楊波 丁文學(xué) 陶本章 尚愛加

控制性減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的對照研究

楊波 丁文學(xué) 陶本章 尚愛加

目的 比較控制性減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死中的應(yīng)用價值。 方法 選取我院2012年1月至2015年8月收治的92例老年重型顱腦損傷病人作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表將其分成2組,每組46例。觀察組行控制性減壓術(shù)治療,對照組行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療,比較2組病人術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后6月顱內(nèi)壓控制情況,術(shù)后腦梗死發(fā)生情況以及術(shù)后6月預(yù)后情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后6月各時點(diǎn)顱內(nèi)壓均顯著低于對照組(P<0.01);觀察組腦梗死發(fā)生率為6.52%,明顯低于對照組(23.91%),平均腦梗死體積為(6.11±1.36) cm3,明顯小于對照組(P<0.05);觀察組病人術(shù)后6月神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表評分、Barthel 指數(shù)、GOS評分均顯著高于對照組(P<0.01);觀察組預(yù)后良好率為78.26%,相對于對照組的39.13%有明顯上升(P<0.01)。 結(jié)論 控制性減壓術(shù)治療老年重型顱腦損傷效果顯著,可有效降低術(shù)后腦梗死發(fā)生率,改善病人預(yù)后。

控制性減壓術(shù); 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù); 重型顱腦損傷; 腦梗死; 老年人

重型顱腦損傷為神經(jīng)外科常見急危重癥,具有病情重、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、致殘率及致死率高等特點(diǎn)[1]。對于老年人來說,身體各項功能衰退,病情更加危急,臨床上可見很多老年重型顱腦損傷病人術(shù)后因合并大面積腦梗死而引起病情惡化,導(dǎo)致致殘率及致死率顯著上升[2]。國內(nèi)報道老年重型顱腦損傷病人的死亡率為34.8%～37.8%[3]。重型顱腦損傷病人傷后常伴頑固性顱內(nèi)高壓,去骨瓣減壓術(shù)則可有效降低顱內(nèi)壓,但常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)因減壓過快常引起術(shù)中急性腦膨出及術(shù)后腦梗死等一系列并發(fā)癥[4]。為解決這一難題,本研究對我院收治的老年重型顱腦損傷病人給予控制性減壓術(shù)治療,并與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行對照,旨在為防治老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死探尋一種安全有效的手術(shù)方式。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月至2015年8月收治的92例老年重型顱腦損傷病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)頭顱CT或MRI確診為重型顱腦損傷,且入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分;(2)頭顱CT掃描顯示中線偏移≥5 mm,顱腦損傷表現(xiàn)為腦裂傷、腦出血、顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)血腫,術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有梗死灶;(3)年齡60～80歲,性別不限;(4)未發(fā)生休克及骨折;(5)病人對此次研究知情,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常,嚴(yán)重全身感染、凝血功能障礙;(2)合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病;(3)合并失血性休克、多器官功能衰竭;(4)伴有骨折或其他重要器官損傷等嚴(yán)重合并傷;(5)既往有腦梗死、腦腫瘤史;(6)不愿接受手術(shù)治療。根據(jù)病人的入院順序進(jìn)行編號,并采取隨機(jī)數(shù)字表將這92例病人隨機(jī)分成2組,每組46例。分組經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中觀察組男32例,女14例,年齡60～79歲,平均(66.2±7.4)歲;受傷至入院時間0.5～6 h,平均(2.30±0.87)h;受傷原因:車禍傷19例,跌落傷14例,重物砸傷10例,其他3例;損傷部位:廣泛腦挫裂傷28例,腦干損傷10例,復(fù)合血腫8例;術(shù)前單側(cè)瞳孔散大25例,雙側(cè)瞳孔散大11例;GOS 3～8分,平均(4.88±2.07)分;術(shù)前顱內(nèi)壓(41.4±6.3) mmHg。對照組男30例,女16例,年齡60～78歲,平均(65.8±6.8)歲;受傷至入院時間0.5～6.2 h,平均(2.19±0.55)h;受傷原因:車禍傷22例,跌落傷15例,重物砸傷7例,其他2例;損傷部位:廣泛腦挫裂傷30例,腦干損傷7例,復(fù)合血腫9例;術(shù)前單側(cè)瞳孔散大27例,雙側(cè)瞳孔散大8例;GOS 3～8分,平均(4.93±1.75)分;術(shù)前顱內(nèi)壓(40.5±5.7) mmHg。2組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 觀察組病人行控制性減壓術(shù)治療,先去除骨瓣,在頭顱CT監(jiān)測下于血腫最厚的硬膜處做一小橫切口,緩慢釋放血性腦脊液與部分血液腫塊,初步減壓。增加吸氧濃度,給予過度換氣以進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓下降,注意過度換氣時間不應(yīng)>30 min。于顱內(nèi)置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭,深度<2 cm,當(dāng)顱內(nèi)壓降至20 mmHg以下后,對硬腦膜給予放射狀切開,再迅速將吸引器置入硬膜切口處,將部分血腫組織或挫傷組織緩慢吸除干凈,若腦組織無膨出跡象,則完全敞開硬腦膜,并進(jìn)一步清除血腫與失活的腦組織。待血腫全部清除干凈后,對出血位置給予有效止血。術(shù)中如有腦組織膨出者,采取咬骨鉗咬除蝶骨嵴,擴(kuò)大骨窗,促使顱內(nèi)壓下降,也可通過過度通氣或靜滴甘露醇來降低顱內(nèi)壓。若上述方法均不能奏效,則對部分硬腦膜給予網(wǎng)狀式切開。對頑固性顱內(nèi)高壓者,采取擴(kuò)大內(nèi)減壓術(shù),將部分非功能區(qū)額葉、顳葉等腦組織進(jìn)行切除,并采用游離骨膜、顳肌筋膜瓣、人工硬膜等對硬膜進(jìn)行減張修補(bǔ)縫合。于側(cè)裂處放置引流管,常規(guī)關(guān)顱。

對照組病人采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療,去除骨瓣,將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭置于骨窗邊緣硬膜切口部位,放射狀切開硬腦膜,將血腫塊及失活腦組織清除干凈。若顱內(nèi)壓控制不滿意,可進(jìn)一步切除非功能區(qū)腦組織,擴(kuò)大容積,實施減壓。再減張修補(bǔ)縫合硬膜。于側(cè)裂處放置引流管,常規(guī)關(guān)顱。

1.3 觀察指標(biāo) (1)顱內(nèi)壓:儀器為美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)測儀,術(shù)前于手術(shù)對側(cè)額頂顱骨鉆孔,將探頭輕輕置入硬膜下5～7 cm,于皮下潛行一段距離后,另行戳孔引出,注意不影響手術(shù)切口,隨后將其固定好。探頭與監(jiān)護(hù)儀連接,進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測。記錄2組病人不同時點(diǎn)(術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后6月)顱內(nèi)壓變化情況。(2)腦梗死:根據(jù)術(shù)后頭顱CT或MRI檢查判斷有無發(fā)生腦梗死,腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年中華神經(jīng)科學(xué)會制定的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[5]。統(tǒng)計2組術(shù)后腦梗死發(fā)生率及腦梗死體積。腦梗死體積按照Pullicino等[6]公式計算:腦梗死體積=π/6×長×寬×CT掃描陽性層數(shù)層面。(3)預(yù)后:對2組病人均進(jìn)行6月隨訪,采取GOS、神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查(NCSE)評分、日常生活活動能力評分(Barthel 指數(shù))對2組病人的預(yù)后進(jìn)行評估。其中GOS分為5級,評分為1～5分,5分為恢復(fù)良好,4分為輕度殘疾,3分為重度殘疾,2分為植物生存,1分為死亡。評分越低表明預(yù)后越差,GOS為4～5分為預(yù)后良好,1～3分為預(yù)后不良。預(yù)后良好率=預(yù)后良好例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病人不同時點(diǎn)顱內(nèi)壓比較 觀察組術(shù)中、術(shù)畢、術(shù)后6月各時點(diǎn)顱內(nèi)壓均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組病人不同時點(diǎn)顱內(nèi)壓比較

注:與觀察組比較,**P<0.01

2.2 2組病人術(shù)后腦梗死發(fā)生率及腦梗死體積比較 觀察組術(shù)后發(fā)生3例腦梗死,腦梗死發(fā)生率為6.52%,平均腦梗死體積為(6.11±1.36) cm3;對照組術(shù)后發(fā)生11例腦梗死,腦梗死發(fā)生率為23.91%,平均腦梗死體積為(12.09±3.64) cm3。觀察組腦梗死發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.392,P=0.020),平均腦梗死體積明顯小于對照組(t=2.226,P=0.048)。

2.3 預(yù)后 觀察組病人術(shù)后6月NCSE評分、Barthel 指數(shù)、GOS均顯著高于對照組(P<0.01),觀察組預(yù)后良好率為78.26%,相對于對照組的39.13%有明顯上升(P<0.01)。見表2,3。

組別NCSE(分)Barthel指數(shù)GOS(分)觀察組68.4±6.376.5±3.74.2±1.3對照組50.8±5.866.9±3.43.0±1.2t13.94012.9574.600P<0.001<0.001<0.001

3 討論

老年人由于生理功能低下,機(jī)體屏障功能減退,再加上老年人多合并糖尿病、高血壓、心肺疾病等多種基礎(chǔ)疾病,且均存在不同程度動脈硬化,故顱腦損傷后腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較高[7]。研究證實[8],年齡是顱腦損傷后并發(fā)腦梗死的重要危險因素。顱腦損傷并發(fā)腦梗死的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確,但各種原因引起的顱內(nèi)缺血缺氧是腦梗死發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。重型顱腦損傷合并腦梗死后病人預(yù)后很差,故如能采取相應(yīng)措施降低腦梗死發(fā)生率意義重大,而手術(shù)方式的選擇也可對術(shù)后腦梗死的發(fā)生產(chǎn)生影響[9]。

表3 2組病人預(yù)后比較(n,%,n=46)

對于顱腦損傷病人而言,標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用廣泛,并已被列入重型顱腦損傷病人的救治指南中。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷的目的在于去除骨瓣、清除血腫,進(jìn)而使水腫的腦組織能適當(dāng)往顱腔外膨出,以減輕對中線結(jié)構(gòu),特別是腦干的壓迫。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷盡管有效,但由于術(shù)中減壓過快,可致壓力填塞效應(yīng)突然消除或減輕。壓力填塞效應(yīng)是指顱內(nèi)出血或腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓,對顱內(nèi)形成壓迫,并于疾病早期階段形成較小血腫,也可不形成血腫。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)因壓力填塞效應(yīng)突然消除或減輕,術(shù)中極易出現(xiàn)急性腦膨出,術(shù)后易引起遲發(fā)性顱內(nèi)血腫,使腦梗死的發(fā)生風(fēng)險明顯增加[10]。Tamaki等[11]的研究發(fā)現(xiàn),快速清除顱內(nèi)血腫可致血液流變學(xué)出現(xiàn)嚴(yán)重惡化,引起血管缺血/再灌注損傷。而術(shù)中進(jìn)行控制性減壓可最大限度減輕腦缺血/再灌注損傷,對腦血管與神經(jīng)功能起到有效的保護(hù)作用[12]?？刂菩詼p壓術(shù)中,通過在顱內(nèi)置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭,可對顱內(nèi)壓進(jìn)行實時監(jiān)測,并于術(shù)中合理、適度控制減壓速度,將顱內(nèi)壓下降速度控制在1.3 mmHg/min左右,可有效保護(hù)血管,降低缺血/再灌注損傷的發(fā)生風(fēng)險,與此同時也可對血管運(yùn)動中樞起到最大限度的保護(hù)效用,進(jìn)而降低血管通透性,減輕腦腫脹程度[13]?？刂菩詼p壓術(shù)可將顱內(nèi)壓控制在較為穩(wěn)定的水平,可有效防止壓力填塞效應(yīng)迅速減輕所致血管損傷、硬腦膜剝離等。術(shù)中通過分次剪開硬腦膜不會造成腦組織快速移位,也不會引起腦血管較大程度扭曲,顱內(nèi)壓可平穩(wěn)下降,因而術(shù)后腦梗死發(fā)生風(fēng)險顯著下降。

本研究中,觀察組病人行控制性減壓術(shù)治療后,顱內(nèi)壓控制相對于對照組更好,且術(shù)后腦梗死發(fā)生率明顯低于對照組,觀察組發(fā)生腦梗死的3例病人平均腦梗死體積為(6.11±1.36) cm3,也顯著低于對照組?？梢?控制性減壓術(shù)在預(yù)防術(shù)后腦梗死發(fā)生及減小腦梗死體積方面效果突出。通過近年來的臨床經(jīng)驗,并結(jié)合大量文獻(xiàn),筆者認(rèn)為,控制性減壓術(shù)的要點(diǎn)主要為:(1)對有急性硬膜下血腫病人,需在顳側(cè)血腫最厚處快速鉆孔,對硬腦膜做局部切開,釋放出部分血腫,起到初步減壓作用。(2)首次切開硬膜時需避開血管較多的區(qū)域,例如外側(cè)裂及大腦表面橋靜脈回流區(qū),以避免損傷血管以及腦膨出引發(fā)的血管嵌頓。(3)骨瓣形成后應(yīng)緩慢去除,給麻醉師預(yù)留出調(diào)整顱內(nèi)壓及血壓的時間。(4)對硬腦膜張力極高,出現(xiàn)腦膨出趨勢的病人,可將顳極方向硬腦膜弧形剪開至蝶骨脊,將顳極切除,首先解除對腦干的壓迫,再放射狀剪開硬腦膜。(5)硬腦膜一旦敞開后,需盡快止血,及時清除血腫與失活腦組織。(6)對因腦挫裂傷水腫或顱內(nèi)血腫再發(fā)腦疝而需再次行開顱手術(shù)治療的病人,仍應(yīng)遵循控制性減壓治療原則。本研究中,對2組病人進(jìn)行6月隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組病人術(shù)后6月NCSE評分、Barthel 指數(shù)、GOS均顯著高于對照組?？梢?控制性減壓術(shù)對改善重型顱腦損傷病人的預(yù)后具有重要作用。本研究所得結(jié)果與李鑫等[14]的研究具有較高的一致性。

綜上所述,控制性減壓術(shù)治療重型顱腦損傷效果突出,其可通過逐步控制性釋放顱內(nèi)壓力,防止因顱內(nèi)壓下降過快而導(dǎo)致腦梗死等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后病人機(jī)體恢復(fù)快、預(yù)后好,值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Comparative study on controlled decompression and standard decompressive craniectomy in treating severe craniocerebral injury and in preventing cerebral infarction in the elderly

YANGBo,DINGWen-xue.

DepartmentofNeurosurgery,ShenzhenLonghuaDistrictPeople’sHospital,Shenzhen518109,China;TAOBen-zhang,SHANGAi-jia.DepartmentofNeurosurgery,GeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China

Objective To compare the application value of controlled decompression and standard decompressive craniectomy on the prevention of severe craniocerebral injury complicated with cerebral infarction in the elderly. Methods Ninety-two patients with severe craniocerebral injury recruited in our hospital were divided into two groups randomly, with 46 cases in each group. Patients in observation group received controlled decompression treatment, and the control group underwent standard decompressive craniectomy treatment. Intracranial pressure, the incidence rate of cerebral infarction and the prognosis of the two groups were recorded and compared. Results Intracranial pressure in observation group was significantly lower than that in the control group during operation, at the end of operation and six months after operation(P<0.01). The incidence rate of cerebral infarction in the observation group was 6.52%,which was significantly lower than that of the control group(23.91%). The mean infarct volume was 6.11±1.36 cm3and 12.09±3.64 cm3in the observation group and control group respectively, with significant difference (P<0.05). NCSE, Barthel index and GOS scores of the observation group six months after operation were significantly higher than those of control group(P<0.01). And the patients in the observation group showed better prognosis compared to the control group(P<0.05). Conclusions Controlled decompression treatment in elderly patients with severe brain injury can effectively reduce the incidence of postoperative cerebral infarction and improve prognosis.

controlled decompression; standard decompressive craniectomy; severe traumatic brain injury; cerebral infarction; aged

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金 (10BJZ04)

518109廣東省深圳市，深圳龍華新區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科(楊波，丁文學(xué))；100853北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科(陶本章，尚愛加)

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.012

2016-04-21)