宗駿偉

湖北科技學院臨床醫(yī)學專業(yè) 437100

高空墜落腹部閉合損傷診治

宗駿偉

湖北科技學院臨床醫(yī)學專業(yè) 437100

當代我國高處墜落損傷發(fā)生率逐年增加，墜落者會產(chǎn)生各種不同程度的身體損傷，尤其是閉合性腹部損傷尤為嚴重，患者痛苦較大，面對這樣的患者診斷又較為復雜。本文主要探討高空墜落腹部閉合損傷的診治，簡要講述高空墜落損傷的特點和臨床癥狀及腹部閉合損傷的診斷依據(jù)、診斷要點和具體診斷方式，在明確診斷之后在進行必要的治療原則、用藥原則、非手術治療以及手術治療方式。

高處墜落；腹部損傷；臨床診治

高空墜落常見于腹部閉合性損傷，在不同條件下墜落損傷的程度、癥狀、致傷規(guī)律都有一定的區(qū)別。閉合性腹部損傷患者要反復檢查，觀察病人的體征及伴隨癥狀，利用當代醫(yī)學新技術、藥物進行全面的診斷治療，力爭在最短的時間內(nèi)確診并確定治療方案，減少損傷擴大的可能性，維持患者機體內(nèi)環(huán)境平衡，在此基礎上及時進行修復和治療，減少死亡率，保障患者生命安全。高空墜落腹部閉合損傷診治探討如下。

1.相關概述

1.1 高空墜落患者的特點

高處墜落一般發(fā)生在建筑行業(yè)（如高空作業(yè)等）也是建筑業(yè)危害生命健康的因素之一。近年來我國高空作業(yè)墜落損傷發(fā)生率有所增加，危險性極大，墜落者會產(chǎn)生不同程度的身體損傷。墜落的損傷部位以及損傷程度與墜落高度、墜落姿勢、地面材質(zhì)、自身年齡、體重等各方面因素都有直接關系。不同條件下的墜落傷程度、癥狀、也有明顯的區(qū)別。正常來說，高度越高、地面材質(zhì)越硬、墜落姿勢以重要器官部位著地的情況，則損傷越重。相關調(diào)查表明高度在三米范圍之內(nèi)的墜落傷以四肢、顱腦損傷為主。三米以上高度的墜落者，則伴有胸腹腔內(nèi)臟器管損傷，墜落者身體最先接觸地面部位器官損傷最為嚴重。成人進行高空作業(yè)時發(fā)生墜落損傷的幾率較大，其次則為兒童，兒童以頭部損傷最為常見。

1.2 閉合性腹部損傷

閉合性腹部損傷簡稱為BAI，是腹部受外力沖擊所致。調(diào)查統(tǒng)計表明：閉合性腹部損傷超過80%是墜落傷所致，其次為車禍以及暴力外傷。高空墜落的傷者常伴有其它部位的損傷，嚴重表現(xiàn)為頭顱、胸腔、腹腔、四肢、關節(jié)都伴有嚴重損傷，死亡率高，可達13%～23%。在BAI的診斷治療中，因其常伴有其它合并外傷，進而增加診治難度，因其他外傷有可能遮蓋腹部損傷的傷情，使直觀診斷不夠徹底，延誤診治時間，給診治帶來一定的困難。閉合性腹部損傷最普遍的損傷外力是擠壓、沖擊、及撕裂。擠壓產(chǎn)生于重物或直接的外力撞擊，損傷腹部內(nèi)部器官，臨床肝、脾破裂較為多見，沖擊則多為高壓強變化，腹腔難以承受沖擊波的壓力而損傷，而撕裂多產(chǎn)生于減速或加速傷，比如急剎車、急速墜落等，人在高速向下或向前運動時，驟然減速，加速度不變，身體快速前移或下落，內(nèi)部臟器卻因慣性沒有達到相同的速度，因而器官之間發(fā)生撕裂，造成嚴重損傷。

1.3 高空墜落腹部閉合損傷臨床特征

高空墜落腹部閉合損傷臨床特征主要為：（1）持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐為腹內(nèi)臟器傷的一般表現(xiàn)。（2）腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失是腹內(nèi)臟器傷的重要體征，體征最明顯處，常為損傷所在。（3）實質(zhì)性臟器損傷，主要是內(nèi)出血的表現(xiàn)，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、心率增快、血壓下降等，可伴有腹膜刺激征。（4）內(nèi)腔臟器破裂，主要為腹膜炎的表現(xiàn)，有強烈的腹膜刺激征。

2.高空墜落腹部閉合損傷診斷依據(jù)及要點

2.1 診斷依據(jù)

高空墜落腹部閉合損傷診斷依據(jù)：（1）患者腹部有直接或間接外力撞擊、沖擊、撕裂等。（2）患者有明顯的持續(xù)腹痛癥狀，或伴有嚴重的惡心、嘔吐以及休克癥狀。（3）按壓患者腹部觀察患者反映，并詢問患者是否有壓痛、反跳痛、肌緊張等陽性體征。（4）仔細聽診患者腹部是否有移動性濁音、肝濁音以及腸鳴音亢進、減弱或消失等征像。（5）X線顯示膈下是否有游離氣體。（5）腹腔穿刺或腹腔灌洗檢驗結果為陽性。（6）超聲、CT、MR，確定是否有臟器損傷。（7）腹腔內(nèi)出血結果為陽性。

2.2 診斷要點

高空墜落腹部閉合性損傷發(fā)病急，患者自身可能處于昏迷及休克狀態(tài)，無法具體講述病情，情況復雜多變，患者癥狀出現(xiàn)多樣化體現(xiàn)，常合并其他傷情，臨床診斷和搶救比較困難。尤其是患者多處于昏迷、休克、顱腦損傷等情況下。腹部癥狀和病情容易被其他體征掩蓋，有時延遲發(fā)病，很容易被忽略，造成誤診或漏診。腹部閉合性損傷常表現(xiàn)出來的主要特征是實質(zhì)臟器破裂導致失血過多及相應的腹膜刺激，確定損傷的關鍵就是早期診斷?；颊呷朐汉笠鶕?jù)受傷原因、經(jīng)過、受傷部位、患者體征、腹部癥狀等迅速、準確的判斷腹部可能損傷的臟器，時刻注意觀察患者體征變化，結合臨床經(jīng)驗，及時做出最正確的判斷，指導治療。

3.高空墜落腹部閉合損傷診斷方式

3.1 常規(guī)診斷

腹部閉合性損傷的常規(guī)診斷是檢測患者的血、尿常規(guī)，對已知患者血型的做好輸血準備，未知血型則要做血型檢測，做好備用血液以防突發(fā)大量出血出現(xiàn)休克等癥狀；肝臟及胰腺的損傷情況一般根據(jù)血轉氨酶及淀粉酶的含量來診斷。常規(guī)診斷中需要注意的是，實驗室指標并不是確診的根本依據(jù)，如白細胞升高等實驗室指標是非特異性的，診斷不能僅以此作為確診依據(jù)，而要綜合多項檢查，指導診斷。單純血尿可初步判斷泌尿系統(tǒng)有損傷，若血尿還伴有腹肌緊張，則應該檢查血流動力學水平，觀察是否穩(wěn)定，此時需考慮患者可能是泌尿系統(tǒng)損傷合并腹腔內(nèi)臟器損傷。由此，腹部閉合性損傷的常規(guī)診斷必須全面診斷，各項指標綜合判斷，做到最精確的診斷。另外，診斷中尤其需要注意的是，要詢問患者家屬以及送患者進醫(yī)院的相關人士，盡可能多了解造成損傷的具體原因及情況，并協(xié)助確診。

3.2 超聲診斷

超聲檢查是腹部閉合損傷的首選診斷篩查方式采用FAST診斷方式，可由醫(yī)師直接操作，對損傷患者快速及時的進行床旁超聲診斷，檢查患者腹腔有無游離液體，可快速判斷腹部是否有損傷以及損傷程度。超聲診斷操作簡便快速，作為腹部閉合損傷診斷是首選的。不過該方式也有缺陷，對于腹水和積血的鑒別能力十分有限，對患者某部分實質(zhì)性臟器損傷、腸管損傷、后腹膜器官損傷診斷也有局限性[1]另外，對于精確性的檢查，如游離液體等的檢測，取決于相應儀器質(zhì)量，儀器質(zhì)量越高，精確性越高，則協(xié)助診斷的價值越大。對于這些缺陷，臨床可采用超聲血管造影技術以及三維超聲技術協(xié)助檢查診斷，彌補其中的不足之處，但目前并不是每個醫(yī)療機構都在使用。因此，對于腹部閉合損傷患者采用超聲診斷時應該注意以下兩點：（1）檢測結果若發(fā)現(xiàn)患者血流動力學不穩(wěn)定，且結果有陽性呈現(xiàn)，則應該立即進行剖腹，進一步探查患者腹腔是否有損傷；如果結果呈現(xiàn)陰性，則及時進行腹腔內(nèi)、外出血部位的排查。（2）血流動力學穩(wěn)定的患者，結果陽性呈現(xiàn)，則進行CT檢查，也可每隔6h再次復查。

3.3 CT診斷

腹部閉合損傷螺旋CT協(xié)助超聲FAST診斷，彌補其中的不足，更為準確的觀察腹腔內(nèi)有無積液和游離氣體，更好的評估患者腹膜臟器以及血管的損傷情況。CT診斷，尤其是對肝、脾損傷的患者診斷可靠性極高[2]，其特異度和靈敏度都能較快協(xié)助醫(yī)師判斷患者的肝脾損傷情況。CT檢查與放射科醫(yī)師經(jīng)驗及水平有直接關系，對于一些隱蔽性的病灶判斷具有局限性，比如空腔臟器損傷，一直被譽為醫(yī)學診斷的難點，CT檢查容易被實質(zhì)損傷影像所掩蓋，進而產(chǎn)生誤診或漏診。所以不能過分依賴CT診斷，還應該結合臨床經(jīng)驗及其它輔助檢查確診。

3.4 腹腔穿刺診斷

診斷性腹腔穿刺（DAP）技術，在醫(yī)療發(fā)展迅速的今天使用率減少，但其獨特的診斷效果仍無可替代，操作簡便、省時、特異度高，可通過檢測穿刺液的性質(zhì)判斷和分析臟器損傷程度，對比CT診斷以及超聲診斷，診斷穿刺可提高空腔臟器損傷的診斷靈敏度，可有效彌補此方面的缺陷[3]。若發(fā)現(xiàn)穿刺液屬性為膽汁，則表示肝臟損傷，若為腸內(nèi)溶液則表示消化道損傷。如果診斷時穿刺之后沒有抽出液體，則可進行診斷性腹腔灌洗達到檢出目的。

4.高空墜落腹部閉合損傷治療及用藥原則

4.1 治療原則

腹部閉合性損傷治療原則：經(jīng)驗抗生素治療，防止感染；糾正患者水電解質(zhì)紊亂。腹腔臟器損傷確診后，結合實際損傷情況以及損傷程度進行手術治療。注意清洗腹腔，保證腹腔清潔度，結合實際放置引流。術后禁食者，給予營養(yǎng)液維持，其它對癥支持治療。

4.2 用藥原則

腹部閉合性損傷用藥原則：腹腔內(nèi)臟器損傷嚴重的，以手術治療為主，輔以藥物治療，藥物以輸液和抗生素為主。術前進行補液，備血，維持患者水電解質(zhì)平衡。術后禁食期，以靜脈輸液為主，主要為營養(yǎng)物、電解質(zhì)、葡萄糖等。病情嚴重或伴有嚴重并發(fā)癥的病人，可進行體外營養(yǎng)支持，適宜的營養(yǎng)藥物。尤其是腹腔臟器損傷有炎癥的患者，可聯(lián)合使用多種抗生素指導治療。

5.高空墜落腹部閉合損傷治療的具體治療方式

5.1 非手術治療

腹部閉合性損傷的非手術治療方式，即保守治療。主要針對腹腔內(nèi)脾損傷的兒童和青少年以及經(jīng)檢查確診后可自行修復的輕度閉合傷。若高空墜落導致的脾損傷，兒童若行脾切除術，術后恢復對免疫功能影響極大，很可能造成全身性爆發(fā)感染。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，以及輔助治療儀器的使用，保守治療不僅應用于兒童腹部閉合損傷，也將用于血流動力學穩(wěn)定的成年人脾損傷治療[4]。臨床最為普遍的保守治療方式為脾動脈栓塞（SAE）。當然，選用 SAE治療時，不能盲目進行，而應該進行篩選。對于嚴重的撕裂傷、假性動靜脈瘺等 SAE就不適用，盲目的進行保守治療會引發(fā)后期相應的并發(fā)癥以及嚴重感染，應該結合實際情況進行篩選治療，保障治療的成功率。

5.2 手術治療

腹部閉合性損傷的手術治療中，應該注意患者是否合并中樞性腦病、呼吸道阻塞、張力性氣胸、心包填塞等現(xiàn)象，手術應該以搶救生命為主。手術中做到全面、仔細、修復每一處損傷，盡量一次性完成，避免重復撥動臟器。腹部閉合性損傷患者受到創(chuàng)傷后，經(jīng)檢查以及手術治療后，機體功能及免疫力急速下降，術后應該進行優(yōu)質(zhì)護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，加強營養(yǎng)支持,促進患者機體早日恢復。

6.結論

近年來隨著醫(yī)療研究不斷進步，對于高空墜落的腹部閉合損傷患者，多數(shù)自身處于昏迷休克狀態(tài)，常規(guī)檢查診斷方式耗時較長，相關指標只能協(xié)助確診。另外，高空墜落的患者，腹部臟損傷程度未知，死亡隨時威脅著患者的生命，而基于患者的特征，選擇不同的診斷方式，例如超聲、CT、腹部穿刺等，做出最正確的診斷，在最短的時間內(nèi)為患者制定最佳治療方案，盡快治療疾病，盡最大的努力降低患者死亡率，保障患者的生命安全。

[1]何金梅,楊曉龍,楊靜. 超聲診斷急診腹部閉合性損傷內(nèi)臟破裂出血臨床應用[J]. 醫(yī)學理論與實踐,2016,02:241-242.

[2]鄭啟花. 對高空墜落傷患者進行綜合創(chuàng)傷急救的效果探析[J]. 當代醫(yī)藥論叢,2016,08:5-7.

[3]王飛燕,魏薇萍. 休克指數(shù)與創(chuàng)傷評分在腹部閉合傷早期評估中的應用[J]. 上海護理,2016,01:21-24.

[4]強濟華. 對比分析保守治療和手術治療對腹部閉合性損傷患者的臨床療效觀察[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2016,35:122-124.

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1672-5018（2017）03-040-02