陳偉宋朝暉

三種外固定方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析

陳偉1宋朝暉2

目的研究石膏、傳統(tǒng)外固定架及動(dòng)力型外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效，探討橈骨遠(yuǎn)端骨折最佳治療方法。方法98例患者完整資料，男41例，女57例，平均年齡50.75歲，根據(jù)傷后所采用治療方法分為三組：A組為石膏外固定組，32例；B組為傳統(tǒng)外固定架組，33例；C組為動(dòng)力型外固定架，33例。隨訪時(shí)間6個(gè)月。分別記錄術(shù)后3天、3月和6月患者以下資料：手術(shù)前后掌傾角、尺偏角及術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)分（VAS）、Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)三組資料進(jìn)行比較。結(jié)果經(jīng)過(guò)三組方式治療后，患者掌傾角和尺偏角得到糾正，臨床療效較好；三組在橈骨掌傾角、尺偏角恢復(fù)上有一定區(qū)別，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3、6月腕關(guān)節(jié)VAS評(píng)分，三組無(wú)明顯區(qū)別；術(shù)后3、6月，按照Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，B組與A組比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），C組分別與B組和A組比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論動(dòng)力型外固定架操作簡(jiǎn)單、固定牢固、創(chuàng)傷小、在橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)和早期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面可獲得滿意療效。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；動(dòng)力外固定架；腕關(guān)節(jié)；傳統(tǒng)外固定架；石膏外固定

橈骨遠(yuǎn)端骨折可見(jiàn)于各年齡段，老年人多見(jiàn)，如何治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，國(guó)內(nèi)外很多臨床學(xué)者進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)研究，本文選擇河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2012～2013年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用石膏、傳統(tǒng)外固定架及動(dòng)力型外固定架治療的98例，通過(guò)患者手術(shù)前后X線片尺偏角、掌傾角的比較及腕關(guān)節(jié)功能、痛覺(jué)評(píng)價(jià)分析，對(duì)比三種治療方式的不同，希望能為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年8月～2013年10月經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)附屬三院骨科門診及病房收治98例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)并且獲得完整的資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史；臨床表現(xiàn)：手和前臂有明顯的腫脹、壓痛明顯或者關(guān)節(jié)畸形等，骨折移位明顯，觸之有骨擦音，腕部活動(dòng)受限；輔助檢查：X線攝片檢查可觀察治療，CT檢查有關(guān)節(jié)面塌陷者，改為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，患者本人或者直系親屬簽署知情同意書。本組共98例，均為2周以內(nèi)新鮮創(chuàng)傷閉合性骨折；男41例，女57例；年齡21～65歲，平均50.75歲；其中左側(cè)骨折46例，右側(cè)52側(cè)；骨折類型按Cooney通用分類法和AO/ASIF分型標(biāo)準(zhǔn)確定，其中A3型31例，B2型29例，B3型20例，C1型18例。依據(jù)治療方法分為三組：石膏外固定組（A組）32例，左側(cè)15例，右側(cè)17例，平均年齡（50±0.4）歲，A3型10例，B2型12例，B3型7例，C1型6例，平均受傷時(shí)間（77±0.4）小時(shí)；傳統(tǒng)外固定架組（B組）33例，左側(cè)15例，右側(cè)18例，平均年齡（51±0.3）歲，A3型13例，B2型7例，B3型6例，C1型7例，平均受傷時(shí)間（68±0.8）小時(shí)；動(dòng)力型外固定架組（C組）33例，左側(cè)16例，右側(cè)17例，平均年齡（50±0.1）歲，A3型8例，B2型10例，B3型7例，C1型5例，平均受傷時(shí)間（72±0.6）小時(shí)。對(duì)三組病例的年齡，骨折程度，受傷時(shí)間，單因素方差分析或2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示三組之間無(wú)顯著性差別（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手法復(fù)位石膏外固定組[1]（A組）

予以利多卡因骨折端局部浸潤(rùn)麻醉，C臂透視下行閉合手法復(fù)位，復(fù)位滿意后，行患側(cè)前臂管形石膏外固定。根據(jù)遠(yuǎn)骨折端移位情況進(jìn)行石膏塑形，患肢置于前臂中立位，三角巾懸吊位。術(shù)后每周復(fù)查，了解骨折復(fù)位丟失情況，以便異常時(shí)糾正。4～6周后拆除石膏，醫(yī)生指導(dǎo)患者進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。

1.2.2 傳統(tǒng)外固定架組（B組）

在C臂下手法復(fù)位后，在掌骨背偏橈側(cè)平行角度擰入2枚長(zhǎng)桿螺釘，在橈骨近折端距離骨折線3～4cm，擰入2枚長(zhǎng)桿螺釘，安裝外固定架。術(shù)后2～3周即開(kāi)始功能鍛煉。

1.2.3 動(dòng)力外固定架組（C組）

按B組方法復(fù)位及安裝外固定架，而后鎖定近端釘夾和雙球關(guān)節(jié)（圖1）。術(shù)后即可開(kāi)始手指各關(guān)節(jié)及肩、肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3天復(fù)查，術(shù)后3周根據(jù)患者情況調(diào)整角度以便患者腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后4～6周松開(kāi)雙球關(guān)節(jié)，7～9周骨痂生長(zhǎng)牢固后拆除外固定架，繼續(xù)功能鍛煉[3]。

圖1 男，52歲，摔傷致左橈骨遠(yuǎn)端骨折，動(dòng)力外固定架術(shù)前正位、術(shù)后側(cè)位片

所有患者于術(shù)后第3天復(fù)查，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，攝患肢腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測(cè)量尺偏角、掌傾角?；颊咄蟛堪Y狀采用VAS評(píng)分，腕關(guān)節(jié)功能采用Dienst評(píng)分[4]，通過(guò)比較上述評(píng)分，對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 影像學(xué)評(píng)分

為了明確診斷，X線可以檢測(cè)出是否發(fā)生骨折及是否移位，還能顯示骨折移位程度。在治療前、治療后第3天、3個(gè)月、6個(gè)月分別拍攝腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)1：1正側(cè)位X線片，記錄每張X線片數(shù)據(jù)，比較腕關(guān)節(jié)掌傾角、尺偏角。

1.3.2 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

按照Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：腕關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，無(wú)疼痛，功能和握力正常，背伸或掌屈減少＜15°；良：腕關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)受限，偶爾疼痛，功能和握力接近正常，背伸或掌屈減少15～30°；可：腕關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，經(jīng)常疼痛，功能和握力減弱，背伸或掌屈減少30～50°；差：腕關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)受限，持續(xù)疼痛，功能和握力明顯減弱，背伸或掌屈減少＞50°。

1.3.3 患者痛覺(jué)評(píng)價(jià)

檢測(cè)患者腕關(guān)節(jié)疼痛狀況。包括主動(dòng)疼痛、骨折部位疼痛和腕部尺側(cè)疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有檢測(cè)指標(biāo)和評(píng)分結(jié)果使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，計(jì)量資料采用檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Ridit檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

所有患者隨訪半年，均達(dá)到良好治愈標(biāo)準(zhǔn)，骨折愈合為8～20周，平均14周。其中石膏外固定組有3例皮膚感染及局部腫痛，及時(shí)換藥后治愈；傳統(tǒng)外固定架組有2例感染，都是針道感染，口服抗生素和積極換藥后治愈。其他患者均無(wú)固定針?biāo)蓜?dòng)、釘?shù)拦钦?、骨髓炎、橈神?jīng)淺支損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第3天、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)復(fù)查，攝正側(cè)位X線片，并在3個(gè)月和6個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能及腕部癥狀評(píng)分。

2.1 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前、后三組患者情況影像學(xué)資料比較，患者掌傾角和尺偏角得到較好的糾正，治療后無(wú)明顯骨折再移位，固定相對(duì)穩(wěn)定（表1，2）。

表1 三組術(shù)前與術(shù)后掌傾角比較（°）

表2 三組術(shù)前與術(shù)后尺偏角比較（°）

表3 三組術(shù)后3月VAS評(píng)分比較

2.2 VAS評(píng)分

術(shù)后3個(gè)月腕關(guān)節(jié)VAS評(píng)分中，石膏外固定組無(wú)痛比為71.9%，傳統(tǒng)外固定架組無(wú)痛率為72.7%，動(dòng)力型外固定架組無(wú)痛率為72.7%，三組之間經(jīng)兩兩配對(duì)檢驗(yàn)分析比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），表明三組在VAS中無(wú)明顯區(qū)別（表3）；術(shù)后6個(gè)月腕關(guān)節(jié)VAS中，石膏外固定組無(wú)痛比例為75%，傳統(tǒng)外固定架組患者無(wú)痛率為75.8%，動(dòng)力型外固定架組患者無(wú)痛率為75.8%，三組之間經(jīng)兩兩配對(duì)檢驗(yàn)分析比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），表明三組在疼痛度評(píng)分中無(wú)明顯區(qū)別（表4）。

2.3 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分

所有患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療后，按照Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)Ridit分析，傳統(tǒng)外固定架組與石膏外固定架組，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.312＞0.05）。動(dòng)力型外固定架組分別與傳統(tǒng)外固定架組和石膏外固定組，差別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1=0.029＜0.05；2=0.018＜0.05）（表5），結(jié)果說(shuō)明動(dòng)力型外固定架組在早期的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面要明顯好于傳統(tǒng)外固定架組和石膏外固定組。

患者經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療后，按照Dienst腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)Ridit分析，傳統(tǒng)外固定架組與石膏外固定架組，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.535＞0.05）。動(dòng)力型外固定架組分別與傳統(tǒng)外固定架組和石膏外固定組，差別存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（1=0.0038＜0.05；2=0.0023＜0.05）（表6）。說(shuō)明動(dòng)力型外固定架組在腕關(guān)節(jié)功能方面與傳統(tǒng)外固定架組和石膏外固定架組相比治療效果更好。說(shuō)明動(dòng)力型外固定架在早期就能很好的恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖和腕關(guān)節(jié)功能，并且遠(yuǎn)期（6個(gè)月）時(shí)在腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外固定架組和石膏外固定組。

表4 三組術(shù)后6月VAS評(píng)分比較

表5 三組術(shù)后3月Dinest評(píng)分比較

表6 三組術(shù)后6月Dinest評(píng)分比較

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在醫(yī)學(xué)治療中是第二常見(jiàn)的骨折[5]，2/3的橈骨遠(yuǎn)端骨折都有移位，需要復(fù)位，盡管穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折被認(rèn)為損傷較輕，但是不恰當(dāng)?shù)闹委熞矔?huì)嚴(yán)重?fù)p害腕關(guān)節(jié)功能。很多方式可以維持和獲得良好的腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，主要取決于骨折類型、區(qū)域和術(shù)者的選擇。

影響橈骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的因素較多，在制定治療方法時(shí)結(jié)合患者情況進(jìn)行考慮，如對(duì)患肢外形、功能要求不高的老年病人，容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。橈骨遠(yuǎn)端骨折因?yàn)槿狈α己玫膬?nèi)固定裝置的固定位置，影響治療效果，現(xiàn)多采用外固定架治療[6,7]。治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的外固定架種類繁多，可以分為跨關(guān)節(jié)和不跨關(guān)節(jié)外固定，單平面和多平面外固定，橋接和非橋接外固定以及動(dòng)力型和傳統(tǒng)的靜態(tài)外固定等[8]。與傳統(tǒng)外固定架不同，動(dòng)力型外固定架具有一個(gè)特殊的裝置-雙球關(guān)節(jié)，在術(shù)后3周就可以調(diào)節(jié)雙球關(guān)節(jié)位于功能位，術(shù)后4～6周時(shí)就可以松開(kāi)雙球關(guān)節(jié)，活動(dòng)手部、腕部，按照醫(yī)生的要求進(jìn)行功能鍛煉，這就避免了腕關(guān)節(jié)僵硬及功能恢復(fù)差等缺點(diǎn)。本組治療優(yōu)良率為84.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于石膏外固定組和傳統(tǒng)的外固定架組，可見(jiàn)這種裝置可以有效恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，達(dá)到解剖復(fù)位和功能良好恢復(fù)的雙重要求。

本研究中，對(duì)三組不同治療方式的患者在影像學(xué)評(píng)價(jià)，疼痛VAS系統(tǒng)評(píng)分，腕關(guān)節(jié)Dienst臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行比較。研究發(fā)現(xiàn)：

在治療后6個(gè)月時(shí)，動(dòng)力型外固定架組的患者與傳統(tǒng)型外固定架組和石膏外固定組的患者相比，在握力方面恢復(fù)的更為明顯，這與國(guó)外[9]報(bào)道一致，也充分肯定了動(dòng)力型外固定架的療效。

本次實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果表明，在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位方面，傳統(tǒng)外固定架與動(dòng)力型外固定架都取得了很好的療效，達(dá)到臨床治愈效果，在VAS疼痛度的評(píng)分方面，兩種方法也沒(méi)有任何差異。但是，與傳統(tǒng)的外固定架相比，動(dòng)力型外固定架表現(xiàn)出了術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果更好。傳統(tǒng)的外固定架需要更長(zhǎng)時(shí)間的固定，這就會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)處骨和周圍的軟組織血液供應(yīng)比較差，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)周圍纖維化，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)活動(dòng)度差及預(yù)后功能恢復(fù)不良。而動(dòng)力型外固定架的使用，可以很好的避免這個(gè)問(wèn)題的出現(xiàn)，在術(shù)后早期就可以活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，加速血液循環(huán)，促進(jìn)骨折斷端更好的生長(zhǎng)、恢復(fù)，減少關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)僵硬等不良癥狀的出現(xiàn)[10]。此外，在術(shù)后并發(fā)癥方面，傳統(tǒng)外固定架的治療發(fā)現(xiàn)了有釘?shù)栏腥镜那闆r，而動(dòng)力型外固定架組沒(méi)有并發(fā)癥的發(fā)生，患者愈合良好。由此可以認(rèn)為動(dòng)力型外固定架在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折方面安全可靠，效果值得肯定和推廣。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)力型外固定架可以早期活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，同時(shí)利用固定架的牽張力作用，保持骨折塊的固定，減輕腫脹，促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后可以根據(jù)患者情況調(diào)整固定架的角度，即能促進(jìn)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，又不會(huì)造成骨折端移位。術(shù)后可以立即活動(dòng)手指，可以促進(jìn)血液循環(huán)，加速骨痂生成，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機(jī)率。固定時(shí)間短，方便調(diào)節(jié)角度，可以避免損傷正中神經(jīng)及壓迫前臂的血液循環(huán)。此外，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，療效確切，值得臨床推廣[11]。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.01.019

swgk2015-10-00202

陳偉（1976-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2015-10-13）

1河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨科，河北邯鄲056002；2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科，河北石家莊050051