江蘇德橋倉儲有限公司在進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，未按要求清理作業(yè)現(xiàn)場地溝、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對動(dòng)火點(diǎn)下方采取隔離措施，釀成了一起火災(zāi)事故，造成了嚴(yán)重后果。

2016年4月22日9時(shí)13分左右，江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區(qū)2號交換站發(fā)生火災(zāi)，事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟(jì)損失2 532.14萬元人民幣。

事故發(fā)生的經(jīng)過

事故調(diào)查組還原了事故發(fā)生時(shí)的經(jīng)過。

2016年4月21日16時(shí)左右，裝配工許某找到儲運(yùn)部副主任邵某，申請22日的動(dòng)火作業(yè)。邵某在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人” “安全措施確認(rèn)人”兩欄無人簽名的情況下，直接在許可證“儲運(yùn)部意見”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱某簽字，朱某直接在許可證“公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見”欄中簽名。18時(shí)左右，許某將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉某在未對現(xiàn)場可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下，直接在許可證 “分析人” “安全措施確認(rèn)人”欄中簽名，并送給安保部副主任何某簽字，何某在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證 “安保部意見”欄中簽名。

4月22日8時(shí)左右，許某到安保部領(lǐng)取了4月21日審批的《動(dòng)火作業(yè)許可證》，許可證“監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時(shí)10分左右，電焊工申某開始在2號交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許某與打磨工陸某在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏某到現(xiàn)場監(jiān)火。

4月22日8時(shí)20分左右，申某焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許某到站內(nèi)用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出，許某停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵某對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行過一次檢查。

4月22日8時(shí)30分左右，兩名安保部巡檢員巡查到2號交換站，其中一人替換監(jiān)火的夏某，夏某去污水處理站監(jiān)泵，另一個(gè)巡檢員繼續(xù)巡檢。

4月22日9時(shí)13分左右，許某繼續(xù)對1302管道開口時(shí)，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號交換站全部過火。10時(shí)30分左右，2號交換站上方管廊起火燃燒。10時(shí)40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時(shí)30分左右，2號交換站上方的管廊坍塌，火勢加劇。

事故性質(zhì)和原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

德橋公司組織承包商在2號交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離，違章動(dòng)火作業(yè)，切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。

事故間接原因

首先是德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。

1.特殊作業(yè)管理不到位

動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人不按簽發(fā)流程，不對現(xiàn)場作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過期的情況下，違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。

2.事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)

現(xiàn)場初期著火后，德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時(shí)間關(guān)閉周邊儲罐根部手動(dòng)閥，未在第一時(shí)間通知中控室關(guān)閉電動(dòng)截?cái)嚅y，切斷燃料來源，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專項(xiàng)、現(xiàn)場處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒有注重實(shí)效性，沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練，提升職工第一時(shí)間應(yīng)急處置能力。

3.工程外包管理不到位

德橋公司對工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán)。對外來施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在4月21日許某等人進(jìn)場作業(yè)前，巡檢員對其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險(xiǎn)因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫已做好的試卷的方式。2名巡檢員曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場，夏某和其中一名巡檢員先后在現(xiàn)場監(jiān)火，都未制止施工人員違章動(dòng)火作業(yè)。

4.隱患排查治理不徹底

未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項(xiàng)治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動(dòng)火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門責(zé)令整改、處以罰款。2016年3月，2號交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。

5.有關(guān)人員未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)

德橋公司總經(jīng)理未貫徹落實(shí)安監(jiān)部門工作部署，未在全公司組織開展特殊作業(yè)專項(xiàng)治理，未及時(shí)啟用新的《動(dòng)火作業(yè)許可證》；對公司各部門履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

其次是承包商施工現(xiàn)場管理缺失。4月21日、22日，許某等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實(shí)安全措施，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。

第三是靖江經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)對安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗(yàn)欠缺，安全管理工作混亂，對上級安監(jiān)部門部署的特殊作業(yè)專項(xiàng)治理行動(dòng)落實(shí)不到位，未組織開展特殊作業(yè)專項(xiàng)檢查。

事故防范措施建議

嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范企業(yè)特殊作業(yè)管理，實(shí)行動(dòng)火作業(yè)提級審批，引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對動(dòng)火作業(yè)實(shí)施管理。加強(qiáng)隱患排查，尤其要發(fā)揮班組、全體員工排查隱患的作用，加大隱患治理力度，建立有效的隱患排查治理機(jī)制。應(yīng)加強(qiáng)危化品儲罐區(qū)等重大危險(xiǎn)源的管控，加快危險(xiǎn)作業(yè)場所自動(dòng)化改造、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作。應(yīng)加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善應(yīng)急預(yù)案，增強(qiáng)預(yù)案的適用性、針對性，定期組織開展綜合演練、專項(xiàng)演練，尤其是現(xiàn)場處置崗位演練，提升企業(yè)員工第一時(shí)間處置突發(fā)事故的能力。

加大執(zhí)法力度，提升監(jiān)管效能。負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門應(yīng)切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，拓寬檢查的幅度，對所監(jiān)管的行業(yè)實(shí)行分層、分級、分類監(jiān)管，提高檢查覆蓋率、消除盲區(qū)死角，切實(shí)提高安全監(jiān)管的針對性；加強(qiáng)執(zhí)法的力度，對表檢查、對單處罰，對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為實(shí)施處罰，不斷提高執(zhí)法工作的有效性；加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，切實(shí)開展安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，實(shí)施危險(xiǎn)作業(yè)場所風(fēng)險(xiǎn)評估，建立完善安全生產(chǎn)隱患排查機(jī)制；加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員的培訓(xùn)，特別加強(qiáng)基層安監(jiān)人員、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員的培訓(xùn)，切實(shí)提高安全管理水平。

編輯 韓 穎