張巖

山東威海404醫(yī)院麻醉科 山東威海 264200

胎死宮內(nèi)的麻醉處理一例

張巖

山東威海404醫(yī)院麻醉科 山東威海 264200

劉紅，女，37歲。因“停經(jīng)34+2周，自覺胎動(dòng)消失2天，不規(guī)律腹痛8小時(shí)，陰道大量流血1小時(shí)”于9:40來我院產(chǎn)科門診就診。急診行B超示：胎盤早剝，胎死宮內(nèi)。于10：07分平車收入病房。入院后急查血常規(guī)、生物化學(xué)、尿常規(guī)、凝血功能等。測生命體征：體溫：36.6℃ ，脈搏：120次/分 ，呼吸：21次/分，血壓:175／105 mmHg。于10:45入手術(shù)室，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、脈搏氧。10:46開始麻醉誘導(dǎo)行氣管插管全麻，誘導(dǎo)用藥采用常規(guī)劑量，咪達(dá)唑侖3mg、芬太尼0.2mg、異丙酚100mg、萬克松 8mg，插管順利。誘導(dǎo)的同時(shí)消毒準(zhǔn)備行剖腹取胎。采用TCL靶控輸注，異丙酚3～6ug/ml，瑞芬太尼3.0ug/ml，間斷靜推萬克松維持麻醉。于10:55取出一死胎，胎盤娩出后繼而自宮內(nèi)涌出血凝塊約1000ml，給予催產(chǎn)素10u、欣母沛250ug宮壁注射，催產(chǎn)素20u入液靜滴，子宮收縮乏力，出血洶涌。立即行中心靜脈穿刺置管補(bǔ)充血容量，同時(shí)穿刺橈動(dòng)脈密切觀察血壓波動(dòng)情況。急查血常規(guī)、凝血功能，并再次給予催產(chǎn)素10u宮壁注射，持續(xù)按摩子宮，熱鹽水墊熱敷，效果差，子宮壁明顯薄弱部位給予8字縫合，繼續(xù)按摩子宮，效果不明顯，11：18給予葡萄糖酸鈣1g靜推預(yù)防低鈣引起宮縮乏力，11:20再次給予卡前列腺氨丁三醇250ug宮壁注射，宮腔填紗壓迫止血，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支及卵巢動(dòng)脈，止血帶阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支，子宮出血暫時(shí)減少，但宮縮無好轉(zhuǎn)，約5分鐘松開止血帶，再次出現(xiàn)明顯出血，伴隨血壓下降為95/60mmHg。血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞[WBC]8.00×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比 [%NEUT]65.2%、血紅蛋白 [HGB]74g/L↓、紅細(xì)胞壓積 [HCT]23.30%↓、血小板 [PLT]68 ×10^9/L↓。11:36開始輸注新鮮冰凍血漿及去白懸浮紅細(xì)胞。11:41凝血功能回報(bào)：凝血酶原時(shí)間 [PT]13.50S、凝血酶原活動(dòng)度 [PT%]76.10%↓、纖維蛋白原 [FBG]0.540g/L↓，考慮凝血物質(zhì)大量缺乏引起凝血障礙，繼續(xù)加壓輸血，持續(xù)輸注冷沉淀、血漿、濃縮紅細(xì)胞等，11：57再次檢查血常規(guī)、凝血，行血?dú)夥治隽私饣颊卟∏?，?dòng)態(tài)血壓監(jiān)測78～92/45～57mmHg，患者出血繼續(xù)增多，子宮切口明顯滲血，出現(xiàn)嚴(yán)重DIC。向患者家屬交代病情行子宮切除。12:40再次復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，白細(xì)胞 [WBC]6.70 ×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比 [%NEUT]87.1%↑、血紅蛋白[HGB]72g/L↓、血小板 [PLT]41×10^9/L↓、纖維蛋白原[FBG]1.320g/L↓，考慮凝血物質(zhì)大量消耗，輸注2U血小板，切除子宮后切緣無出血，血壓逐漸恢復(fù)至105～110/69～72mmHg，心率逐漸減慢為77～84次/分。搶救過程中共輸A型RH陽性去白懸浮紅細(xì)胞18U，新鮮冰凍血漿1400ml，血小板2U，冷沉淀20U，晶體液700ml，膠體液750ml。術(shù)中出血約5000ml，尿量330ml。子宮切除后病情相對(duì)平穩(wěn)，于13:50術(shù)畢帶管送入ICU病房繼續(xù)觀察。

胎死宮內(nèi)極易誘發(fā)DIC與凝血功能障礙。DIC可在發(fā)病后幾小時(shí)內(nèi)，甚至幾分鐘內(nèi)發(fā)生。凡母體有活動(dòng)性出血、低血容量性休克、有明確的凝血功能異常或DIC，采用氣管插管全身麻醉是唯一安全的選擇。

全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng)：采取必要的措施如有效的器械準(zhǔn)備，包括口咽通氣道、不同類型的喉鏡片、纖維支氣管鏡以及用枕墊高產(chǎn)婦頭部和肩部，使不易插管的氣道變?yōu)橐撞骞軞獾?，避免頭部過度后仰位，保持氣道通暢?；颊呒痹\入院，按飽胃處理，掌握好壓迫環(huán)狀軟骨的力度，預(yù)防反流誤吸。麻醉處理的關(guān)鍵是密切觀察手術(shù)進(jìn)程，觀察出血情況及尿量，及時(shí)監(jiān)測血小板和凝血功能，做好大出血和凝血異常的準(zhǔn)備，行深靜脈穿刺置管（雙腔）和動(dòng)脈穿刺監(jiān)測血壓波動(dòng)情況。及時(shí)擴(kuò)容，糾正低血容量狀態(tài)，快速的給予輸液、代血漿、紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原、冷沉淀及凝血酶原等，防止DIC的發(fā)生。記錄尿量預(yù)防急性腎功能衰竭，如尿量每小時(shí)少于30ml，應(yīng)補(bǔ)充血容量；如每小時(shí)少于17ml，應(yīng)考慮腎衰的可能，給予呋塞米 20mg，同時(shí)檢查尿素氮和肌酐以便對(duì)應(yīng)處理。

本例患者術(shù)中出血5000ml，凝血物質(zhì)的大量丟失和消耗、大量庫存血的輸入、凝血因子的降解、血小板的丟失、游離鈣降低，妊娠后期纖維蛋白原及其他凝血因子增多血液偏向高凝狀態(tài)、纖維活性降低，以及胎盤早剝時(shí)剝離處的壞死組織、胎盤絨毛和蛻膜組織釋放大量凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)從而導(dǎo)致DIC。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防盡早處理，保證產(chǎn)婦生命安全。

總之，對(duì)于胎盤早剝胎死宮內(nèi)的患者，要在術(shù)前及時(shí)做出準(zhǔn)確評(píng)估，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以便能夠及時(shí)處理術(shù)中出現(xiàn)的各種問題，贏得最佳搶救時(shí)機(jī)；及時(shí)妥善的處理產(chǎn)婦的循環(huán)穩(wěn)定，充分供氧，維持臟器的灌注，保證產(chǎn)婦的生命體征安全。

R473.5

A

1672-5018（2017）03-307-01