涂曉宇，張建文，劉林嶓

自體真皮脂肪游離移植在局部凹陷畸形矯治中的應(yīng)用

涂曉宇，張建文，劉林嶓

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形科 河南 鄭州 450002）

目的：探討自體真皮脂肪復(fù)合組織瓣矯正局部凹陷的臨床價值。方法：切取自體下腹部或髂腰部真皮脂肪瓣作為充填材料的方法，2014年9月-2015年9月，筆者對10例局部凹陷患者進(jìn)行矯正，經(jīng)半年隨訪，凹陷改善明顯，效果滿意。結(jié)果：10例患者切口均Ⅰ期愈合，按時拆線，出院后全部病例隨訪6個月以上，除1例自覺填充量不足，要求再次行自體脂肪顆粒移植外，其余均獲得較滿意結(jié)果。結(jié)論：自體真皮脂肪瓣移植具有來源豐富、移植后成活率高、質(zhì)地柔軟逼真、供區(qū)隱蔽等特點，值得臨床上推廣應(yīng)用。

真皮脂肪瓣；修復(fù)；游離移植；凹陷畸形

局部凹陷主要是指患者因外傷、手術(shù)以及局部感染、注射藥物等因素所致的整形外科疾病，臨床較為常見，輕者影響患者外在美觀，嚴(yán)重者則可直接造成深部軟組織的斷裂和損傷[1]，因其影響外觀，要求診治的較多。目前臨床上的矯正方法主要是應(yīng)用自體組織或人工合成材料充填以消除局部凹陷，改善外觀，恢復(fù)局部正常的輪廓及外形。我科自2014年以來應(yīng)用真皮脂肪瓣充填局部凹陷性組織缺損，臨床治療10例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2014年9月-2015年9月來我院就診的共10例局部凹陷畸形，女4例，男6例，年齡最小14歲，最大26歲，2例為面部外傷后瘢痕凹陷畸形，3例為血管瘤注射后面部局部凹陷畸形，1例為下瞼化膿性感染后凹陷畸形并發(fā)育不良，余4例均為對局部形態(tài)不滿意。病程半年以上，局部情況穩(wěn)定無進(jìn)展性發(fā)展，10例患者均采用真皮脂肪瓣移植進(jìn)行充填，凹陷體積為0.4cm×0.5cm×0.5cm～2.3cm×1.0cm×0.4cm，排除目前局部及全身嚴(yán)重感染、存在嚴(yán)重心腎功能損害及免疫功能缺失、存在心理疾病患者。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前評估及設(shè)計：患者入院后詳細(xì)詢問原因、病史及治療經(jīng)過，常規(guī)術(shù)前檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌，攝局部X線片及MRI查看骨質(zhì)及軟組織缺損情況，畫線標(biāo)記測量局部凹陷范圍及深度，確定充填區(qū)的形態(tài)與體積，選取供區(qū)位置，清洗皮膚，并對表面毛發(fā)做刮除處理[2]，與患者充分溝通手術(shù)情況。

2.2 手術(shù)過程：患者一般選用全麻，用亞甲藍(lán)標(biāo)記充填部位，將手術(shù)切口選擇在隱蔽處，盡量沿皮紋方向，沿皮下組織深層鈍性及銳性充分分離，注意避免損傷重要血管與神經(jīng)，腔隙分離應(yīng)充分，松解瘢痕處粘連，以免影響游離組織塊的放置。術(shù)區(qū)腔隙充分分離后，仔細(xì)止血，避免遺留活動性出血，然后用溫鹽水紗布塞入。受區(qū)一般以下腹部及髂腰部作為真皮脂肪瓣供區(qū)，根據(jù)術(shù)前測量數(shù)據(jù)及術(shù)中所見畫線標(biāo)記供瓣范圍，先切取帶有皮下脂肪的全層組織，仔細(xì)修剪去除表皮，保留真皮及部分皮下脂肪，創(chuàng)面止血，兩側(cè)行皮下游離后直接拉攏縫合，創(chuàng)面外用敷料適當(dāng)減張包扎。在受區(qū)皮下分離腔隙，如局部有瘢痕者須切除瘢痕，充分松解周圍粘連，根據(jù)腔隙大小修剪真皮脂肪瓣形狀，保留皮下約0.5～2.5cm厚的脂肪組織，組織塊四周適當(dāng)修?。ǚ乐固畛浜缶植客黄?，可使術(shù)后填充區(qū)過度較為自然），將修剪好的真皮脂肪瓣四周邊緣用絲線各固定一絲線，取出術(shù)區(qū)內(nèi)填塞紗布，沖洗創(chuàng)面，真皮層朝向皮膚填入腔隙，充分舒展，將四周絲線分別用直針穿透腔隙邊緣皮膚外，拉緊絲線，牽拉縫合同時下墊小油紗鉚釘后打結(jié)，固定組織塊以防移位，術(shù)區(qū)較大者放置高負(fù)壓引流裝置，縫合切口，充填部位使用敷料適當(dāng)加壓包扎。

2.3 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用活血化瘀及改善微循環(huán)藥物，注意觀察術(shù)區(qū)有無感染，盡量減少手術(shù)部位活動，放置引流者據(jù)引流量48～72h后去除引流裝置，術(shù)區(qū)7～10d后拆除縫線，邊緣固定線及鉚釘可在術(shù)后10～14d拆除。

3 結(jié)果

10例患者切口均Ⅰ期愈合，按時拆線，出院后全部病例隨訪6個月以上，填充部位早期明顯腫脹，質(zhì)地稍硬，局部感覺減退，但未觸及明顯異物及移植物邊緣階梯感，以后3～6個月腫脹消失，質(zhì)地柔軟，10例患者除1例自覺填充量不足，要求再次行自體脂肪顆粒移植外，其余局部凹陷明顯改善，獲得滿意效果。

4 典型病例

4.1 病例1：某男，14歲，頭面部外傷后額部及右顳部瘢痕及凹陷畸形，入我院求治。查體：額部及右顳部可見大面積瘢痕，額部瘢痕呈弧形，總長約22cm，各處寬窄不一，最寬處約2.5cm，最窄處呈線形，右顳部見兩條平行瘢痕，長均約4cm，寬分別為2.0cm、1.0cm。右面部骨質(zhì)可觸及不連續(xù)，凹陷面積約4.0cm×5.0cm×1.2cm，額部皮膚感覺麻木。凹陷處行真皮脂肪塊填充，術(shù)后隨訪半年，外形滿意（見圖1）。

圖1 病例1治療情況

4.2 病例2：某女，20歲，左側(cè)面頰部血管瘤激光及針劑治療后20年，遺留局部凹陷，隨生長發(fā)育加重，既往在某醫(yī)院行面部瘢痕松解術(shù)，效果不佳，入我院治療。查體：左側(cè)面頰部可見一大小約2.3cm×1.0cm瘢痕，向下凹陷約0.5cm，微笑時向下凹陷約0.8cm，瘢痕表面可見多條鮮紅色血絲，少量淡褐色色素沉著，質(zhì)硬，捫及條索，周圍未捫及結(jié)節(jié)。切除瘢痕，局部凹陷充分松解后行真皮脂肪瓣移植，術(shù)后隨診半年，凹陷得到矯正，外形滿意（見圖2）。

5 討論

5.1 局部凹陷畸形是整形外科常見的疾病，發(fā)生的原因多是由于后天性外傷、先天性畸形所致，臨床上有多種治療方法，均以自體或異體組織充填缺損為原則，以改善局部形態(tài)，矯畸形，組織充填材料包括高分子生物材料填充，自體真皮脂肪顆粒及真皮脂肪瓣填充，帶血管組織瓣移植[3]。臨床上常用的有自體真皮、脂肪組織、脂肪顆粒、異體真皮或醫(yī)用硅橡膠、膨體聚四氟乙烯等。游離脂肪顆粒移植是組織凹陷經(jīng)常采用的方法[4-10]。脂肪組織來源豐富、操作簡單、充盈效果好、無排異反應(yīng)，是較理想的充填材料。但脂肪塊單獨移植由于血供短時間難以建立不易成活[11]，移植后容易發(fā)生中心部位無菌性液化壞死，術(shù)后吸收率高，達(dá)45%～60%[12]，嚴(yán)重影響凹陷的修復(fù)效果；同時自體脂肪移植須多次手術(shù)才能達(dá)到較滿意效果，因脂肪細(xì)胞自身性質(zhì)決定，如術(shù)后患者因某種原因肥胖，體重增長較快，則填充處隨之膨脹，可能出現(xiàn)過度腫脹，凹凸不平，不僅延長患者住院時間及住院次數(shù)，還增加了供區(qū)二次損傷的概率[13]。此外，異體真皮、硅膠等異體組織使用后容易出現(xiàn)排異、移位、外露、硬化等并發(fā)癥，術(shù)后觸感有明顯異物感，并發(fā)癥較多，影響臨床應(yīng)用。

圖2 病例2治療情況

5.2 真皮脂肪復(fù)合組織綜合了真皮移植和脂肪移植兩者的優(yōu)點，來源廣泛，可在自體隱蔽部位切取，操作創(chuàng)傷輕微；移植組織柔軟，易于調(diào)整剪裁，且可以反復(fù)切取，可提供較大量的組織移植物。同時，真皮組織質(zhì)地柔軟，結(jié)構(gòu)致密，具有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，移植后早日與周圍組織間建立血供，吸收率低[14]，真皮組織移植成活后吸收率低，而將真皮組織與脂肪組織一起移植可減少脂肪細(xì)胞的破損，通過真皮血管容易使脂肪在再生血管化，使移植物吸收減少，抗感染力加強(qiáng)[6]。

5.3 真皮脂肪瓣移植注意事項：術(shù)前充分設(shè)計，測量凹陷范圍，估計缺損情況，真皮脂肪塊移植后有輕度吸收現(xiàn)象，Smith B等認(rèn)為吸收率為5%～10%[15]，因此切取時應(yīng)比實際缺損面積大10%～20%，以彌補(bǔ)術(shù)后組織吸收。

術(shù)區(qū)腔隙充分分離，止血徹底，以防止術(shù)后腔內(nèi)出血影響組織塊成活。真皮脂肪瓣切取動作輕柔，除去表皮及多余脂肪時應(yīng)避免損傷真皮下血管網(wǎng)；脂肪厚度適中，面積過大因血供營養(yǎng)相對不足，易引起收縮、變硬、脂肪液化、吸收等，影響手術(shù)效果；若厚度不夠不能充分填塞腔隙，導(dǎo)致感染壞死[16]。完成腫脹瓣移植后，需對復(fù)合組織瓣兩端及對應(yīng)位置進(jìn)行固定填充和加壓，術(shù)后須鉚釘固定移植物10～14d，以使復(fù)合組織能與受區(qū)盡早建立血液循環(huán)，引流或加壓包扎防止腔內(nèi)血腫導(dǎo)致感染與復(fù)合組織塊溶解吸收，應(yīng)及時觀察病情變化，適當(dāng)限制局部運(yùn)動，如有感染、液化等現(xiàn)象盡早對癥處理。此外，在進(jìn)行真皮脂肪瓣移植時，應(yīng)注意皮下脂肪厚度[16]，若過于肥厚，術(shù)后脂肪液化幾率增加，并且供區(qū)因缺損較大，影響局部外觀及功能。

總之，真皮脂肪移植是一種有效的矯正局部凹陷的治療手段，真皮脂肪塊具有無排異、操作簡便、成活率高、質(zhì)地柔軟逼真、供區(qū)隱蔽、來源豐富等特點，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[1]袁凱平,蕭艷珊,謝廣中.真皮脂肪瓣和脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)面部凹陷性瘢痕的對比研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(12):2811-2812.

[2]王雪梅.唇裂凹陷畸形自體真皮脂肪瓣移植修復(fù)分析[J].健康必讀月刊,2013,10(12):142.

[3]李甜,林泉,郭晶東,等.應(yīng)用自體真皮脂肪瓣修復(fù)陳舊性鼻眶篩骨骨折后凹陷畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué),2014,23(22):1871-1874.

[4]Guerrerosantos J,Guerrerosantos F,Orozco J.Classification and treatment of facial tissue atrophy in Parry-Rom-berg disease[J]. Aesthet Plast Surg,2007,31(5):424-434.

[5]Kanchwala SK,Bucky LP.Invited discussion:correction of hemifacial atrophy with autologous fat transplantation[J].Ann Plast Surg,2007,59(6):654.

[6]Sterodimas A,Huanquipaco JC,de Souza Filho S,et al.Autologous fat transplantation for the treatment of Parry-Romberg syndrome [J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,56(8):785-788.

[7]Vaienti L,Soresina M,Menozzi A.Parascapular free flap and fat grafts:combined surgical methods in morphological restoration of hemifacial progressive atrophy[J].Plast Reconstr Surg,2005,116(3):699-711.

[8]宋建星,白晉,烏蘭哈斯.自體脂肪移植治療半側(cè)顏面萎縮[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2007,28(3):306-309.

[9]Toledo S,Mauad R.Fat injection:a 20-years revision[J].Clin Plast Surg,2006,33(1):47-53.

[10]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:326.

[11]王陽,戚可名,馬越波.我院自體脂肪顆粒注射移植十年回顧[J].中華整形外科雜志,2002,18(2):95-97.

[12]孟祥海,王曉林,李學(xué)擁,等.復(fù)合皮移植修復(fù)燒傷功能部位創(chuàng)面療效評價[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(2):219-222.

[13]張永玉,苗小金,叢濤,等.自體真皮脂肪復(fù)合組織塊移植修復(fù)鼻背塌陷[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2011,17(2):99-100.

[14]Smith B,Petrelli R.Dermis-fat graft as a movable Implantation within the muscle cone[J].Am J Ophthalmol,1978,85(1):62.

[15]萬克林,自體真皮脂肪游離移植在顳下頜關(guān)節(jié)重建中的應(yīng)用[J].臨沂醫(yī)專學(xué)報,2002,22:248-249.

[16]袁凱平,蕭艷珊,謝廣中.真皮脂肪瓣和脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)面部凹陷性瘢痕的對比研究[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015,26(12):2811-2812.

編輯/張惠娟

Clinnical Study on Correction of Partial Depression with Dermal-fat Flap

TU Xiao-yu,ZHANG Jian-wen,LIU Lin-bo
(Department of Plastic Surgery, the First Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450002,Henan,China)

Objective To investigate the effect of dermal-fat flap in correcting the partial depression.MethodsFrom Sept.2014 to Sept.2015,10 cases of partial depression had been repaired by the transplantation of dermal-fat flap from inferior belly and ilio-waist.ResultsAll patients were healed primarily except 1 case were refilled because of the insufficiency of the dermal-fat implantation,all other cases had obtained satisfactory clinical results.ConclusionIt is a reasonable method for correcting the partial depression with dermal-fat flap.It is worth spreading.

dermal-fat flap; repair; transplantation; partial depression

R622

A

1008-6455（2017）02-0028-03

2016-10-15

2017-01-22