓣盡量原位縫合，硬腭前份組織瓣盡量在原切開(kāi)處縫合，經(jīng)過(guò)這種處理，術(shù)后減少了裸露骨創(chuàng)面，減少了瘢痕條索的形成。

在手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)，明膠海綿粘附性差，液體浸潤(rùn)后變軟，易碎，容易脫落，筆者在手術(shù)過(guò)程中，充分松弛減張軟腭部組織瓣，在縫合裂隙處鼻腔黏膜、軟腭部肌層和口腔黏膜后，于松弛切口及翼鉤處填塞整塊的明膠海綿塊（不分成小塊），并利用軟腭組織瓣的彈性，將切開(kāi)的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合固定，這樣既有效減少了上頜骨創(chuàng)面的裸露，利于上頜骨的發(fā)育，也避免了術(shù)后患兒哭鬧致明膠海綿脫落的風(fēng)險(xiǎn)。與生物蛋白膠相比，明膠海綿價(jià)格低廉，在手術(shù)操作中，可操作性更好一些。凝固前的生物蛋白膠具有流動(dòng)性，臨床操作相對(duì)困難，在填塞或噴涂創(chuàng)面時(shí)因?yàn)槠淞鲃?dòng)性，松弛切口及翼鉤處往往很難有效填塞，而且需密切注意其在咽部凝結(jié)成塊，造成誤吸風(fēng)險(xiǎn)。而且生物蛋白膠價(jià)格偏高，難以在臨床進(jìn)行大規(guī)模推廣使用。在手術(shù)過(guò)程中，生物蛋白膠填充腭部雙側(cè)松弛切口，并噴灑腭部組織裸露創(chuàng)面，待其完全凝固后，將切開(kāi)的松弛切口處組織瓣盡量原位縫合固定，再將多余的外滲的生物蛋白膠剪除。對(duì)于腭部軟組織發(fā)育較差，腭穹窿較高，且裂隙寬大，腭部裂隙寬度超過(guò)1/2以上，術(shù)后軟腭組織瓣的彈性無(wú)法封閉大部分松弛切口創(chuàng)面的患者，腭瓣無(wú)法原位縫合，如采用明膠海綿及生物蛋白膠填塞松弛切口，無(wú)法做到有效的固定填塞物，術(shù)后脫落誤吸的可能性明顯增加，這類(lèi)患兒仍宜采用傳統(tǒng)碘仿紗條填塞的方法，以確保全麻術(shù)后安全。另外，特別需要指出的是，在臨床手術(shù)中，需要對(duì)腭裂手術(shù)創(chuàng)面務(wù)必徹底止血。一般來(lái)講，活動(dòng)性出血通常都有明確的部位，如腭腱膜外側(cè)基部、下鼻甲、松弛的切口黏膜下、前牙硬腭切開(kāi)處（切牙孔附近）等，需用電灼或雙擊電凝充分止血，甚至采用縫扎止血，盡量避免術(shù)后活動(dòng)性出血。

綜上所述，明膠海綿與生物蛋白膠具有止血可靠，術(shù)后反應(yīng)輕、傷口愈合快、進(jìn)食影響小、無(wú)需二次取出、縮短住院周期等諸多優(yōu)點(diǎn)（生物蛋白膠價(jià)格偏高），在腭裂修復(fù)手術(shù)中顯示出良好的臨床應(yīng)用前景。由于本實(shí)驗(yàn)病例數(shù)有限，今后有待于通過(guò)更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其效果。

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編輯/李陽(yáng)利

Effect of Using Gelatin Sponge and Biomedical Fibrin Glue on the Relaxatiaon Incisions of Cleft Palate Surgery

HU Guang-wei,LIAO Tian-an,WANG Tao,FU Liang-bin,DENG Wei
(Department of Stomatology,Hainan Provincial People’s Hospital, Haikou 570311, Hainan,China)

Objective To compare the clinical effect of different treatments on the wound-healing of Palatorrhaphy.Methods126 patients with cleft palate were selected,which was divided into two groups randomly.The bilateral incisions in A group were obturated with gelatin sponge, while incisions in the B group were treated with biomedical fibrin glue. After operation, the recovery time, temperature,diet status,wound healing and developed bleeding et al were evaluated.ResultsThe time of recovering normal diet,the incidence of postoperative hemorrhage, hospitalization time were observed, but there was no significantly statistical differences in two groups.ConclusionGelatin sponge and biomedical fibrin glue have good clinical application value in the relaxatiaon incision with good hemostasis, diet and wound healing.

gelatin sponge; biomedical fibrin glue; cleft palate surgery; relaxatiaon incision; hemostasis

R782

B

1008-6455（2017）02-0084-03

2016-11-28

2017-1-20