閆雪冰 肖瑤 羅樹生 翁金龍 彭紅 劉利 宋愛平

1. 100034, 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院門診部特診科； 2. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

機(jī)用鎳鈦銼相對(duì)不銹鋼銼更適于彎曲根管的預(yù)備，ProTaper Universal(Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Switzerland)是臨床應(yīng)用較廣、具有代表性的機(jī)用鎳鈦銼[1]，Bhatti[2]體外研究報(bào)道ProTaper預(yù)備后根管彎曲度減少6.03°(Schneider法[3])，相對(duì)略高，同時(shí)其也有傳統(tǒng)鎳鈦銼普遍存在的缺點(diǎn)即器械折斷、不能預(yù)彎等。因此，我們希望尋找新的更適合彎曲根管預(yù)備的鎳鈦銼。Hyflex CM(Coltène/Whaledent, Altstǎtten,Switzerland)是COLTENE公司生產(chǎn)的記憶型鎳鈦銼，采用CM合金(Ni含量降低至52%，而傳統(tǒng)鎳鈦含54.5%～57% Ni)以及獨(dú)特的工藝[4]制造而成，體外研究報(bào)道其具有較高的抗折強(qiáng)度、預(yù)彎后無回彈以及極佳的韌性，能保持原根管系統(tǒng)走行與形態(tài)。本研究目的是通過臨床比較HyFlex CM和ProTaper預(yù)備前后根管彎曲度的改變，來評(píng)價(jià)其對(duì)彎曲根管的預(yù)備效果。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014- 08～2015- 08于我院行根管治療的成年患者41 人共45 顆患牙為本研究抽樣對(duì)象，其中選擇彎曲根管60 個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①診斷為急、慢性牙髓炎的磨牙； ②無牙髓治療史； ③根尖孔已完全形成的恒牙根管；④使用10#C銼、15#K銼能順利通暢根管；⑤根管彎曲度15°～40°(Schneider法)?；颊吆炇鹬橥鈺筮M(jìn)行根管治療。

1.2 臨床治療方法

實(shí)驗(yàn)分組及操作：按照以上標(biāo)準(zhǔn)選擇60個(gè)彎曲根管，所有病例的牙髓治療過程均由作者一人獨(dú)立完成。

(1)隨機(jī)分為2 組: HC組(試驗(yàn)組，Hyflex CM)和PT組(對(duì)照組，ProTaper)各30 個(gè)彎曲根管(術(shù)前進(jìn)行一致性檢驗(yàn))；(2)患牙上橡皮障，顯微鏡下去腐，開髓，尋找根管，拔髓，對(duì)選擇根管使用0.02/10#K銼、0.02/15#K銼預(yù)處理，并測(cè)量工作長(zhǎng)度，術(shù)前使用初始銼(15#銼)拍攝定位平行投照數(shù)字X線根尖片以確定原根管彎曲度(使用金馬克咬合硅橡膠定位記錄持片夾位置，盡量保證預(yù)備前后投照角度一致)；(3)按照各自操作流程進(jìn)行根管預(yù)備：HC組按0.08/25#、0.04/20#、0.04/25#、0.06/25#、0.06/30#根管銼依次進(jìn)行預(yù)備；PT組按Sx、 S1、 S2、F1(0.07/20#)、F2(0.08/25#)依次進(jìn)行順序預(yù)備，均采用冠向下法及“單一長(zhǎng)度法”預(yù)備至工作長(zhǎng)度(嚴(yán)格按各自產(chǎn)品要求的轉(zhuǎn)速及扭矩下完成)。每套銼只用于3 個(gè)彎曲根管。術(shù)中按常規(guī)使用2.5%次氯酸鈉與15%EDTA交替沖洗根管，并使用超聲蕩洗根管；(4)預(yù)備后插入主尖銼進(jìn)行定位平行投照確定預(yù)備后根管彎曲度；(5)診間封氫氧化鈣糊劑；(6)采用熱牙膠垂直加壓方法(System B+Obtura Ⅱ)進(jìn)行根管充填；(7)根充后再拍攝定位平行投照數(shù)字X線根尖片；(8) 用光固化樹脂充填后冠修復(fù)或暫封后樁冠修復(fù)。

1.3 復(fù)查和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

均由2 名未參與者盲法參與測(cè)量及評(píng)估。

(1)應(yīng)用圖像處理軟件Photoshop計(jì)算根管彎曲度改變=預(yù)備后根管彎曲度-預(yù)備前前根管彎曲度(Schneider法[3]：在根管口處的根管銼影像上定a點(diǎn)，沿根管銼影像劃一直線，在根管銼偏離直線的一點(diǎn)定為b點(diǎn)，于根尖孔處定c點(diǎn)，再連接ab、bc，ab與bc所成角度便為根管彎曲度，同時(shí)計(jì)算ab/bc值, 定點(diǎn)見圖 1A)。每個(gè)數(shù)據(jù)均間隔2 周各測(cè)量1 次，取平均值；(2)計(jì)算根管ab/bc值改變=預(yù)備后ab/bc值-預(yù)備前ab/bc值;(3)記錄臨床常規(guī)情況：預(yù)備時(shí)間、器械折斷，損壞情況；記錄工作長(zhǎng)度喪失、根尖阻塞及臺(tái)階形成情況；記錄根管預(yù)備后1周內(nèi)疼痛發(fā)生情況；評(píng)價(jià)根充質(zhì)量；術(shù)后1 年復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)比兩者對(duì)彎曲根管的預(yù)備效果。其中預(yù)備時(shí)間及彎曲度的對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)； ab/bc值的對(duì)比采用Wilconxon秩和檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A：預(yù)備前； B：預(yù)備后(下同)；兩者預(yù)備后根管彎曲度均減小，ab/bc值增加，提示根管有少量變直

2 結(jié) 果

2.1 2 種根管銼預(yù)備前后彎曲度變化結(jié)果

2 組根管預(yù)備前彎曲度一致(P>0.05)；2 種鎳鈦銼預(yù)備后根管彎曲度均明顯降低(P<0.05)，HC組預(yù)備后彎曲度改變較PT組平均小1.09°，但2 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 1)。

表 1 2 種根管銼預(yù)備前后根管彎曲度的變化結(jié)果

注： HC： Hyflex CM； PT： ProTaper

2.2 2 種根管銼預(yù)備前后ab/bc值

2 組預(yù)備后比預(yù)備前ab/bc值均有明顯增加(P<0.05)，但2 組之間根管預(yù)備前后均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表 2)。

表 2 2 種根管銼預(yù)備前后ab/bc的變化結(jié)果

注： HC： Hyflex CM； PT： ProTaper

圖 1、 2對(duì)比2 種鎳鈦銼預(yù)備前后彎曲度及ab/bc值的改變，顯示預(yù)備后根管彎曲度均不同程度減小，說明預(yù)備后根管有少量變直；同時(shí)伴有ab/bc值增加，說明預(yù)備后b點(diǎn)有下移，進(jìn)一步提示根管有變直趨勢(shì)。

圖 2 分別使用Hyflex CM預(yù)備下頜第一磨牙近中舌根(紅線)和ProTaper預(yù)備近中頰根(綠線)的彎曲度及ab/bc 值；圖示兩者預(yù)備后根管彎曲度均不同程度減小，ab/bc值均增加，提示根管有變直趨勢(shì)

2.3 臨床常規(guī)情況

預(yù)備期間， 2 組均無器械折斷； 2 組銼預(yù)備時(shí)間分別為HC組(194±22) s,PT組(189±12) s，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果顯示2 組預(yù)備時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.09,P=0.28)；預(yù)備后Hyflex CM 80%發(fā)生變形，經(jīng)高溫高壓滅菌后均恢復(fù)；HC組4 例、 PT組5例術(shù)后疼痛約1～2 d； HC組、PT組各2 例充填后因臺(tái)階形成導(dǎo)致工作長(zhǎng)度減少約1 mm， 糊劑超填各2 例。 1 年復(fù)查患牙均無明顯自覺癥狀，功能良好， X線片均未見明顯根尖周病變。

3 討 論

國(guó)內(nèi)外關(guān)于Hyflex CM保持根管彎曲度的一些相關(guān)體外研究顯示，在相似的實(shí)驗(yàn)條件下，Hyflex CM能較好地維持根管的原始彎曲度及較好的成型能力。Bürklein等[5]對(duì)25°～35°(平均30.4 °，Sch?fer法，)離體牙彎曲根管進(jìn)行預(yù)備，對(duì)比評(píng)估3 種機(jī)用鎳鈦銼的成形能力，結(jié)果顯示預(yù)備后(Sch?fer法)根管彎曲度分別減少： Revo- S(6.10°±4.06°)>Mtwo(1.75°±1.45°) 和 Hyflex CM(1.60°±1.42°)，因此認(rèn)為 Mtwo與Hyflex CM能更好的維持根管原始解剖形態(tài)。Saber等[6]體外研究結(jié)果顯示：根管預(yù)備后iRace(0.88°±0.28°)和Hyflex CM(0.97°±0.34°)比ProTaper Next(1.30°±0.39°)根管變直量更小，但由于相對(duì)極彎曲根管來說，各鎳鈦銼之間彎曲度減少均較少，變直量沒有很大的臨床意義，因此認(rèn)為3 種鎳鈦銼均能很好的用于彎曲根管的預(yù)備。以上都是體外研究，本研究從臨床角度量化分析其預(yù)備彎曲根管的能力，結(jié)果顯示預(yù)備前Hyflex CM與ProTaper平均彎曲度分別為29.78°和30.99°，預(yù)備后后分別減少4.54°和5.63°，說明2 種鎳鈦銼預(yù)備后根管均有少量變直；同時(shí)發(fā)現(xiàn)隨著2 種鎳鈦銼預(yù)備后根管彎曲度的減小， ab/bc值也增大，說明預(yù)備后b點(diǎn)有下移，也進(jìn)一步提示根管有變直趨勢(shì)。本研究與Bhatti[2]的結(jié)果相近(ProTaper預(yù)備后根管彎曲度減少6.03°)。從預(yù)備效果來看，采用Schneider法測(cè)量，對(duì)于極彎曲根管，預(yù)備后4°～6°的彎曲度減少，在臨床上是可以接受的。

本研究為了更好的對(duì)比，各選擇5根根管銼，預(yù)備至相似主銼錐度與型號(hào)，避免過度預(yù)備導(dǎo)致根管壁過薄及預(yù)備不足導(dǎo)致感染牙本質(zhì)殘留。Bürklein等[5]每根銼用于4 個(gè)彎曲根管，共30 根Hyflex CM銼，其中27根銼預(yù)備彎曲根管中發(fā)生塑性變形，經(jīng)高溫高壓滅菌后恢復(fù)原始形態(tài)，3 根發(fā)生永久變形(均為0.04/20#)。Shen 等[7]研究也顯示0.04/20#在預(yù)備過程中最易發(fā)生解螺旋，因此作者認(rèn)為小號(hào)的銼應(yīng)一次性使用。Peters[8]研究也顯示各型號(hào)銼的抗疲勞強(qiáng)度不同，0.04/20#最小，0.08/25#最大；預(yù)備彎曲根管后，82%發(fā)生變形，37%高溫高壓滅菌后仍不能恢復(fù)。本研究中Hyflex CM預(yù)備后80%發(fā)生變形，經(jīng)高溫高壓滅菌后均恢復(fù)，術(shù)中未發(fā)生器械折斷，說明每套銼用于3 個(gè)彎曲根管在臨床上是安全的。

4 結(jié) 論

本研究中，Hyflex CM與Protaper預(yù)備彎曲根管后根管均有少量變直，但在臨床上是可以接受的， Hyflex CM可滿足臨床對(duì)彎曲根管的預(yù)備要求； Hyflex CM彎曲度變直量有較ProTaper略小趨勢(shì)(1.09 °)，其意義有待進(jìn)一步研究；由于Hyflex CM有可預(yù)彎無回彈的特性，對(duì)于有臺(tái)階、根尖區(qū)急彎的根管或者患者張口度偏小時(shí)，Hyflex CM也具有一定的臨床優(yōu)勢(shì)。