2月9日，官方通報了兩起醫(yī)院內(nèi)的感染事故：一起是浙江省中醫(yī)院因違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，重復(fù)使用吸管造成交叉污染，導(dǎo)致部分治療者感染艾滋病病毒，已確診的就有5例。第二起是青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院違反操作規(guī)程，造成9名血液透析患者感染乙肝病毒。

匪夷所思的院內(nèi)感染，還是艾滋病毒，讓網(wǎng)友立即炸開了鍋。人們把600字的通報反反復(fù)復(fù)看了幾遍，卻更加不明所以?！耙粋€管子能花多少錢，為什么要為公家省這點錢？”“哪項中醫(yī)治療需要使用吸管？”

針對此事，1月31日、2月7日，國家衛(wèi)生計生委副主任、國家中醫(yī)藥局局長王國強親自帶隊，督導(dǎo)調(diào)查。2月3日、12日，衛(wèi)計委專題會議研討處置；2月4日和10日，專家兩次進(jìn)行專題研究。14日，衛(wèi)計委又再次派出聯(lián)合督查組奔赴浙江，誓言絕不姑息，將社會隱患扼殺在搖籃。

這社會隱患到底是什么？是什么醫(yī)療項目導(dǎo)致了艾滋病的大規(guī)模傳播？目前，大家能做的只有猜猜猜?！度A西都市報》旗下的“封面新聞”報道，據(jù)網(wǎng)友爆料，這5名患者在浙江省中醫(yī)院進(jìn)行的是一項名為封閉抗體主動免疫的治療。憑借這點可憐的信息，在醫(yī)生圈子里，“主動免疫療法”又成了熱點。

這是一種針對不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)患者的治療方法，標(biāo)準(zhǔn)的治療是這樣的：取病人配偶肘靜脈血，提取淋巴細(xì)胞，在病人前臂三角肌處皮下、皮內(nèi)各注射3點。

其安全性和有效性在醫(yī)學(xué)界也存有較大爭議。婦產(chǎn)科醫(yī)師龔曉明就在微博中表示：“把丈夫的淋巴細(xì)胞注射到女方的身體里面來治療習(xí)慣性流產(chǎn)，這本來就是很沒有證據(jù)的事情，有些醫(yī)院在做，我一直表示反對。而且我一直覺得也是危險的事情，你怎么去確保不傳播血源性傳染??？”協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任郁琦也稱：“封閉抗體檢查的方法本身不準(zhǔn)確，免疫治療針對什么樣的反復(fù)流產(chǎn)有作用也不清楚，能改善什么指標(biāo)也不知道?！?/p>

可是，少數(shù)醫(yī)生的聲音似乎敵不過大環(huán)境——做相關(guān)治療的醫(yī)院實在是數(shù)不勝數(shù)，從民營到三甲。而接受治療的女性范圍也在擴大，懷孕三次甚至才胎停一次或兩次的女性往往也要聽從建議或主動要求做封閉抗體檢測。

如果她們知道，這種花費至少數(shù)千元的治療，并不一定能給她們帶來期待的療效，反而會讓她們承受漫長的等待與失望，甚至感染傳染病的危險，她們會怎么想？

世界衛(wèi)生組織在微信公號中發(fā)文《在中國培養(yǎng)患者安全的文化》，副題是：讓悲劇如何不再發(fā)生？文中談到，“對此類事件的正確處理一定不能止步于調(diào)查和懲罰措施，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中培養(yǎng)患者安全文化同樣至關(guān)重要?！?img alt="" src="https://cimg.fx361.com/images/2017/03/22/xwzk201706xwzk20170603-1-l.jpg" style="">

什么叫患者安全文化呢？一般是指醫(yī)務(wù)人員和患者雙方都可以報告不良事件；發(fā)生錯誤時，會對事件進(jìn)行徹底而透明的調(diào)查，并將總結(jié)出的經(jīng)驗教訓(xùn)內(nèi)化到機制中，在整個國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中加以推廣。

正因為缺乏這種文化，青島乙肝感染暴發(fā)后，醫(yī)院因申請評優(yōu)，瞞報多日（據(jù)《新京報》）；正是因為沒有這種文化，河南文樓村241人染艾滋病毒，都是非法采血惹的禍（據(jù)《新華網(wǎng)》）。前車之鑒，到了此時，還有什么理由不公布讓5人感染艾滋病毒的醫(yī)源性風(fēng)險呢？