孟天驕，張正文，馬騰霄

耳廓再造術中封閉肋軟骨膜對軟骨修復再生影響的研究

孟天驕，張正文，馬騰霄

（鄭州大學人民醫(yī)院·河南省人民醫(yī)院整形美容外科 河南 鄭州 450003）

目的：運用三維CT重建技術觀察耳廓再造術中切取肋軟骨后縫合軟骨膜與否對肋軟骨的生長及遠期胸廓形態(tài)發(fā)育的影響。方法：將手術治療的小耳畸形病例組36例，根據(jù)術中封閉肋軟骨膜與否分為封閉組和未封閉組，每組患者分別于術前、術后1周、術后1年行肋軟骨CT三維重建，分別觀察兩組肋軟骨的生長情況。結果：封閉組共26例，均可見再生組織（100%），未見胸廓畸形。未封閉組共10例，見再生組織者2例（20%），胸廓畸形并反常呼吸者1例（10%）。結論：術中盡可能保留肋軟骨膜并封閉成管套狀有利于纖維組織的再生，降低術后胸廓畸形的發(fā)生率。

肋軟骨；軟骨膜；耳廓再造；再生；胸廓畸形

先天性小耳畸形是耳廓的先天發(fā)育不良，耳廓再造術仍是目前最有效的治療方法[1]，自體肋軟骨因其良好的組織相容性、無排異反應、良好的塑性及抗壓能力，被認為是最佳的耳廓雕刻材料[2-3]。但自體肋軟骨切取術后會出現(xiàn)胸部疼痛、氣胸、血腫等并發(fā)癥[4]，甚至導致胸廓畸形及反常呼吸的發(fā)生[5-6]，由于胸廓畸形出現(xiàn)時間較晚，屬于遠期并發(fā)癥，加之隨訪困難，臨床醫(yī)師則對此關注較少。

軟骨膜對軟骨生長的作用目前已有不少研究，但大多為動物實驗，少數(shù)涉及該方面的臨床研究，亦尚未見之與影像資料相結合的報道。針對上述不足，本實驗擬采用三維CT重建技術回顧性分析耳廓再造術中切取肋軟骨后封閉軟骨膜與否對肋軟骨修復再生及胸廓發(fā)育的影響。

1 資料和方法

1.1 病例資料：選取2014年6月-2016年10月于河南省人民醫(yī)院整形美容外科行耳廓再造術的小耳畸形患者36例，其中男性24例，女性12例；年齡6～24歲，平均年齡12.6歲。術中封閉軟骨膜26例，未封閉軟骨膜10例。有胸廓畸形、胸壁外傷史、胸部手術史、脊柱側彎及心肺慢性病史的患者均未納入研究對象。

1.2 設備儀器及圖像分析：本研究采用GE64排螺旋CT行肋軟骨高分辨掃描。根據(jù)年齡體重設置胸部CT成像參數(shù)：間距0.6mm，千伏峰值120KV，電流300mA，Rot 0.6s，W=3000，L=400。掃描范圍為雙側第1-12肋水平，并測量各個組織CT差異。掃描結束后將所有原始圖像導入本院3D工作站進行肋軟骨三維重建。通過容積再現(xiàn)技術（volume rendering technique，VRT）觀察肋軟骨及再生物的長度、寬度、弧度、走形、傾斜度等形態(tài)學表現(xiàn)。

1.3 肋軟骨測量及隨訪：測量并記錄術前第6、7肋軟骨聯(lián)合部及第6、7、8肋長寬值及其比值；術后1周測量并記錄切取的肋軟骨量；測量并記錄術后1年再生組織（骨或纖維組織）長寬值及比值，觀察其走形、弧度，并與術前、術后1周相比較。

1.4 手術方法：我院采用改良的Nagata二期法行耳廓再造術，切取患耳對側肋軟骨，設計手術切口平第6肋軟骨下緣，長約6cm，依次切開皮膚、皮下組織、肌肉至軟骨膜，11號刀片切開軟骨膜，肋骨剝離子小心從骨-軟骨聯(lián)合部沿長軸向劍突方向分離軟骨膜以充分暴露軟骨，切取足量軟骨。利用6、7肋軟骨及其聯(lián)合部作為再造耳支架底座，雕刻出三角窩、耳甲腔、對耳輪、耳輪腳等結構，切取第8肋軟骨作為再造外耳輪材料，利用剩余軟骨再造耳屏、對耳屏。將完整的軟骨膜縫合成與術前類似的管套狀結構，包埋軟骨殘端，為封閉組。術中由于各種原因致使軟骨膜無法封閉或封閉不完全，僅以肌肉組織封閉剝離軟骨后的創(chuàng)腔者，為未封閉組。

2 結果

2.1 根據(jù)三維CT重建測量觀察所見，封閉軟骨膜組26例，均可見再生組織(100%)，其中肋軟骨再生者 3例（CT值78），纖維組織鈣化者23例（CT值522）。再生組織形態(tài)與術前相近，走形良好，未見胸廓畸形。未封閉組10例，可見纖維組織鈣化者2例(20%),再生組織與術前肋軟骨形態(tài)相差較大，未見任何再生組織者8例(80%)，其中胸廓畸形并反常呼吸者1例(10%)。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，16歲，術中切取右側6、7、8肋軟骨行耳廓再造，并完全封閉軟骨膜為管套狀（圖1）。

2.2.2 病例2：男，8歲，術中切取右側6、7、8肋軟骨行耳廓再造，由于肋軟骨需要量大，軟骨膜與肋軟骨粘連緊密，未能保留完整的軟骨膜，無法完全封閉軟骨切除后遺留的創(chuàng)腔（圖2）。

3 討論

自體肋軟骨由于前述優(yōu)點，廣泛運用于臨床，并作為小耳畸形患者耳廓再造材料的首選。以往多數(shù)術者及患者多關注早期并發(fā)癥，但是近年來，越來越多的學者開始關注肋軟骨切取后對患者胸廓形態(tài)和功能的遠期影響。耳廓再造術中肋軟骨被切取后，保留的軟骨膜失去了對其的接觸抑制，軟骨膜上的增殖層細胞增殖分化為成軟骨細胞和軟骨細胞，從而再次獲得成軟骨能力[7-8]。然而由于肋軟骨切取量大、電刀切割損傷、鉗夾、軟骨膜與肋軟骨粘連緊密、手術方式、術中暴力剝離、術者技術原因等多方面因素常導致軟骨膜完整性的破壞，無法縫合成與術前相近的管套狀結構。Nagata提出將雕刻支架后剩余的肋軟骨碎屑回植包埋于軟骨膜內，希望能夠讓軟骨再生，從而加強胸廓修復段力學性質及胸廓穩(wěn)定性[9]，但是由于此法不僅增加了感染的風險，而且無法在患者身體上做力學實驗，該法的效果、機理及優(yōu)缺點仍存在爭議，且未見將此法用于臨床的相關報道。徐志成[10]等研究發(fā)現(xiàn)切取大耳白兔肋軟骨后保持肋軟骨膜的完整性，再生軟骨的平均寬度接近術前軟骨寬度。Andreoli等[11]報道，第6～8肋軟骨在正常兒童發(fā)育期間呈近線性增長，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示6歲兒童組的第6～8肋軟骨長度較成年人少2～3cm，導致兒童時期接受耳廓再造術的患兒胸廓畸形的發(fā)生率明顯增加。Yotsuyanagi等[12]建議，亞洲人種在年滿11周歲后接受耳廓再造術，不僅有足夠的軟骨量，且胸廓畸形概率相對減少。

對于肋軟骨切取術后組織的再生時間目前尚缺少相關報道，F(xiàn)attah等[13-14]對再生肋軟骨行顯微鏡檢時發(fā)現(xiàn)，除回植軟骨膜內的顆粒狀軟骨外，其他均為纖維組織。由于術后纖維組織增生速度明顯快于透明軟骨細胞增殖速度，因此大多數(shù)缺損區(qū)沒有明顯的軟骨再生，而是被纖維組織替代修復[15]，而后纖維組織鈣化，形成了骨性組織，但是由于軟骨膜的規(guī)范作用使纖維組織的形態(tài)、走形與術前肋軟骨相近，保證了胸廓的完整性，減少了術后胸廓繼發(fā)畸形的發(fā)生[16-18]。我科隨訪期間，術中封閉軟骨膜的患者術后6個月～1年內均可觸摸到凹凸感的再生組織，影像學資料亦顯示有再生組織的形成，本實驗僅行1年隨訪，雖時間較短，在一定程度上仍可說明軟骨膜對組織再生的重要性，有繼續(xù)追蹤研究的意義。

圖1 病例1，術前及封閉肋軟骨膜術后1年情況

圖2 病例2，術前及未封閉肋軟骨膜術后1年情況

4 結論

通過本研究，我們認為耳廓再造術中保留完整的肋軟骨膜并將其縫合為管套狀結構利于纖維組織的再生，保證了胸廓結構的完整性，大大降低了術后胸廓畸形的發(fā)生。為后續(xù)的實驗研究提供了一定的指導和支持。

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Effects of Closing Costal Perichondrium on the Cartilage Repair and Regeneration During Auricular Reconstruction

MENG Tian-jiao,ZHANG Zheng-wen,MA Teng-xiao
(Department of Plastic Surgery,Henan Provincial People’s Hospital,People’s Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450003,Henan,China)

ObjectiveTo use 3D CT reconstruction technique to observe whether suturing the costal perichondrium after cutting off the rib cartilage has effects on the growth of the rib cartilage and the development of the shape of the thoracic long term or not during auricular reconstruction.Methods36 cases of small ear malformation were divided into two groups according to whether the periosteum was closed or not. We use 3D CT reconstruction technique to help the patients before the operation, one week after the operation and one year after the operation in each group and observe the growth of the rib cartilage.ResultsThe closed group with 26 cases includes all visible tissue regeneration (100%) ,the not closed group includes visible tissue regeneration with 2 cases(20%) and thoracic deformity as well as abnormal breathing with 1 case(10%).ConclusionWe can conclude that retaining the costal perichondrium which is closed with sleeve shape is beneficial to the regeneration of the fibrous tissue and reduce the incidence of postoperative thoracic deformity.

rib cartilage; perichondrium; auricular reconstruction; regeneration; thoracic deformity

R764.9

A

1008-6455（2017）02-0044-02

2016-11-16

2017-01-29

編輯/張惠娟

河南省醫(yī)學科技攻關項目（201403188）

張正文，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學博士，碩士生導師。Email：zzw6114@sina.com