周歡 張磊 余凡 余昊翰 劉正雅 夏雨凝 歐陽罡 陳吉華

長期研究表明全口義齒修復會導致剩余牙槽嵴的持續(xù)性吸收，約有30%～50%的無牙頜患者主訴全口義齒存在固位及穩(wěn)定不佳等問題[1]。同時部分全口義齒佩戴者主訴無法正常咀嚼食物，尤其是較堅硬的食物，這使得無牙頜患者與自然牙列者相比較，飲食結(jié)構(gòu)單一，嚴重時可導致營養(yǎng)不良等問題，嚴重影響患者的健康及生活質(zhì)量[2-3]。種植覆蓋義齒是利用種植體及其上部的附著體來為義齒提供固位、穩(wěn)定和支持，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)被認為是無牙頜特別是下頜無牙頜患者的常規(guī)修復方式。相比于傳統(tǒng)全口義齒，種植覆蓋義齒有更佳的固位及穩(wěn)定性，提高了患者的咀嚼功能及生活質(zhì)量；可以更好地恢復患者的面部形態(tài)，修復適應證較寬、所需要的種植體數(shù)目少、后期修復制作工藝簡單，同時治療費用較低[4]。

本課題回顧了種植覆蓋義齒修復的57 名無牙頜患者的臨床病例資料，觀察種植覆蓋義齒修復后的臨床療效并分析其相關影響因素，調(diào)查種植覆蓋義齒修復后患者的滿意度，以期提高種植覆蓋義齒的使用效果，為臨床選擇提供指導意見。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2010- 01～2015- 05于第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院修復科行種植覆蓋義齒修復的連續(xù)病例，共計57 名患者。納入標準：① 牙列缺失患者于我科行種植體植入并行覆蓋義齒修復者； ②修復后負重≥1 年。 排除標準：①種植前后行頜骨放射線治療者； ②有夜磨牙、口腔干燥癥者； ③伴頜骨缺損的種植義齒修復者。本研究通過了第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院倫理委員會的批準(批準號： IRB- REV- 2016036)。

1.2 外科及修復過程

所有的患者無嚴重的系統(tǒng)性疾病，全身狀況可耐受種植手術過程。術前拍攝CBCT進行骨量分析，局麻翻瓣下按照種植體廠家的要求，常規(guī)制備種植窩，并植入種植體(Nobel；Straumann)，嚴密縫合，3～6 個月后常規(guī)臨床復診并拍攝X線片，確認種植體骨結(jié)合完成。然后按全口義齒的印模要求，根據(jù)牙弓以及頜間距離等口腔條件，選擇適當?shù)母街w系統(tǒng)(桿卡，球帽，磁性)，采用硅橡膠印模材以二次印模法制取無壓力印模，確定并轉(zhuǎn)移頜位關系后進行義齒制作。義齒制作完成后進行試戴、調(diào)整咬合，之后調(diào)整拋光，完成修復。囑患者于修復后1周、1、3、6 個月進行常規(guī)復診，之后每年定期復診。

1.3 臨床檢查

(1)所有患者復診時均拍攝X線片，同時進行種植體周圍軟組織健康狀況的臨床檢查，具體檢查指標如下：①菌斑指數(shù)：0=齦區(qū)無菌斑；1=齦緣區(qū)少量菌斑，視診不可見但探針尖輕劃牙面表面即可發(fā)現(xiàn)菌斑；2=齦緣區(qū)肉眼可見中等量菌斑；3=齦緣區(qū)可見大量菌斑；②探診出血：將牙周探針尖端置于齦下1 mm，輕輕沿齦緣滑動，片刻后觀察有無出血，0=探針后無出血/BOP陰性；1=探診后出血/BOP陽性；③探診深度：統(tǒng)一使用塑料探針以0.2～0.3 N輕力探診，分近中、頰側(cè)、遠中、舌側(cè)4 個位點進行檢查；④黏膜增生：依據(jù)Mombelli[5]提出的標準，記錄增生情況為無、輕度、中重度；⑤種植體邊緣骨吸收:采用Digimizer 4.3.4軟件(MedCalc Software，比利時，精確度0.01 mm)測量植入及復查時種植體頂部距離牙槽嵴的垂直高度，兩者數(shù)據(jù)相減再乘以放大率(根據(jù)X線片以及種植體的實際長度計算)即為骨吸收的實際高度，近遠中分別測量取均值，反復測量3 次；⑥種植體存留率：依據(jù)種植體存留標準[6]進行評價，臨床檢查種植體無動度，X線檢查種植體周圍無連續(xù)的透影區(qū)，無疼痛及麻木等主觀感覺，種植體周圍骨組織狀態(tài)穩(wěn)定。

(2)修復并發(fā)癥及后期維護情況：所有修復并發(fā)癥均被納入本研究，主要包括：種植體上部基臺折裂、脫落、義齒折裂、螺絲松動等等。

(3)修復后患者滿意度：采用VAS視覺模擬評分方法測量患者進行種植覆蓋義齒修復的滿意度，主要包括整體滿意度、固位、穩(wěn)定、語言、美觀、疼痛、咀嚼以及清理方便程度等方面，分值越高，患者滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用構(gòu)成比描述患者各因素的分布情況；采用多個獨立樣本比較的Kruskal- WallisH檢驗對采用不同修復方式覆蓋義齒的臨床檢查結(jié)果進行統(tǒng)計分析，采用SPSS 17.0軟件，檢驗水準α=0.05

2 結(jié) 果

57 名患者中男性25 名，女性32 名，平均年齡(64.7±11.2) 歲。共計植入212 枚種植體。其中3 名患者患有糖尿病，控制良好；5 名為吸煙患者(≤10 根/天)，12 名患者的23 個種植位點進行了骨增量術(GBR)，患者的基本信息見表 1。其中行單頜種植覆蓋義齒修復者45 名，雙頜種植覆蓋義齒修復者11 名患者，共計69 例：桿卡附著體36 例，磁性附著體22 例，球帽附著體11 例。

表 1 患者基本信息

2.1 種植體存留率與骨吸收

經(jīng)過(48±11.3) 個月隨訪觀察，4 枚種植體在愈合期內(nèi)失敗，存留率為98.1%。種植體邊緣骨吸收為(1.38±0.74) mm，不同類型附著體(桿卡、球帽、磁性)修復后的骨吸收無明顯差異(P>0.05)(表 2)。

表 2 不同類型附著體修復后周圍軟組織的健康狀況

2.2 種植體周圍軟組織健康狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況

種植體周圍的軟組織基本處于健康狀態(tài)，探診深度為(3.28±0.99) mm，桿卡組的探診深度及菌斑指數(shù)均高于球帽和磁性組，且具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表 2)；采用不同類型附著體修復后的探診出血指數(shù)差異無顯著性(P>0.05)(表 2)；臨床檢查發(fā)現(xiàn)黏膜增生多見于桿卡組，共計12 例(輕度增生9 例，中重度增生3 例)，磁性組以及球帽組中黏膜增生病例則較少見(分別為2 列和1 例輕度增生)(表 3)；并發(fā)癥的發(fā)生情況見表 4。

2.3 患者滿意度

根據(jù)本研究的調(diào)查結(jié)果(表 5)，患者對種植覆蓋義齒修復的滿意度均較高，僅在“清潔方面程度”一項，桿卡組的滿意度低于球帽及磁性組，且有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；總體滿意度、美觀、發(fā)音、疼痛、咀嚼、固位以及舒適度等其他方面均無統(tǒng)計學差異。

表 3 不同附著體修復后牙齦增生情況

表 4 不同類型附著體修復后修復并發(fā)癥的發(fā)生情況

表 5 不同類型附著體修復后患者滿意度(VAS)情況

3 討 論

種植覆蓋義齒相比于全口義齒，可以顯著提高義齒的功能及美觀修復效果，長期的研究表明種植體的植入可以有效地減緩剩余牙槽嵴的吸收[7]。本研究經(jīng)過(48±11.3) 個月的臨床觀察，212 枚種植體中有4 枚因未完成骨結(jié)合而失敗，種植體的存留率為98.1%。Rinke報道[8]種植覆蓋義齒經(jīng)過5～19 年的臨床負重，種植體的存留率為 97.7%，Bryan報道[9]行下頜種植覆蓋義齒修復的種植體10 年存留率為95.4%。相比下頜，由于解剖學等其他因素，上頜有較多修復難點，在本研究中，4 枚失敗的種植體均位于上頜，后期復種之后臨床使用良好，未出現(xiàn)相關并發(fā)癥。Payne 等[10]報道上頜采用3 枚種植體輔助固位式覆蓋義齒修復的短期成功率<85%。平均隨訪期5 年的上頜種植覆蓋義齒的存留率為94.8%～97.7%[11]，但是關于上頜種植覆蓋義齒的長期臨床研究較少，其可靠性需要進行進一步的臨床研究。盡管沒有充足的證據(jù)，但是有學者指出上頜種植體的失敗可能與短種植體的應用、頜骨質(zhì)量以及種植體數(shù)目較少等因素有關[12]。

在(48±11.3) 個月的隨訪期內(nèi)，種植體骨吸收為(1.38±0.74) mm，桿卡、球帽以及磁性附著體修復后的骨吸收差異沒有顯著性，此結(jié)果與Naert等[13]的研究結(jié)果相似。Cehreli等[14]也發(fā)現(xiàn)，附著體的類型幾乎對種植體的骨吸收沒有影響。本研究中，不同附著體修復后的種植體健康狀況良好，探診出血沒有統(tǒng)計學差異，但是桿卡組的菌斑指數(shù)及探診深度均明顯高于球帽和磁性組，分析認為：桿卡附著體特有的夾板式結(jié)構(gòu)不便于患者進行口腔衛(wèi)生維護及清理，而磁性及球帽等獨立式附著體則方便患者進行后期衛(wèi)生維護。Lehmann[15]指出較高的探診深度源于菌斑的聚集及對周圍組織的侵襲，之后則會導致種植體周圍組織的炎癥及嚴重性的骨吸收。Elsyad等[16]報道探診深度與種植體骨吸收呈正相關，而在本研究中，未發(fā)現(xiàn)二者具有相關性。此外，本研究觀察到桿卡組牙齦增生12 例，明顯高于磁性和球帽組(分別只有2 例和1 列輕度增生)。Ritva等[17]報道與本研究有相似的結(jié)果，桿卡附著體相比其他附著體，容易發(fā)生牙齦增生。Naert等[18]指出，桿卡附著體的牙齦增生等炎癥可能源于桿與牙槽嵴黏膜間的垂直距離不足(距離應≥2 mm)，唾液和食物不易通過，導致的食物嵌塞；同時夾板式結(jié)構(gòu)不利于桿的自潔作用以及患者進行口腔衛(wèi)生維護。

本研究中，修復并發(fā)癥主要為上部附著體的折裂、磨損、固位力下降、義齒折裂等等。無論采用何種固位系統(tǒng)，上部附著體的調(diào)整是最常見的修復并發(fā)癥[19-20]。Naert[18]采用2 枚種植體聯(lián)合球帽、桿卡以及磁性附著體進行覆蓋義齒修復，經(jīng)過10 年的觀察，發(fā)現(xiàn)球帽組最常見的并發(fā)癥為固位螺絲的松動，磁性及桿卡組最常見的并發(fā)癥為上部附著體的磨損及更換，相比桿卡組，球帽以及磁性組的修復并發(fā)癥發(fā)生率較高。然而Gotfredsen等[21]則報道在修復后第一年內(nèi)，桿卡組的修復并發(fā)癥高于球帽組，之后2 組的發(fā)生情況沒有統(tǒng)計學差異。目前，何種附著體(夾板式或者非夾板式)的修復并發(fā)癥發(fā)生率較高尚無定論，多數(shù)研究認為并發(fā)癥的發(fā)生與附著體的類型無相關性。

患者滿意度是決定修復效果成功與否的關鍵性因素，本研究經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)患者對種植覆蓋義齒修復后的滿意度均較高，同時在總體滿意度、美觀、發(fā)音、疼痛、咀嚼、固位以及舒適度等方面，3 種附著體修復后的滿意度均無明顯差異，但在“清理難易度”一項，桿卡組的滿意度明顯低于磁性和球帽組。分析認為桿卡附著體的夾板式連接，對患者的口腔衛(wèi)生維護有較高的要求，尤其是對于行動不便者及老年患者，有一定的難度。De Bruyn等[22]報道患者的滿意度不受附著體類型的影響，Geckili[23]也有相同的報道。

在進行種植覆蓋義齒修復時，醫(yī)生需要綜合考慮患者牙槽骨的質(zhì)量、牙弓形態(tài)、種植體之間的角度、需要的固位力大小、頜間距離以及治療費用等條件，選擇適合患者的附著體，以達到最佳的治療效果。

4 結(jié) 論

基于本研究發(fā)現(xiàn)，無論選擇何種附著體，種植覆蓋義齒均有較好的修復效果以及較高的患者滿意度，但必須認識到桿卡附著體的口腔衛(wèi)生維護較為復雜，醫(yī)生應該告知患者定期進行復診，及時進行義齒及種植體的后期維護。