張 雷,梁 建,錢光平，敖小忠，羅正寶，黃焱光，高 志

·經驗交流·

PFNA內固定治療高齡股骨粗隆間骨折體會

The clinical experience of senile intertrochanteric fracture treated with PFNA

張 雷,梁 建,錢光平，敖小忠，羅正寶，黃焱光，高 志

對43例高齡股骨粗隆間骨折患者采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療，隨訪觀察治療效果。Harris髖關節(jié)評分：優(yōu)35例，良6 例，可2 例，優(yōu)良率95%。PFNA手術創(chuàng)傷小，出血少，操作簡單，是治療高齡股骨粗隆間骨折的理想方法。

股骨粗隆間骨折； 內固定； 髓內釘; 高齡

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.018

自2013年6月～2015年2月，筆者采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療年齡>65歲的高齡股骨粗隆間骨折，療效滿意，現將有完整資料的43例病例報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組43例，男性10例，女性33例；年齡66～92歲，平均72.6歲。致傷原因：道路交通傷6例，跌傷37例。左側27例，右側16例。骨折部位按AO分型：31-A1型10例，31-A2型24例，31-A3型9例。合并疾病：高血壓7例，糖尿病5例，陳舊性腦梗死4例，呼吸系統疾病11例。等待手術時間1～8d。

2 手術方法 全麻或腰硬聯合麻醉，仰臥于骨科牽引床上，患側臀部墊高15°，配合手法復位，將患肢置于內收位，足部內旋10°～15°牽引并固定牽引床上，透視正側位，直到復位滿意。消毒鋪巾，在大粗隆頂端作4～6cm切口。大粗隆前中1/3處為進釘點，插入導針后，順導針將股骨近端擴髓，遠端不擴髓，可用硬擴穿入了解髓腔大小，用相同型號PFNA 主釘徒手插入髓腔。調整前傾角，經過側方導向器向股骨頸內置入導針，正位透視導針位于股骨頸中下1/3，側位透視導針位于股骨頸正中，鉆開股骨外側骨皮質，使導針的尖端位于股骨頸頭軟骨面下方10～20mm，然后依照測量結果置入長度合適的螺旋刀片，安裝遠端鎖釘及尾帽，沖洗傷口，放置引流管。

3 結果 手術時間40～120min，平均70min，術中出血量150～450mL，平均230mL。術后2～5d開始行下肢功能鍛煉，4周左右開始使用助行器部分負重，3個月后開始負重行走。術后4、8、12周復查X線片，骨折臨床愈合時間平均12～15周，均獲得骨性愈合。本組患者無術中術后死亡病例，術后隨訪6～17 個月，平均10個月。Harris評分評價髖關節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形、關節(jié)活動度4個方面：優(yōu)5例，良6例，可2例，優(yōu)良率95%。并發(fā)癥：2例螺旋刀片位置不良，1例髖關節(jié)內翻10°，無斷釘、退釘、股骨頭壞死病例。

討 論

股骨粗隆間骨折患者多為老年人，骨折類型多為不穩(wěn)定骨折，女性多于男性，這與女性骨質疏松較明顯有關[1]，從某種意義上講屬于病理性骨折，有較高的致殘率及病死率。非手術治療時間長，并發(fā)癥多，目前多數學者主張對股骨粗隆間骨折盡可能行手術治療，堅強內固定和早期活動是標準的治療方法。常用的內固定材料有動力髖螺釘(DHS)為代表的髓外固定系統及以PFNA為代表的髓內固定系統。沈寧江等[2]報道股骨粗隆間骨折復位欠佳是內固定失效的主要原因，骨質疏松是次要原因，而PFNA與DHS及解剖型鎖定鈦板(LCP)相比，失敗率低、下地時間短、創(chuàng)傷小，最大限度的保留骨量,因此PFNA應為不穩(wěn)定的骨質疏松性股骨粗隆間骨折的首選。對老年嚴重骨質疏松、骨折粉碎嚴重的患者，人工髖關節(jié)置換術能迅速恢復患肢功能到損傷前的水平，減少了患者臥床時間，但也存在假體松動、假體脫位、雙下肢不等長、異位骨化[3]等并發(fā)癥，并且有費用明顯增加、手術創(chuàng)傷大、操作復雜等不足，臨床上難以推廣。徐風瑞等[4]比較PFNA與人工股骨頭置換術治療高齡骨質疏松股骨粗隆間骨折的療效，認為關節(jié)置換無法完全恢復關節(jié)的生物力學穩(wěn)定及避免術后關節(jié)脫位，髖關節(jié)置換術Harris評分也較PFNA低，而PFNA采用閉合復位，有限切開，骨膜破壞少，有利于骨折愈合。因此對于不穩(wěn)定性、合并嚴重骨質疏松的股骨粗隆間骨折，擁有堅強內固定的PFNA可作為首選技術。筆者認為對于活動要求不高的老年患者，髖關節(jié)置換術沒有必要，但可以作為內固定失效、骨不連的一種補救措施。

本組患者中有2例螺旋刀片位置欠佳，1例髖關節(jié)內翻，占全部病例的7%。分析原因：(1)大粗隆骨折粉碎時沒有良好復位，主釘入口處開口不充分，進針點出現偏移，從而影響螺旋刀片的位置；(2)術者手術操作不熟練，術中反復調整也是影響手術效果的重要原因。

股骨粗隆間骨折患者常伴有心血管系統、呼吸系統及內分泌系統等基礎疾病，加強圍手術期的管理，才能提高手術療效，降低死亡率和致殘率。術后患者應在醫(yī)師個性化指導下進行功能鍛煉，伴有腦梗死、活動不靈活、肥胖等患者，要適當延遲負重及下地時間。

[1] 李繼慶，張林村，散軍成，等.股骨近端防旋髓內釘與加壓滑動鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18(2)：69-71.

[2] 沈寧江，林堅平，王廣積，等.老年股骨粗隆間骨折內固定失效原因分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2016，31(4)：407-409.

[3] 戴軍，趙鑒非，佟剛.老年髖部骨折內固定與人工髖關節(jié)置換術的臨床療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18(2)：105-107.

[4] 徐風瑞，何明武，姚忠軍，等.PFNA內固定與人工股骨頭置換術治療高齡骨質疏松性股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2016，31(2)：130-132.

(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2017)03-0223-01

650302 昆明，昆明市第四人民醫(yī)院骨科

錢光平，E-mail:15808753856@163.com

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2016-04-06；

2016-06-14)