李昱

影響腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果的因素分析

李昱

（甘肅省莊浪縣人民醫(yī)院，甘肅 莊浪 744600）

目的 探討影響腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果的相關(guān)因素。方法 收集2013年5月至2015年5月因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在本院接受腹腔鏡手術(shù)治療的117例患者的臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分組，對(duì)比各組年齡、性別、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑等資料，分析影響結(jié)石殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。結(jié)果 117例患者均行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后25例存在結(jié)石殘留；21例在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為17.95%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、手術(shù)類型、膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張、合并膽管炎或胰腺炎均是造成結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的因素，此外結(jié)石殘留亦受結(jié)石最大直徑影響，術(shù)后復(fù)發(fā)受黃疸、結(jié)石殘留、術(shù)后并發(fā)癥影響；多因素Logistic回歸分析顯示，結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張、合并膽管炎是造成結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)石殘留、年齡、術(shù)后并發(fā)癥亦是引起復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 影響腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果的因素較多，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況采取相應(yīng)措施，避免疾病復(fù)發(fā)。

腹腔鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石占膽石癥的9.2%～14.3%，是普外科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)制較單純膽囊結(jié)石復(fù)雜，且復(fù)發(fā)率高[1]。傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大，且創(chuàng)口易發(fā)生感染，腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)能夠克服傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，在膽囊結(jié)石清除中得到廣泛應(yīng)用。隨著臨床研究的不斷深入我們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)口小、視野狹窄，易造成結(jié)石清除不徹底而導(dǎo)致二次取石，影響遠(yuǎn)期療效[2]。目前，有關(guān)腹腔鏡治療膽囊結(jié)石效果影響因素的報(bào)道較多，而對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療效果影響因素的研究較少[3，4]。因此，本研究對(duì)接受腹腔鏡手術(shù)的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討影響手術(shù)效果的相關(guān)因素，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年5月至2015年5月因膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在本院接受腹腔鏡手術(shù)治療的117例患者的臨床資料，其中男56例，女61例；年齡41～72歲，平均（51.24±10.52）歲；病程1～9月，平均病程（5.12±2.33）月；膽總管直徑（1.25± 0.40）cm；結(jié)石直徑0.32～1.87 cm，平均直徑（0.85±0.26）cm；總膽紅素水平（37.15±6.28）μmol/L。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)超聲或CT檢查確診，符合“中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)”中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）術(shù)前無(wú)急性胰腺炎等腹部急性病癥，適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)；（3）術(shù)后康復(fù)出院；（4）臨床資料完整，且均獲得隨訪；（5）對(duì)本次研究知情，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有相關(guān)治療禁忌證；（2）有嚴(yán)重心臟病，肝腎功能不全；（3）合并精神類疾病，意識(shí)不清；（4）惡性腫瘤患者。

1.2 手術(shù)方法

患者均行腹腔鏡手術(shù)，其中68例行膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合膽總管切開(kāi)取石術(shù)（CBDE），即LC+CBDE；49例行膽囊切除術(shù)（LC）聯(lián)合十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)（EST），即LC+EST。手術(shù)均由同一主治醫(yī)師和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)執(zhí)行，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。

1.3 手術(shù)效果評(píng)定

結(jié)石殘留：術(shù)后經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石未完全取出；復(fù)發(fā)：患者出院后一年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，并經(jīng)影像學(xué)確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）一般項(xiàng)目。主要包括性別，年齡，是否有黃疸、膽管炎、胰腺炎等疾病。

（2）臨床指標(biāo)。包括結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑、膽總管直徑、膽管是否擴(kuò)張、總膽管是否擴(kuò)張、手術(shù)類型及術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸分析。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

117例患者中92例手術(shù)效果理想，25例存在結(jié)石殘留，結(jié)石殘留率為21.37%；手術(shù)時(shí)間55～102 min，平均（75.26±15.43）min；術(shù)后住院時(shí)間5～21 d，平均（11.22±4.35）d；術(shù)后一年隨訪，21例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為17.95%。

2.2 影響結(jié)石殘留的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石最大直徑、膽總管直徑、手術(shù)類型、膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張、合并胰腺炎或膽管炎均是造成結(jié)石殘留的因素，而性別、病程、黃疸對(duì)結(jié)石殘留無(wú)明顯影響（見(jiàn)表1）。

表1 影響結(jié)石殘留的單因素分析

2.3 影響術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、手術(shù)類型、膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張、黃疸、合并胰腺炎或膽管炎、結(jié)石殘留、術(shù)后并發(fā)癥均是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，而性別、病程、結(jié)石最大直徑對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)顯著影響（見(jiàn)表2）。

表2 影響術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

2.4 影響結(jié)石殘留的多因素Logistic回歸分析

以結(jié)石殘留率作為因變量，對(duì)可能影響結(jié)石取出的9個(gè)相關(guān)因素賦值，帶入Logistic模型進(jìn)行非條件多元回歸分析。結(jié)果表明，結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張、合并膽管炎是造成結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而年齡、結(jié)石最大直徑、手術(shù)類型、合并胰腺炎不是結(jié)石殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表3）。

表3 影響結(jié)石殘留的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 影響術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

以腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的術(shù)后復(fù)發(fā)率作為因變量，對(duì)可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的11個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行賦值，帶入Logistic模型進(jìn)行非條件多元回歸分析。結(jié)果表明，年齡、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、手術(shù)類型、膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張、合并膽管炎、結(jié)石殘留、術(shù)后并發(fā)癥是造成疾病復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而黃疸、合并胰腺炎不是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表4）。

表4 影響術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石會(huì)導(dǎo)致膽總管梗阻，引起膽管炎，尤其是在膽囊切除術(shù)后若出現(xiàn)膽總管結(jié)石會(huì)加速疾病進(jìn)程，引發(fā)急性黃疸。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)為開(kāi)腹切除膽囊，同時(shí)切開(kāi)膽總管取石，雖然取石效果好，但創(chuàng)傷大，膽汁流失量大，易造成電解質(zhì)紊亂并發(fā)傷口感染，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)后差[6]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)，治療膽道結(jié)石效果顯著，具有疼痛輕、創(chuàng)口小、出血少、住院時(shí)間短及恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)[7]。但在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療過(guò)程中，結(jié)石殘留會(huì)影響手術(shù)近期療效，患者需要二次取石；術(shù)后復(fù)發(fā)會(huì)影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效，也需要進(jìn)行二次手術(shù)，對(duì)患者造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心傷害[8]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)治療后患者結(jié)石殘留率可達(dá)21.37%，術(shù)后一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為17.95%，與呂運(yùn)海等[9，10]報(bào)道的一致。因此，探討影響腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床效果的影響因素顯得尤為必要。

本研究通過(guò)單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，影響結(jié)石殘留的因素如結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張、膽管炎同時(shí)也是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，兩者存在大量重疊，而結(jié)石殘留本身就是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有關(guān)年齡與手術(shù)療效的相關(guān)性，各家報(bào)道不一，部分研究認(rèn)為手術(shù)療效與年齡無(wú)關(guān)，但亦有研究表明年齡小的患者由于身體功能健全，活力強(qiáng)于老年患者，有利于體內(nèi)結(jié)石排出，術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較小[11，12]。鄭現(xiàn)成[13]研究指出，腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)口小，當(dāng)結(jié)石數(shù)量超過(guò)10個(gè)時(shí)，受視野限制會(huì)增加結(jié)石清除不徹底的概率，造成結(jié)石殘留使得部分患者需要進(jìn)行二次取石；二次取石時(shí)由于需要反復(fù)插管操作，對(duì)機(jī)體造成損傷，也會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。膽總管直徑、結(jié)石最大直徑、膽管擴(kuò)張及膽總管擴(kuò)張均是反映患者結(jié)石情況的基本指標(biāo)，是制定治療方案的主要參考依據(jù)。針對(duì)結(jié)石取出困難者術(shù)前應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行溶石排石治療，但溶石過(guò)程中可能因碎石黏附在膽管壁造成結(jié)石殘留，為復(fù)發(fā)提供條件[14]。膽管炎屬于基礎(chǔ)病，手術(shù)時(shí)要在膽管中插入內(nèi)鏡導(dǎo)致機(jī)械損傷，加之患者本身就存在炎癥，會(huì)加重其病情，進(jìn)而影響預(yù)后[15]。此外，術(shù)后并發(fā)癥也是引起疾病復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，影響膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)治療效果的因素較多，治療過(guò)程中應(yīng)予以重視，根據(jù)患者具體情況對(duì)其病情進(jìn)行全面評(píng)估，從而降低二次取石或二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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