王光華，衛(wèi) 偉

手瘢痕攣縮畸形整形療效分析

王光華，衛(wèi) 偉

（中國(guó)人民解放軍第150中心醫(yī)院燒傷整形科 河南 洛陽 471031）

目的：探討手瘢痕攣縮畸形手術(shù)整形臨床效果。方法：2012年3月-2015年10月收治47例（73手）手部瘢痕攣縮畸形患者。手術(shù)切除部分或全部瘢痕組織，松解瘢痕攣縮，自體全厚皮移植修復(fù)創(chuàng)面。條索狀瘢痕、指蹼及虎口處松解瘢痕攣縮后，用V-Y、Z形皮瓣、五瓣等局部皮瓣開大虎口、加深指蹼。結(jié)果：7只手因小指或示指指間關(guān)節(jié)瘢痕攣縮重，無法完全矯正，余手部畸形完全矯正。隨訪2～24個(gè)月，5只手因皮片攣縮，再次出現(xiàn)手瘢痕攣縮畸形。余手部功能恢復(fù)良好，皮瓣及皮片質(zhì)地軟，彈性良好。結(jié)論：局部皮瓣及全厚皮移植修復(fù)手瘢痕攣縮畸形臨床效果好；為防止瘢痕攣縮重致畸形難以完全矯正，需早期手術(shù)。

手瘢痕畸形；局部皮瓣；全厚皮片；皮片移植

手是從事勞動(dòng)的主要器官，為常見燒傷發(fā)生部位，燒傷發(fā)生率高，約50%。深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷創(chuàng)面通過換藥或植皮手術(shù)愈合后多遺留瘢痕攣縮畸形，手部各個(gè)關(guān)節(jié)屈伸功能受影響，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至不能參加工作。手部動(dòng)作精細(xì)，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，瘢痕攣縮畸形修復(fù)難度大[1]。2012年3月-2015年10月，我科收治47例（73手）手部瘢痕攣縮畸形患者，采用全厚皮片移植及局部皮瓣修復(fù)瘢痕攣縮切除松解后繼發(fā)創(chuàng)面，臨床效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共47例（73手），男35例（54手），女12例（19手），年齡5～53歲，瘢痕攣縮時(shí)間3個(gè)月～29個(gè)月。熱液體燒傷19例（30手），火焰燒傷24例（39手），電擊傷4例（4手）。56手經(jīng)自體皮片移植后創(chuàng)面愈合，余為換藥治療3周以上愈合。瘢痕涉及手各個(gè)部位，移植皮片色澤深，皮片呈網(wǎng)狀，均有瘢痕攣縮致掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，部分有指蹼或虎口粘連，指蹼變淺和虎口狹窄。

1.2 手術(shù)方法：成人采用局部浸潤(rùn)麻醉或臂叢麻醉，兒童采用全麻。對(duì)于大片狀瘢痕組織患者或瘢痕攣縮重的患者，在瘢痕張力最大處手術(shù)切除部分瘢痕或全部瘢痕組織，深度為淺筋膜層，徹底松解瘢痕攣縮，皮下穿入克氏針使手指及掌指關(guān)節(jié)固定于伸直位。較厚瘢痕部分切除后將未切除瘢痕修整為斜坡狀，利于皮片移植及創(chuàng)面覆蓋，手指切口設(shè)計(jì)成鋸齒狀，避免線性瘢痕。全厚皮片供皮區(qū)選擇腹部或胸腹部聯(lián)合取皮，供皮區(qū)直接分層縫合，細(xì)致縫合皮下使皮膚無張力縫合。術(shù)前估計(jì)胸腹部供皮區(qū)皮片不足，需Ⅰ期在側(cè)胸壁埋置皮膚軟組織擴(kuò)張器，Ⅱ期采取全厚皮片植皮。對(duì)于條索狀瘢痕、指蹼及虎口處瘢痕，松解瘢痕攣縮后，根據(jù)瘢痕攣縮程度及周邊可利用正常皮膚情況，用V-Y皮瓣、Z形皮瓣、五瓣術(shù)等局部皮瓣開大虎口、加深指蹼。瘢痕攣縮面積大的指蹼及虎口處瘢痕，需局部皮瓣聯(lián)合全厚皮片矯正畸形。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，手部制動(dòng)，10～12d觀察皮片成活情況，術(shù)后14d拆線。拆線后進(jìn)行功能鍛煉，兒童配合差，需加強(qiáng)被動(dòng)功能鍛煉，夜間夾板固定與瘢痕對(duì)抗。需結(jié)合彈力套及硅酮類藥物，糖皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)注射綜合治療6月以上至切口瘢痕處穩(wěn)定期。

2 結(jié)果

2.1 7只手因小指或示指指間關(guān)節(jié)瘢痕攣縮較重，瘢痕攣縮時(shí)間長(zhǎng)，無法完全矯正至伸直位，余手部畸形完全矯正。術(shù)后2只手因局部瘢痕皮瓣尖端血運(yùn)差，尖端壞死，換藥后愈合，余皮瓣色澤紅潤(rùn)，血運(yùn)好。植皮患者中1只手表皮脫落，2只手因皮片下血腫，部分皮片壞死，經(jīng)補(bǔ)充植皮片后愈合。隨訪2～24個(gè)月，平均13個(gè)月，5只手術(shù)后因皮片攣縮及切口瘢痕增生，再次出現(xiàn)手指屈曲畸形，其中3只手因手背皮片攣縮致掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。余手部功能恢復(fù)良好，皮瓣及皮片質(zhì)地軟，彈性良好。

2.2 典型病例：某男，38歲，右手背瘢痕攣縮畸形6個(gè)月，影響功能（圖1）。局麻下行手部瘢痕切除全厚皮片植皮術(shù)（圖2）。術(shù)后皮片成活良好，術(shù)后2個(gè)月功能改善明顯（圖3）。

圖1 右手瘢痕攣縮畸形

圖2 術(shù)中松解瘢痕攣縮植皮

圖3 術(shù)后2月功能明顯改善

3 討論

人群中燒傷發(fā)生率為0.5%～1%，其中手部燒傷占45%～50%。近年來Ⅱ度及Ⅲ度手部燒傷患者有增加趨勢(shì)[2-3]。手部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，深度燒傷后50%～70%遺留瘢痕攣縮畸形[4]。日常生活和工作中因手部燒傷發(fā)生率高，瘢痕畸形率高，治療的重要目標(biāo)是恢復(fù)手部功能，減少瘢痕畸形，患者能回歸社會(huì)，不影響生活和工作。

燒傷后重在瘢痕攣縮預(yù)防，淺度創(chuàng)面應(yīng)避免創(chuàng)面感染，保證創(chuàng)面無明顯瘢痕愈合。深度創(chuàng)面應(yīng)早期手術(shù)處理，勿待肉芽創(chuàng)面植皮或換藥愈合。手部深度燒傷后傳統(tǒng)方法認(rèn)為應(yīng)植中厚皮片或刃厚皮片修復(fù)創(chuàng)面，但有研究表明小兒手掌深度燒傷后全厚皮片移植在瘢痕柔軟度及毛發(fā)生長(zhǎng)方面較刃厚皮片效果好[5]。

松解瘢痕攣縮時(shí)，先松解手背瘢痕攣縮，再松解掌指關(guān)節(jié)處瘢痕，克氏針將指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)固定在90°持續(xù)3周[6]。手部燒傷瘢痕攣縮畸形自體皮片移植是最常用方法，全厚皮片移植后期攣縮輕[7-9]。胸腹部作為全厚皮片供區(qū)，供皮面積有限，在修復(fù)大面積瘢痕攣縮時(shí)明顯受限制。我科采?、衿谠趥?cè)胸壁埋置皮膚軟組織擴(kuò)張器，Ⅱ期松解瘢痕攣縮及采取全厚皮片植皮。擴(kuò)張的全厚皮片與直接切取的全厚皮片臨床效果無明顯差異，供區(qū)首選側(cè)胸壁，肋骨支撐易擴(kuò)張[10-11]。植皮時(shí)應(yīng)該整塊大張全厚皮片移植，尤其在功能部位，多塊皮片則影響后期功能[12]。條索狀瘢痕、指蹼及虎口處瘢痕，應(yīng)最大程度松解瘢痕攣縮，因局部皮瓣轉(zhuǎn)移較皮片移植遠(yuǎn)期效果好，多選用V-Y皮瓣、Z形皮瓣、五瓣術(shù)等局部皮瓣開大虎口、加深指蹼。應(yīng)在瘢痕稍下方進(jìn)行皮瓣剝離，保留皮下組織，后期彈性、移動(dòng)度好。瘢痕瓣血運(yùn)差，應(yīng)注意長(zhǎng)寬比，蒂部應(yīng)較尖端厚。術(shù)后皮片再次攣縮患者為皮片成活差和術(shù)后未嚴(yán)格進(jìn)行功能鍛煉。

以往一般認(rèn)為瘢痕手術(shù)應(yīng)該在傷后6個(gè)月以后，瘢痕組織處于穩(wěn)定期再進(jìn)行手術(shù)治療。但臨床實(shí)踐觀察到部分嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形患者，待瘢痕穩(wěn)定后因神經(jīng)、血管及肌腱縮短已不能完全矯正畸形，嚴(yán)重可手部功能喪失，錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)[13]。尤其兒童手部瘢痕攣縮，瘢痕畸形發(fā)展快，影響患兒手部功能及發(fā)育，應(yīng)早期手術(shù)，防止對(duì)手部發(fā)育影響[14]。兒童手術(shù)應(yīng)提前到瘢痕增生后2～3個(gè)月施行。小兒手部瘢痕畸形經(jīng)過早期整形手術(shù)治療后手部功能及外形可得到明顯改善[15-16]。瘢痕攣縮整形術(shù)后應(yīng)常規(guī)行康復(fù)治療，加強(qiáng)功能鍛煉，藥物治療，彈力套等綜合抗瘢痕治療。

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編輯/張惠娟

Analysis of the Plastic Effects on Cicatrical Contracture Deformities of Hands

WANG Guang-hua, WEI Wei
(Department of Burn and Plastic Surgery,The 150thCentral Hospital of PLA, Luoyang 471031,Henan, China)

ObjectiveTo probe into the clinical effects of plastic surgery on cicatrical contracture deformities of hands.Methods47 patients (73 hands involved) suffering from cicatrical contracture deformities of hands were received and treated from March 2012 to October 2015. Scars were cut partially or wholly to loose cicatrical contracture. The wounds were cured with full-thickness skin grafting from patients themselves. After loosing the cicatrical contracture in web-space and Hukou, flaps like V-Y and Z were used to widen Hukou and deepen web-space.ResultsThe wounds in 7 hands were not cured perfectly due to the serious cicatrical contracture at the joints of little fingers and forefingers, the rest being cured thoroughly. 2-24 months of follow-up showed that cicatrical contracture reoccurred in 5 hands because of flap contracture and the others recovered with soft and stretchy flaps.ConclusionRegional flap and full-thickness skin grafting had good clinical effects on cicatrical contracture deformities of hands. But early surgery was required to prevent cicatrical contracture from worsening and thus,to cure it completely.

hand scar deformity; regional flap; full-thickness skin; skin grafting

R622

B

1008-6455（2017）02-0026-02

2016-10-17

2016-12-29