吳玉林，劉昌寶

·經(jīng)驗交流·

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后臨床療效體會

The postoperative clinical results of clavicular hook plate internal fixation

吳玉林，劉昌寶

對52例Tossy Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折行切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后5d發(fā)生1例脫鉤，術(shù)后2個月發(fā)生1例鎖骨鉤鋼板內(nèi)側(cè)端接觸處骨折，均再次行手術(shù)治療，另選合適的鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定，再次術(shù)后恢復(fù)好；49例獲得隨訪，優(yōu)良率95.9%。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位； 鎖骨骨折； 內(nèi)固定； 鋼板

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.03.017

鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床較為常見，其發(fā)生率占5%左右[1]，對于Tossy Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折則需要切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。筆者2009年9月～2013年9月采取切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位共52例，療效滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組患者52例，男性40例，女性12例； 年齡19～68歲，平均36.2歲。鎖骨遠(yuǎn)端骨折30例，均為NeerⅡ型；肩鎖關(guān)節(jié)脫位12例，其中TossyⅡ型4例、Tossy Ⅲ型8例；鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位10例。左側(cè)18例，右側(cè)34例；道路交通傷24例，墜落傷18例，運動傷6例，重物打擊傷4例。均為新鮮骨折，全部病例于1～3d內(nèi)行鎖骨鉤鋼板手術(shù)內(nèi)固定。

2 手術(shù)方法 患者沙灘椅位，患肩墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，采用頸叢或頸叢加臂叢聯(lián)合麻醉，手術(shù)切口沿鎖骨遠(yuǎn)端向肩峰端取弧形向后切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端骨折或脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，清理骨折斷端或關(guān)節(jié)間隙的軟組織、積血等，探查肩鎖關(guān)節(jié)后方肩峰下區(qū)域的深度，骨折解剖復(fù)位或肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。選擇合適長度及鉤深度的鎖骨鉤鋼板，并進一步塑形，將鉤鋼板插入肩峰后下方，使其近端貼附鎖骨，鉆孔擰入螺釘固定鋼板，大幅度、多方向活動肩關(guān)節(jié)以確認(rèn)內(nèi)固定牢固。肩鎖關(guān)節(jié)脫位者修補關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶，但均未顯露及修復(fù)喙肩韌帶。術(shù)中常規(guī)C型臂X線機透視骨折復(fù)位及鉤鋼板位置滿意后，沖洗、止血后縫合切口。術(shù)后三角巾懸吊4～6周，24h后開始行腕肘關(guān)節(jié)主動鍛煉，術(shù)后3d開始行肩關(guān)節(jié)左右鐘擺運動，限制患肩外展前屈不超過90°，外旋不超過30°，限制后伸，分別于術(shù)后第1、3、6、12個月隨訪結(jié)合X線片檢查指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，在骨折愈合前避免提拉重物。

3 結(jié)果 本組49例獲得隨訪，3例失訪，隨訪時間6～18個月，平均11個月。術(shù)后切口一期愈合。本組患者分別于術(shù)后8～15個月行內(nèi)植物取出，內(nèi)固定取出術(shù)后未出現(xiàn)再骨折或肩鎖關(guān)節(jié)再次脫位的現(xiàn)象；其中6例于內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(脫鉤1例，鎖骨應(yīng)力性骨折1例，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動時隱痛及外展輕度受限4例)。根據(jù)Constant-Murley評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)39例，良8例，差2例，優(yōu)良率95.9%。

討 論

在肩部損傷中，鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位比較常見，其常常伴有喙鎖韌帶、肩鎖韌帶不同程度的損傷。對于Tossy Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，目前均以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括克氏針、張力帶、T型接骨板、喙鎖螺釘固定等，由于鎖骨近側(cè)段胸鎖乳突肌及遠(yuǎn)端上肢重力牽拉等原因，常常出現(xiàn)內(nèi)固定移位、斷裂等，手術(shù)失敗率高。

1 鎖骨鉤鋼板設(shè)計原理及內(nèi)固定方法選擇 鎖骨鉤鋼板一側(cè)帶橫溝的特殊類鋼板，鉤朝遠(yuǎn)端，勾住肩峰，近端鋼板上帶螺釘孔固定在骨折近端，利用關(guān)節(jié)橋接杠桿原理把上抬的鎖骨遠(yuǎn)端下壓，使骨折或脫位可以復(fù)位；鎖骨鉤鋼板近端剛性固定、遠(yuǎn)端彈性固定，達(dá)到了復(fù)位與固定的良好作用，同時又很好地適應(yīng)了肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后的微動特征，使患者術(shù)后早期能夠進行功能鍛煉，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[2]。

2 手術(shù)注意及體會 本組患者中有1例術(shù)后5d發(fā)生脫鉤，與術(shù)者選擇鉤鋼板深度過淺、僅將小部分鉤置于肩峰下，而大部分鉤未進入肩峰骨髓；發(fā)生脫鉤后重新手術(shù)固定，選擇較深的鉤鋼板固定，再次手術(shù)療效滿意。鎖骨鉤鋼板是下壓鎖骨、上抬肩峰的工作原理，本組患者術(shù)后2個月出現(xiàn)1例鎖骨鉤鋼板內(nèi)側(cè)端接觸處骨折，是鎖骨上的應(yīng)力集中點，仍然考慮術(shù)中選擇鉤鋼板深度過淺，導(dǎo)致上抬肩峰的力量大，鉤鋼板內(nèi)側(cè)端的應(yīng)力強大引起骨折。4例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動時疼痛及外展輕度受限，在取出內(nèi)固定后3個月，疼痛消失，肩關(guān)節(jié)外展活動達(dá)到正常范圍；究其原因考慮由于鉤鋼板插入肩峰下，導(dǎo)致肩峰下間隙的狹窄，岡上肌腱與鉤鋼板底部發(fā)生接觸摩擦產(chǎn)生疼痛及外展活動受限。筆者經(jīng)過臨床實踐及長時間隨訪總結(jié)，體會如下：(1)術(shù)中根據(jù)患者骨折或脫位的具體情況并結(jié)合患者體型、骨骼大小等因素，選擇合適的鉤鋼板至關(guān)重要。鉤鋼板過淺，會導(dǎo)致脫鉤、應(yīng)力性骨折等；鉤鋼板過深，對肩峰下岡上肌損傷重，且不能達(dá)到恰當(dāng)?shù)母軛U作用。(2)雖然鉤鋼板操作簡單，但術(shù)中仍要避免反復(fù)插試、固定，否則會導(dǎo)致肩峰下?lián)p傷造成術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛。(3)術(shù)中根據(jù)X線片上肩峰投影的傾斜度對鉤鋼板進行適當(dāng)預(yù)彎，使肩峰下鉤部與骨質(zhì)不要產(chǎn)生過大的杠桿壓力，減少對骨膜的刺激。(4)術(shù)后早期開始進行科學(xué)的功能鍛煉。

[1] 謝寧，茍三懷，劉巖.肩鎖鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨骨折[J].中國矯形外科雜志，2002，10(13)；1292-1294.

[2] 蘇興平，王剛，李勇，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折68例臨床觀察[J].中國臨床研究，2014，27(2)；183-184.

(本文編輯： 黃小英)

1009-4237(2017)03-0222-01

401331 重慶，沙坪壩區(qū)陳家橋醫(yī)院骨科(吳玉林)； 401335 重慶，沙坪壩區(qū)回龍壩醫(yī)院(劉昌寶)

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2016-01-09)