李小莉蔡偉馬烜

1寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院銀川市第一人民醫(yī)院寧夏回族自治區(qū) 銀川 750001；2塞上驕子衛(wèi)生服務(wù)站 寧夏回族自治區(qū) 銀川 750001

分級診療對老年慢性病患者就醫(yī)行為的影響研究

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1寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院銀川市第一人民醫(yī)院寧夏回族自治區(qū) 銀川 750001；2塞上驕子衛(wèi)生服務(wù)站 寧夏回族自治區(qū) 銀川 750001

在我國全力實施衛(wèi)生體制改革期間，分級診療方案對提升醫(yī)療資源使用率以及優(yōu)質(zhì)管理服務(wù)病人有著重要價值。目前我國正處于人口老齡化階段，老年人群患慢性疾病的發(fā)病率居高不下，實施分級診療既能預(yù)防與治療慢性疾病，還能提高老年人的晚年生活質(zhì)量。本次研究根據(jù)分級診療服務(wù)的需求以及老年慢性病患者的需求作為出發(fā)點，分析分級診療方案對老年慢性病患者的就醫(yī)行為的影響，并尋找優(yōu)化分級診療的可能性。

老年慢性?。痪歪t(yī)行為；分級診療

就醫(yī)行為屬于患者感覺身體不舒服或者發(fā)生各類疾病時，全面考慮病情狀況、經(jīng)濟(jì)收入以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，進(jìn)而利用醫(yī)療救助的行為。現(xiàn)階段我國的醫(yī)療服務(wù)仍然存在看病難、看病貴等問題，隨著醫(yī)療服務(wù)實施分級診療作為國家與醫(yī)學(xué)界重點關(guān)心的話題之一。據(jù)國外學(xué)者提出將就醫(yī)行為分成三個階段，包括疾病的反應(yīng)、衛(wèi)生資源利用、促進(jìn)健康。由于國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)種類比例與病人就診比例嚴(yán)重失衡，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源不合理使用。

一、概念分析

（1）分級診療

為確保醫(yī)療衛(wèi)生資源合理使用，能夠有效指導(dǎo)病人就醫(yī)。分級診療室根據(jù)疾病的輕、中、重、緩、急等5個方面進(jìn)行分級診療，并要求不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)不同程度的疾病醫(yī)治，合理分工，進(jìn)一步實現(xiàn)科學(xué)合理的就醫(yī)。至 2009年開始，我國各地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始嘗試實行分級診療新模式，但各級醫(yī)院功能定位系統(tǒng)、病人就醫(yī)習(xí)慣問題、臨床工作者專業(yè)水平問題以及醫(yī)療保險付費(fèi)問題，導(dǎo)致分級診療的服務(wù)內(nèi)容與資源利用未達(dá)到預(yù)期效果。2015有相繼推出《關(guān)于分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》、以及《做好高血壓與糖尿病的分級診療試行工作通知》等文件便于分級診療繼續(xù)開展。

（2）慢性病特征

慢性疾病屬于不具備傳染性質(zhì)、但具有長時間累積造成身體損害的疾病。如果預(yù)防、治療不及時，嚴(yán)重影響老年患者的生存質(zhì)量，同時給家庭增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性疾病的特征是早期臨床癥狀較為隱蔽、病程較長、病情復(fù)雜且復(fù)發(fā)率較高等。

二、文獻(xiàn)綜述

國外經(jīng)濟(jì)學(xué)家指出，人體健康具備消費(fèi)與投資的兩種性質(zhì)，不僅可以增進(jìn)社會福利的人力資本，還有利于社會經(jīng)濟(jì)的增長。人體健康狀態(tài)較弱情況下所產(chǎn)生的醫(yī)療保健費(fèi)用與醫(yī)療費(fèi)用將花掉現(xiàn)有收入，使人力資本大幅度縮水以及福利水平消耗減少。

患者健康情況作為影響醫(yī)療保健費(fèi)用的重要原因，慢性病的多發(fā)因素將提升醫(yī)療保健的支出。由于慢性病的特殊性，所造成的疾病沖擊在很大程度上與大病沖擊相似。周佳佳[1]等人采用模型（ArellanoBong）研究顯示，大病沖擊能降低病人家庭收入的5%～6%左右，受大病沖擊影響將持續(xù)15年左右。國外經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，疾病沖擊直接影響病人家庭成本收入績間接成本增加，讓患者家庭陷入經(jīng)濟(jì)貧困。為減少疾病風(fēng)險率，醫(yī)療保健費(fèi)用作為慢性病患者必備選擇。

經(jīng)濟(jì)因素對醫(yī)療保健費(fèi)用的影響也是經(jīng)濟(jì)學(xué)者們分析的重點因素。國外經(jīng)濟(jì)學(xué)家應(yīng)用混合時間排序及橫截面數(shù)據(jù)分析證明我國生產(chǎn)總值作為影響人們健康消費(fèi)的主要原因。盧若艷[2]等人研究均證實居民收入作為影響醫(yī)療保健費(fèi)用的主要原因，單除了居民收入影響因素之外，地區(qū)差異影響也將作為醫(yī)療保健費(fèi)用的主要部位，劉寧[3]等人對300戶城市家庭醫(yī)療保健需求量進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示醫(yī)療保健的收入高低在農(nóng)村貧困家庭中變化較高。

三、就醫(yī)行為影響因素分析

影響居民就行行為主要包括以下幾點：①人口學(xué)，病人的年齡、性別、文化水平、經(jīng)濟(jì)收入、健康狀況以及病情程度等分析，筆者發(fā)現(xiàn)文化水平、病情狀況、經(jīng)濟(jì)收入等與選擇醫(yī)療服務(wù)相關(guān)。②醫(yī)療保障，隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的提高，其就醫(yī)行為也發(fā)生改變，其中醫(yī)療保險制度調(diào)控效果不理想為主要因素。③醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包含了醫(yī)療服務(wù)價格、服務(wù)質(zhì)量、交通便捷等。

四、慢性病患者就醫(yī)行為分析

從心理、生理、社會環(huán)境等三方面分析，其中農(nóng)民、老年慢性病患者作為研究的特殊人群。①隨著新農(nóng)村合作醫(yī)療的改革之后，農(nóng)民將作為制度層與群體層分析就醫(yī)行為的關(guān)注對象。調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民的就醫(yī)行為主要是拖延就醫(yī)-主動就醫(yī)-自己買藥，在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，大多數(shù)均選擇私人診所。②老年慢性病患者，慢性發(fā)病較慢、病程長，且少數(shù)慢性病治愈率較差等導(dǎo)致慢性病患者出現(xiàn)就醫(yī)行為偏執(zhí)。其中少部位慢性患者會采用自我護(hù)理，但大多數(shù)慢性病患者均自行到藥方買藥，且在藥物認(rèn)知方面存在一定的盲區(qū)。另方面來看分級診療實施后，在某種程度上從醫(yī)療費(fèi)用與配套設(shè)施各方面吸引慢性病患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，為從根本上改變醫(yī)療費(fèi)用高的情況以及醫(yī)生誘導(dǎo)慢性病患者的可能。結(jié)合上述情況來看，分級診療政策對服務(wù)對象的醫(yī)療保健行為不是很確定。

五、分級診療政策優(yōu)化建議

（1）加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策扶持

為基層首診貫徹實施到實處，需加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，并強(qiáng)化醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，在政策上吸引更多的醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀人才。實現(xiàn)基層首診醫(yī)院的主要功能，確?；鶎俞t(yī)療質(zhì)量與安全性，提高居民滿意率，讓病人相信基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平，并自愿到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，讓基層首診政策落實到位。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度

地方政府加強(qiáng)監(jiān)管力度，尤其是對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，要求完善醫(yī)療保險報銷制度，避免民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用政策趁機(jī)不謀而利。加強(qiáng)醫(yī)生就醫(yī)行為監(jiān)管，避免醫(yī)生利用醫(yī)療資源與權(quán)力誘導(dǎo)病人。改變傳統(tǒng)增加民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為醫(yī)改的成效觀念 ，需注重民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量與名譽(yù)，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成良好的競爭環(huán)境。

（3）強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能

慢性病患者在恢復(fù)期向下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的重要問題是，慢性病患者的治療環(huán)節(jié)全部完成，后續(xù)治療費(fèi)用低，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常營收。醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于財政差額撥款的事業(yè)單位，從某種程度上說醫(yī)療機(jī)構(gòu)處在自負(fù)盈虧狀態(tài)，面臨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展問題。因此需要政府部門加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政扶持，并把慢性病的治療、康復(fù)及保健是基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能充分利用。

[1]周佳佳.分級診療政策對患慢性病老年人就醫(yī)行為的影響分析[J].青年時代,2016(13):92-93.

[2]盧若艷,李躍平,鄭振佺,等.慢性病分級診療實施現(xiàn)狀及障礙分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2017(1):41-43.

[3]劉寧,陳敏.基于分級診療視角的就醫(yī)行為分析及相關(guān)策略研究[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(9):19-21.

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