朱慧蓉

上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 上海 200127

上海市某社區(qū)家庭醫(yī)生工作室運(yùn)行模式研究

朱慧蓉

上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科 上海 200127

塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2014年開始探索家庭醫(yī)生工作室服務(wù)，借助信息化的手段，通過改進(jìn)服務(wù)模式和績效評方法，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率和能力，提高居民的依從性和滿意度。

家庭醫(yī)生工作室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生服務(wù)已經(jīng)是世界公認(rèn)的最好衛(wèi)生服務(wù)之一［1］。家庭醫(yī)生制度指的是通過簽約方式，使具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對簽約家庭的健康進(jìn)行全過程維護(hù)的服務(wù)制度［2］。通過家庭醫(yī)生制度的建設(shè)，逐步建立起有序的診療秩序，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)滿意度，建設(shè)低成本、高效益、廣覆蓋的衛(wèi)生服務(wù)體系，更好地維護(hù)居民健康。2011年，國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，為我國家庭醫(yī)生制度的建立奠定了基礎(chǔ)［3］。經(jīng)過多年的探索和實(shí)踐，仍然存在一些問題主要有：一是缺乏全市統(tǒng)一服務(wù)模式，各區(qū)、縣在家庭醫(yī)生的定位、是否簽約、簽約人數(shù)、服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容和政策保障等方面未達(dá)成共識。二是服務(wù)模式突破有限，試行的家庭醫(yī)生制是全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的深化，而不是真正意義上的居民健康“守門人”。三是市級政府政策支持不足[4]。上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為浦東新區(qū)第一批家庭醫(yī)生制改革的試點(diǎn)單位，自 2014年開始探索家庭醫(yī)生工作室服務(wù)，將家庭醫(yī)生工作室作為全科團(tuán)隊(duì)的一種發(fā)展與升級，為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力水平，提高居民的服務(wù)依從性，提高社區(qū)醫(yī)療的滿意度和管理效率做了探索和實(shí)踐，以期為有序推進(jìn)家庭醫(yī)生制服務(wù)提供參考。

1.庭醫(yī)生工作室的設(shè)置

1.1 從中心 17名全科醫(yī)生中挑選一名業(yè)務(wù)骨干首先開展試點(diǎn)工作，工作室冠以全科醫(yī)生的姓名，使居民對家庭醫(yī)生的名字耳熟能詳，進(jìn)而樹立家庭醫(yī)生工作室品牌。

1.2 人員組成：工作室以全科醫(yī)生為主體，主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)管理，簽約居民的全程健康管理，完成團(tuán)隊(duì)服務(wù)全面預(yù)算與績效分配。另外配置一名預(yù)防保健醫(yī)生協(xié)助完成轄區(qū)內(nèi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)；一名全科護(hù)士，協(xié)助完成簽約和健康管理工作。

2 家庭醫(yī)生工作室的服務(wù)內(nèi)容

2.1 家庭醫(yī)生網(wǎng)底6項(xiàng)責(zé)任：

65歲以上老年人體檢、老干部保健、家庭病床、高血壓自我管理小組指導(dǎo)、臨時(shí)出診、高齡老人隨訪

2.2 簽約服務(wù)6項(xiàng)責(zé)任：

健康檔案維護(hù)、高血壓預(yù)防與控制、糖尿病預(yù)防與控制、大腸癌篩查、65歲以上對象體檢、基本醫(yī)療綜合服務(wù)

2.3 高血壓、糖尿病電子社區(qū)預(yù)防控制路徑

根據(jù)國家相關(guān)指南，編制高血壓、糖尿病社區(qū)預(yù)防控制路徑，明確定義簽約高血壓、糖尿病對象在不同時(shí)間段內(nèi)需要開展的基線任務(wù)及其任務(wù)實(shí)施的時(shí)間段。

3 家庭醫(yī)生工作室業(yè)務(wù)活動(dòng)流程

3.1 連續(xù)服務(wù)提供的可及性為核心，進(jìn)行全科醫(yī)生工作時(shí)間的安排。全科醫(yī)生將每周工作時(shí)間分為中心門診時(shí)間、社區(qū)站點(diǎn)門診時(shí)間、社區(qū)居家隨訪時(shí)間，以周為單位進(jìn)行時(shí)間的柔性管理，保證簽約對象 服務(wù)提供的連續(xù)性。

3.2 配套任務(wù)統(tǒng)籌分配平臺(tái)按任務(wù)規(guī)則，對由服務(wù)提供方主動(dòng)發(fā)起的任務(wù)，信息系統(tǒng)按家庭醫(yī)生工作室的角色進(jìn)行任務(wù)自動(dòng)分配，工作室的成員按約定責(zé)任和權(quán)限，以提高工作綜合度、節(jié)約無效時(shí)間為原則，對任務(wù)進(jìn)行月、和周的工作安排。 確定的任務(wù)在全科醫(yī)生的工作界面進(jìn)行主動(dòng)提醒。

3.3 服務(wù)對象預(yù)約

中心設(shè)立共享呼叫中心，對于需要主動(dòng)預(yù)約的對象，家庭醫(yī)生工作室可以通過信息系統(tǒng)發(fā)出預(yù)約要求，呼叫中心與進(jìn)行預(yù)約任務(wù)的落實(shí)。

4 家庭醫(yī)生用藥權(quán)限及部分藥品金額總是預(yù)算管理

守衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的門是全科醫(yī)生制度的重要目標(biāo)。糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病需要長期穩(wěn)定地服用控制藥物，其總量占據(jù)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品支出金額 47%，并呈連續(xù)上升的趨勢。根據(jù)國家指南和中心醫(yī)保資源配置標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定糖尿病、高血壓、冠心病等主要慢性病的分層用藥框架，計(jì)算人均月用量金額區(qū)間。根據(jù)家庭醫(yī)生簽約慢性病患者的人數(shù)及其診斷分層，給出相關(guān)48個(gè)品規(guī)藥物的可使用預(yù)算總金額預(yù)算。利用信息系統(tǒng)，定期統(tǒng)計(jì)簽約對象慢性病用藥總金額，給予反饋，提醒全科醫(yī)生主動(dòng)進(jìn)行用藥方案的優(yōu)化。

5 家庭醫(yī)生工作室的績效評價(jià)

家庭醫(yī)生工作室績效評價(jià)分為工作量評價(jià)、工作結(jié)果評價(jià)、用藥成本評價(jià)三個(gè)維度。

5.1 主動(dòng)服務(wù)工作量：自信息系統(tǒng)自動(dòng)檢索統(tǒng)計(jì)，任務(wù)統(tǒng)籌管理平臺(tái)自動(dòng)收集分配任務(wù)的結(jié)果數(shù)據(jù)，結(jié)果數(shù)據(jù)達(dá)標(biāo)的任務(wù)確認(rèn)為完成任務(wù)，自動(dòng)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間，累計(jì)生成主動(dòng)服務(wù)工作量。

5.2 項(xiàng)目目前僅評價(jià)高血壓、糖尿病的控制達(dá)標(biāo)結(jié)果。系統(tǒng)自動(dòng)從中心HIS系統(tǒng)收集血壓、血糖數(shù)據(jù)，按浦東新區(qū)疾病控制中心的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行控制達(dá)標(biāo)評價(jià)，高血壓的控制達(dá)標(biāo)率的基線指標(biāo)為50%，血糖控制達(dá)標(biāo)率的基線指標(biāo)為40%。

5.3 利用信息系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)家庭醫(yī)生工作室約定控制藥品目錄的預(yù)算執(zhí)行情況。

6 思考與建議

6.1 家庭醫(yī)生的激勵(lì)政策需盡快出臺(tái)，通過政策調(diào)控不斷提高全科醫(yī)生健康和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)雙重守門人的程度。

6.2 細(xì)化確定目標(biāo)任務(wù)和資源配置標(biāo)準(zhǔn)，給家庭醫(yī)生工作室建立明確的預(yù)期，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生工作室的主觀能動(dòng)性，以提升效率和控制相關(guān)成本。

6.3 依托信息化，持續(xù)提高簽約對象、服務(wù)提供者、管理者三方的信息對稱度。完善信息化管理和執(zhí)行工具，支撐全科醫(yī)生實(shí)施以人為中心的綜合服務(wù)。

6.4 建立內(nèi)部市場機(jī)制，確立目標(biāo)導(dǎo)向，激發(fā)全科醫(yī)生為核心的工作人員的內(nèi)在活力，促使全科醫(yī)生成為家庭醫(yī)生制度推廣的最主要依靠力量。

綜上所述，家庭醫(yī)生工作室是家庭醫(yī)生制服務(wù)深化實(shí)踐過程中的產(chǎn)物，是一種模式的創(chuàng)新，符合社區(qū)衛(wèi)生公益性原則; 同時(shí)，家庭醫(yī)生工作室的可行性、可持續(xù)性也需要我們進(jìn)一步在實(shí)踐中驗(yàn)證、完善，建立符合我國國情的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。

[1]鮑勇，欒晶，梁穎，等.上海市不同地區(qū)家庭醫(yī)生培訓(xùn)需求分析(待續(xù))［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(7):1013－1014.

[2]賀小林，婁繼權(quán)，梁鴻，等.上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制實(shí)施現(xiàn)狀與發(fā)展策略研究［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2013，27 (12):17－19.

[3]鮑勇，梁穎，張安.上海市不同地區(qū)家庭醫(yī)生培訓(xùn)需求分析(續(xù)完)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(10):1535－1537.

R473.5

A

1672-5018（2017）03-272-01

該研究受上海市“浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)全科團(tuán)隊(duì)建設(shè)”項(xiàng)目（編號PWZq2013－12）資助