童玫玫 王向輝

·病例報(bào)告·

巨大后鼻孔息肉脫垂至?xí)?例

童玫玫 王向輝

資料 患者男性，18歲。因左鼻塞、流涕、睡眠打鼾、講話含糊不清3年于2016年8月11日入院。6年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左鼻腔息肉”手術(shù)。3年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻塞，呈漸進(jìn)性加重，時(shí)有吞咽困難，伴睡眠打鼾，仰臥位時(shí)呼吸困難。門診以“左后鼻孔巨大息肉”入院。一般狀態(tài)可。鼻內(nèi)鏡檢查：左側(cè)鼻腔后部息肉樣物，垂向后鼻孔、口咽部，直達(dá)喉咽部，表面光滑(圖1)，巨大息肉樣物占據(jù)口咽腔大部(圖2)。磁共振成像(MRI)示左側(cè)上頜竇軟組織增生性病變有向后鼻孔、鼻咽腔及口咽腔延伸，病變?nèi)牒硌什?，下端已達(dá)會(huì)厭水平(圖3)。入院診斷為“巨大后鼻孔息肉”。在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下左后鼻孔息肉摘除術(shù)。術(shù)中見左鼻腔內(nèi)灰白色息肉樣物，蒂位于左上頜竇內(nèi)，經(jīng)口腔見息肉樣物上端隱于軟腭之后,下端入喉咽部,約平會(huì)厭上緣水平。息肉樣物質(zhì)韌,觸之不易出血。因巨大息肉無法經(jīng)鼻腔取出，用卵圓鉗經(jīng)口腔完整摘除息肉的實(shí)質(zhì)性部分，息肉大小為10 cm×3 cm×3 cm(圖4)。切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇開口，見息肉的囊性部分位于上頜竇前下壁交角處，無法經(jīng)中鼻道全部切除。以直徑4 mm的套管針行左上頜竇前壁穿刺，經(jīng)穿刺孔導(dǎo)入彎頭切割器，經(jīng)中鼻道，在70°內(nèi)鏡直視下，吸切息肉的全部囊性部分，術(shù)畢。術(shù)后病理報(bào)告：炎性息肉(圖5～6)。術(shù)后2周復(fù)查鼻內(nèi)鏡，左鼻腔通暢，竇口引流好。門診隨訪2個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

圖1. 內(nèi)鏡下見鼻腔后部實(shí)質(zhì)性息肉樣物 圖2. 口咽部見實(shí)質(zhì)性息肉樣物,占據(jù)口咽腔大部分

圖3. 增強(qiáng)MRI顯示:鼻腔內(nèi)巨大長(zhǎng)條形囊性新生物，下垂至?xí)捤健Ｐ律锉砻婀饣?，囊壁均勻增?qiáng) 圖4. 切除的后鼻孔息肉，大小約10 cm×3 cm×3 cm

圖5. 圖6. 顯微鏡下呈炎性息肉改變

討論 后鼻孔息肉是一種相對(duì)少見的鼻部疾病，占鼻息肉的4%～6%[1]。Killian[2]于1906年首先描述了此病。后鼻孔息肉的病因并不清楚，可能與過敏和某些炎性因子有關(guān)[3]。但更多的研究[4-5]認(rèn)為后鼻孔息肉來源于上頜竇囊腫。后鼻孔息肉可分為實(shí)性和囊性2部分，其中，實(shí)性部分突入后鼻孔，囊性部分可發(fā)生在上頜竇的內(nèi)、外、前、上和下壁的黏膜，并與實(shí)性部分相連。完全切除包括囊性部分在內(nèi)的息肉是手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。也有報(bào)道[6]后鼻孔息肉部分可呈內(nèi)翻性乳頭狀瘤。

鼻塞是后鼻孔息肉最常見的主訴，患者可同時(shí)伴有鼻腔分泌物增多、閉塞性鼻音等。隨著后鼻孔息肉向口咽部突入，患者可出現(xiàn)咽部異物感，講話含混不清。本例患者巨大后鼻孔息肉突入喉咽腔，并達(dá)到會(huì)厭水平十分罕見。因?yàn)榫薮笙⑷鈮浩瓤谘屎秃硌什?，患者出現(xiàn)不同程度的吞咽困難和呼吸困難?；颊邿o法仰臥入睡，被迫采用俯臥式睡眠。巨大息肉為全身麻醉插管帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)，全身麻醉誘導(dǎo)過程中如無法順利完成氣管插管，必須快速經(jīng)口去除后鼻孔息肉的實(shí)性部分，以維護(hù)氣道通暢。若患者出現(xiàn)窒息、氧飽和度下降，需緊急行氣管切開或環(huán)甲膜穿刺。本例患者麻醉時(shí)在可視喉鏡下將口咽部息肉輕微上提，暴露會(huì)厭及聲門，順利將導(dǎo)管插入，完成全身麻醉。

徹底切除是后鼻孔息肉的主要治療方法。目前內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道進(jìn)路已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的經(jīng)上頜竇前壁進(jìn)路。內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道進(jìn)路避免了上頜竇前壁進(jìn)路對(duì)牙齒發(fā)育的影響。中鼻道進(jìn)路對(duì)上頜竇后部暴露良好，對(duì)上頜竇前部，特別是前內(nèi)角處暴露欠佳，常常無法徹底暴露并切除上頜竇內(nèi)息肉的囊性部分[7]。這是本例患者第1次手術(shù)鼻內(nèi)鏡下“經(jīng)鼻腔進(jìn)路行鼻息肉手術(shù)”6年后復(fù)發(fā)的原因。國(guó)外也有研究[8]支持這一觀點(diǎn)。本例患者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)后鼻孔息肉囊性部分位于上頜竇前內(nèi)壁交角，無法經(jīng)中鼻道徹底切除。于是采用經(jīng)上頜竇前壁穿刺技術(shù)，導(dǎo)入彎的切割頭，經(jīng)中鼻道在70°內(nèi)鏡直視下徹底切除息肉的囊性部分。有研究[9]認(rèn)為這種方法可以有效減少后鼻孔息肉的復(fù)發(fā)。

后鼻孔息肉依其大小不同，可引起鼻塞、流涕、說話含糊不清以及呼吸困難等不同癥狀。內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道進(jìn)路切除后鼻孔息肉，并去除上頜竇內(nèi)的全部囊性組織是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方法。如果無法切凈上頜竇內(nèi)的全部囊性組織，應(yīng)考慮行上頜竇前壁穿刺，導(dǎo)入切割吸引器，完成囊性部分的全部切除，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

[ 1 ] Chen JM, Schloss MD, Azouz ME. Antro-choanal polyp: a 10-year retrospective study in the pediatric population with a review of the literature[J]. J Otolaryngol, 1989,18(2):168-172.

[ 2 ] Killian G. Origin of the choanal polyp[J]. Lancet, 1906,2(1):81-82.

[ 3 ] Berg O, Carenfelt C, Silfversward C, et al. Origin of the choanal polyp[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1988,114(11):1270-1271.

[ 4 ] Maldonado M, Martínez A, Alobid I, et al. The antrochoanal polyp[J]. Rhinology, 2004,42(4):178-182.

[ 5 ] 李樹華,石洪金,吳大海,等.上頜竇后鼻孔息肉起源臨床觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(9):764-766.

[ 6 ] 康源,頊如英,魏育宗,等.后鼻孔巨大乳頭狀瘤1例[J].武警醫(yī)學(xué),2004,15(6):446.

[ 7 ] Min YG, Chung JW, Shin JS. Histologic structure of antrochoanalpolyps[J]. Acta Otolaryngol, 1995,115(4):543-547.

[ 8 ] Hong SK, Min YG, Kim CN, et al. Endoscopic removal of the antral portion of antrochoanal polyp by powered instrumentation[J]. Laryngoscope, 2001, 111(10):1774-1778.

[ 9 ] Lee TJ, Huang SF. Endoscopic sinus surgery for antrochoanal polyps in children[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2006,135(5):688-692.

(本文編輯 楊美琴)

浙江省紹興市第五醫(yī)院耳鼻喉科 紹興 312000

童玫玫(Email：173431794@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.018

2016-09-13)