宋林 肖維維 付騰飛 高盟 秦再秀 李永明

有關(guān)呼吸暫停與顱頜面畸形的關(guān)系一直存有爭(zhēng)議，近年來(lái)由于3D成像技術(shù)的成熟，此方面的研究成為熱點(diǎn)。已有眾多研究證明，OSAHS患者的懸雍垂、軟腭、舌根部以及會(huì)厭部更容易塌陷，鼻腔、口咽、鼻咽容積比正常人更小[4]。在有關(guān)鼻腔與RME的關(guān)系上，眾多研究已經(jīng)證明RME可以有效減小鼻腔阻力,增加鼻腔容積[5]。上頜快速擴(kuò)弓治療后上氣道容積變化的臨床研究并不是很多，研究方法各異，得出的結(jié)論也不盡相同。本研究全面收集了現(xiàn)有臨床證據(jù)，統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)研究方法對(duì)其循證等級(jí)進(jìn)行分級(jí)，然后進(jìn)行薈萃分析，從而得出現(xiàn)有最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以期對(duì)臨床治療提供參考。本研究主要針對(duì)RME后咽腔的容積變化進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18 歲且伴有上頜牙弓狹窄；②根據(jù)以往文獻(xiàn)參考，樣本量不低于8 例；③研究方法為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(random controlled trials,RCT)、臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)(clinical controlled trials,CCT)、隊(duì)列研究(cohort studies,CS)；④干預(yù)措施為上頜快速擴(kuò)弓；⑤結(jié)局指標(biāo)為咽部氣道容積。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①正畸治療史；②對(duì)氣道容積有影響的其他疾??；③結(jié)束測(cè)量時(shí)間在保持時(shí)間(6 個(gè)月)之后；④非3D測(cè)量方法的；⑤手術(shù)輔助上頜快擴(kuò)者。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

全面檢索現(xiàn)有中英文數(shù)據(jù)庫(kù)：cochorane library、pubmed、medline、sciencedirect、webofscience、springerlink、VIP、CNKI、萬(wàn)方。檢索截止時(shí)間為2016- 12- 31。通過(guò)內(nèi)容相關(guān)性，查重，納入排除標(biāo)準(zhǔn)的篩選，最終納入11 篇文獻(xiàn)。

1.3 納入文獻(xiàn)的特征及評(píng)價(jià)

1.3.1 納入文獻(xiàn)特征 由于醫(yī)學(xué)倫理等諸多臨床問(wèn)題的限制，納入文獻(xiàn)中無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且只有2 篇設(shè)有同期對(duì)照組，其余9 篇為前后歷史對(duì)照的隊(duì)列研究(表 1)。

1.3.2 納入文獻(xiàn)評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)皆為非RCT臨床試驗(yàn)，因此采用非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)性研究的MINORS(methodological index for non- randomized studies)條目進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[6]。評(píng)價(jià)打分詳情見(jiàn)表 2。

表 1 納入文獻(xiàn)特征

表 2 納入文獻(xiàn)MINORS條目質(zhì)量評(píng)價(jià)表

注： 評(píng)價(jià)指標(biāo)共12 條， 每條分為0～2 分。 前8 條針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究， 最高分為16 分； 后4 條與前8 條針對(duì)有對(duì)照組的研究， 最高分共24 分。 0 分：未報(bào)道； 1 分：報(bào)道但信息不充分； 2 分：報(bào)道且提供充分的信息

1.4 數(shù)據(jù)處理及分析

提取文獻(xiàn)中相關(guān)數(shù)據(jù)輸入Revman 5.3進(jìn)行分析。變量類型為連續(xù)型變量；采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并，當(dāng)異質(zhì)性I2>50%時(shí)采用隨機(jī)模型來(lái)合并效應(yīng)值并解釋異質(zhì)性來(lái)源；通過(guò)敏感性分析進(jìn)行異質(zhì)性分析；通過(guò)漏斗圖來(lái)判斷文獻(xiàn)中是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 鼻咽容積變化

5 篇涉及鼻咽容積變化。計(jì)算獨(dú)立效應(yīng)值，合并標(biāo)準(zhǔn)差及權(quán)重；對(duì)獨(dú)立研究的效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，顯示各效應(yīng)值間存在輕度異質(zhì)性(I2=34%，P=0.19)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=0.62 cm395%可信區(qū)間為[0.30,-0.95]，合并效應(yīng)值Z=3.76，P=0.000 2，鼻咽容積有所增大(圖 1)。

2.2 腭咽容積變化

6 篇涉及腭咽容積變化。計(jì)算獨(dú)立效應(yīng)值，合并標(biāo)準(zhǔn)差及權(quán)重；對(duì)獨(dú)立研究的效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，顯示各效應(yīng)值間存在輕度異質(zhì)性(I2=22%，P=0.27)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。顯示W(wǎng)MD=0.62 cm395%可信區(qū)間為[0.09,-1.14]，合并效應(yīng)值Z=2.31，P=0.02，腭咽容積有所增大(圖 2)。

2.3 舌咽容積變化

5 篇涉及舌咽容積變化。計(jì)算獨(dú)立效應(yīng)值，合并標(biāo)準(zhǔn)差及權(quán)重；對(duì)獨(dú)立研究的效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，顯示各效應(yīng)值間存在異質(zhì)性好(I2=0%，P=0.51)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=0.39 cm395%可信區(qū)間為[-0.09,-0.87]，合并效應(yīng)值Z=1.59，P=0.11，舌咽容積變化不明顯(圖 3)。

圖 1 鼻咽容積變化的Meta分析結(jié)果

圖 2 腭咽容積變化的Meta分析結(jié)果

圖 3 舌咽容積變化的Meta分析結(jié)果

2.4 口咽容積變化

7 篇涉及口咽容積變化。計(jì)算獨(dú)立效應(yīng)值，合并標(biāo)準(zhǔn)差及權(quán)重；對(duì)獨(dú)立研究的效應(yīng)值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各效應(yīng)值間存在異質(zhì)性較好(I2=5%，P=0.39)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)值。結(jié)果顯示W(wǎng)MD=0.39 cm395%可信區(qū)間為[-0.31,-1.11]，合并效應(yīng)值Z=1.10，P=0.27，口咽容積變化不明顯(圖 4)。

圖 4 口咽容積變化的Meta分析結(jié)果

2.5 對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析

使用不同模型來(lái)合并效應(yīng)值。由于異質(zhì)性良好(均<50%)，各組采用固定效應(yīng)模型來(lái)合并效應(yīng)值，為評(píng)估結(jié)論敏感性，現(xiàn)使用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)合并，合并結(jié)果如下：鼻咽容積：WMD=0.55 cm395%可信區(qū)間為[0.12,-0.97]，合并效應(yīng)值Z=2.53，P=0.01；腭咽容積：WMD=0.81 cm395%可信區(qū)間為[0.13,-1.50]，合并效應(yīng)值Z=2.34，P=0.02；舌咽容積：WMD=0.39 cm395%可信區(qū)間為[-0.09,-0.87]，合并效應(yīng)值Z=1.59，P=0.02；口咽容積：WMD=0.41 cm395%可信區(qū)間為[-0.34,-1.15]，合并效應(yīng)值Z=1.07，P=0.29。結(jié)果均與固定效應(yīng)模型一致，敏感性較低，結(jié)論較為可靠。由于各研究大多未設(shè)置同期對(duì)照組，文獻(xiàn)評(píng)分大多為中低質(zhì)量，所以本研究并未按文獻(xiàn)質(zhì)量高低進(jìn)行亞組分析。納入文獻(xiàn)中除 Tamara Smith 2012使用CT進(jìn)行測(cè)量外，其余所有測(cè)量手段均未CBCT，為排除此混雜因素影響，現(xiàn)排除此文獻(xiàn)進(jìn)行分析。其結(jié)果與之前結(jié)論一致，敏感性較低，結(jié)論較為可靠(表 3)。

表 3 排除Tamara Smith 2012后的變化情況

2.6 發(fā)表偏倚的估計(jì)

采用漏斗圖來(lái)估計(jì)發(fā)表偏倚。各漏斗圖顯示各研究分布較為對(duì)稱，各點(diǎn)均位于漏斗內(nèi)，漏斗圖呈完整的倒漏斗狀，發(fā)表偏倚較小(圖 5)。

圖 5 漏斗圖結(jié)果

3 討 論

顱頜面畸形影響上氣道容積已被證實(shí)為OSAHS發(fā)病的重要原因之一，具體形式包括鼻咽腔塌陷[18]、下頜后縮、舌后墜等。

上頜橫向發(fā)育不足的患者通常伴有舌后墜、口咽及腭咽容積更小[19]。上頜快擴(kuò)是常用的解決上頜骨橫向發(fā)育不全的矯形力來(lái)源，在骨性以及軟組織擴(kuò)展方面的效果確切。有報(bào)道稱RME可以擴(kuò)增上氣道容積，是治療上頜狹窄的兒童OSAHS患者的有效措施。Pirelli等[20]對(duì)31 名OSAHS患兒的研究顯示，在接受完快速擴(kuò)弓治療4 個(gè)月的之后，患兒的呼吸暫停指數(shù)均有下降。但由于此方面的研究偏少，對(duì)其影響上氣道尤其是咽腔容積方面的效果及機(jī)制仍有許多爭(zhēng)議。研究方法各異，測(cè)量手段不一或許是產(chǎn)生爭(zhēng)議的原因。

有關(guān)鼻腔容積的研究此前的研究中已證實(shí)RME可以有效擴(kuò)展鼻腔容積[21]。Malko?等[22]發(fā)現(xiàn)上頜快擴(kuò)并不能增大咽部容積；Iwasaki等[23]則認(rèn)為由于舌體位置的抬高，咽部容積有顯著增大。

對(duì)于此項(xiàng)研究的測(cè)量方法長(zhǎng)久以來(lái)停留在2D層面，對(duì)于3D空腔而言2D成像顯然過(guò)于片面[24]。使用CBCT來(lái)進(jìn)行氣道測(cè)量以及三位重建的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在可以提高軟組織表面成像的準(zhǔn)確性[25]。本研究納入的所有研究均采用了CBCT或CT三維成像技術(shù)，可更直觀準(zhǔn)確的反映RME后氣道容積變化。

由于原創(chuàng)性研究偏少，這方面的循證研究寥寥無(wú)幾。Baratieri[26]曾對(duì)RME對(duì)上氣道容積及鼻腔壓力的效應(yīng)做過(guò)系統(tǒng)性回顧，其結(jié)論為RME對(duì)上氣道容積及口呼吸有所改善，這種情況至少可以持續(xù)11 個(gè)月。

氣道的容積與頭部的位置有很大關(guān)系，這是由于重力作用，軟腭、舌的位置都會(huì)有所改變。同樣，在呼吸的各個(gè)階段，氣道容積也會(huì)發(fā)生變化。納入研究中大多采用了頭顱定位、頸托、呼氣末端、無(wú)吞咽動(dòng)作等控制措施來(lái)將測(cè)量的偏倚最小化，而個(gè)別未提及者均為回顧性研究。這可能與數(shù)據(jù)的輕度異質(zhì)性有關(guān)。

患者的矢狀向生長(zhǎng)型對(duì)氣道的容積也有影響。下頜后縮者氣道容積顯著減小。納入本研究對(duì)研究對(duì)象的生長(zhǎng)型均未描述，這可能是輕度異質(zhì)性的來(lái)源。

有關(guān)方法學(xué)方面，大多數(shù)納入本研究的文獻(xiàn)并未設(shè)置對(duì)照組，帶來(lái)的最大問(wèn)題就是無(wú)法完全排除生長(zhǎng)發(fā)育造成的偏倚。為最大限度的控制這項(xiàng)混雜因素，納入標(biāo)準(zhǔn)均為RME后6 個(gè)月內(nèi)。此前研究表明，6～15 歲處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年氣道年增長(zhǎng)量為0.032 cm3/年[27]，因此似乎不能將RME后上氣道的增大完全歸因于生長(zhǎng)發(fā)育。倫理方面原因仍是此方面研究設(shè)置對(duì)照組的最大障礙，對(duì)RME適應(yīng)證患者進(jìn)行隨機(jī)分組，或者非隨機(jī)對(duì)照組的無(wú)關(guān)性電離輻射顯然是不合適的。在此前提下，最大程度控制其他混雜因素，自身短期內(nèi)前后對(duì)照或許是最適宜的研究方法。

Meta分析結(jié)果顯示，咽腔各部分容積均有增大，而僅在鼻咽及腭咽部分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)此循證結(jié)果的邏輯解釋可能為RME后硬腭骨板的分離導(dǎo)致PNS點(diǎn)的前移，進(jìn)而影響咽腔容積[14]。此結(jié)論提示，在伴有上牙弓狹窄的OSAHS患兒中，RME不失為一種一舉兩得的治療手段。而對(duì)于RME是否可以將OSAHS納入適應(yīng)證，由于醫(yī)學(xué)倫理的限制，納入本研究的文獻(xiàn)存在一些方法學(xué)方面的缺陷，本結(jié)論仍應(yīng)慎重對(duì)待。

4 結(jié) 論

本研究系統(tǒng)性的搜集了目前有關(guān)RME跟上氣道變化有關(guān)的證據(jù)，結(jié)論顯示RME后上氣道的變化主要在硬腭平面后，鼻咽、腭咽容積有顯著增大，而舌咽及口咽總體積無(wú)明顯變化。