覃海 王雙

前言
——加強(qiáng)糖尿病合并老年綜合征的識(shí)別,提高糖尿病照護(hù)水平

覃海 王雙

王雙 教授

隨著生活水平的提高、生活方式及社會(huì)環(huán)境的變化,人口老齡化和糖尿病的高患病率幾乎同步出現(xiàn)。我國(guó)在2000年時(shí),≥60歲人口占總?cè)丝诘谋壤秊?%,2012年時(shí)這個(gè)比例上升為14.3%,已處于快速老齡化階段[1]。另一方面,1980年我國(guó)糖尿病患病率<1%,到 2010年時(shí)已升至11.6%[2],而糖尿病人群中有一半為≥65歲老年病人[3]。由于老年人常常罹患多病,因此高齡的糖尿病病人不僅會(huì)出現(xiàn)在糖尿病科,還會(huì)出現(xiàn)在綜合性醫(yī)院的各大臨床科室,如急診科、心血管內(nèi)科、心血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、腫瘤科等。因此,如何甄別高齡糖尿病病人合并的各種老年綜合征并給予恰當(dāng)?shù)奶幚盹@得很有必要。對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō),更新以功能復(fù)健、維系生活質(zhì)量為核心的老年綜合評(píng)估管理觀念是提高老年糖尿病照護(hù)水平的關(guān)鍵所在。

老年綜合征是指老年人由于多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現(xiàn)或問(wèn)題的征候群,常見的綜合征有衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、癡呆、尿失禁、譫妄、暈厥、抑郁癥等[4]。進(jìn)入老年期的糖尿病病人無(wú)論是否為新診斷,均有可能受到上述老年綜合征的嚴(yán)重影響。此外老年人的生活質(zhì)量還與社會(huì)支持和社會(huì)接觸度有關(guān)。社會(huì)支持和社會(huì)接觸良好的老人對(duì)治療的依從性好,完成度高。隨著機(jī)體老化和罹患疾病,照顧處于終末期的老人也是巨大挑戰(zhàn)。上述問(wèn)題識(shí)別、處理不當(dāng)會(huì)增加病人和家人的痛苦,并導(dǎo)致不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生,是目前最具研究?jī)r(jià)值的老年醫(yī)學(xué)臨床課題之一。

歐美學(xué)者最早關(guān)注到糖尿病照護(hù)中的老年特殊性。2003年美國(guó)加州醫(yī)療基金會(huì)和美國(guó)老年病學(xué)會(huì)(the California healthcare foundation and American geriatrics society)公布了首個(gè)涉及認(rèn)知、情緒、跌倒、尿失禁等老年人特殊問(wèn)題的老年糖尿病個(gè)性化治療指南[5]。隨后,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American diabetes association, ADA)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)(American association of clinical endocrinologist, AACE)和美國(guó)老年病學(xué)會(huì)(American geriatric society, AGS)聯(lián)合推出了老年2型糖尿病指南,提出了建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的老年2型糖尿病綜合評(píng)估管理理念[6-7],即多學(xué)科(初級(jí)保健醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、康復(fù)醫(yī)師、內(nèi)分泌專家、眼科專家、腎臟疾病專家、泌尿系統(tǒng)疾病專家、心血管疾病專家、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、社會(huì)工作者等)團(tuán)隊(duì)合作老年糖尿病管理。此理念不同于以往針對(duì)某項(xiàng)疾病的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、治療方案及相關(guān)并發(fā)癥的防治所建立的專項(xiàng)疾病的“分裂式的健康保健方案”[8]。此方法依據(jù)病人病情特點(diǎn)和個(gè)人治療意愿,通過(guò)多學(xué)科專家之間相互協(xié)作而制定個(gè)性化治療方案,因而提高了疾病管理質(zhì)量,降低病人疾病負(fù)擔(dān)和多種不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),避免治療的不完整及醫(yī)療資源的浪費(fèi),使病人真正受益。具體內(nèi)容包括血糖、血脂、血壓的控制，戒煙，適當(dāng)?shù)难劬白悴勘＝?，心血管并發(fā)癥及老年綜合征的識(shí)別、預(yù)防和管理。到2013年,國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)在循證的基礎(chǔ)上發(fā)布了《國(guó)際糖尿病聯(lián)盟老年糖尿病管理全球指南(2013版)》[9]。這版指南從老年醫(yī)學(xué)的視角,將老年糖尿病病人分為功能獨(dú)立、功能依賴(此類別又分為合并衰弱綜合征和癡呆2個(gè)亞類)和終末期3個(gè)階段進(jìn)行管理,針對(duì)不同情況確定了血糖、血脂、血壓、生活方式及營(yíng)養(yǎng)建議等目標(biāo)。中國(guó)老年學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會(huì)隨后在2014年《中華內(nèi)科雜志》上發(fā)表了《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)(2013版)》[10]。至此,中國(guó)與國(guó)際老年糖尿病的管理在指南共識(shí)方面步調(diào)一致。

但實(shí)際上,將專家共識(shí)指南或者研究證據(jù)應(yīng)用到普通臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐中還需要解決如下問(wèn)題:(1)理念提升,著重解決管理糖尿病的醫(yī)生對(duì)老年綜合征視而不見的問(wèn)題。(2)方法明確,由于不明晰老年綜合征的概念、沒(méi)有掌握老年綜合評(píng)估的方法而導(dǎo)致醫(yī)生不能正確分析結(jié)果和合理進(jìn)行臨床干預(yù)。四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心從2008年開設(shè)建立老年糖尿病綜合評(píng)估管理團(tuán)隊(duì),團(tuán)隊(duì)成員包括老年科醫(yī)生、糖尿病/糖尿病足科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、老年精神科醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生。先后建立了老年糖尿病住院病人綜合評(píng)估管理(2009年)、老年糖代謝益處人群社區(qū)綜合評(píng)估管理(2014年)2個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)這些臨床研究對(duì)糖尿病合并老年綜合征進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。本專題將從老年糖尿病合并衰弱綜合征[11]、老年?duì)I養(yǎng)不良與糖尿病[12]、老年認(rèn)知功能障礙與糖尿病[13]、臨終照護(hù)過(guò)程中老年糖尿病的管理原則[14]、老年糖尿病的照料者負(fù)擔(dān)[15]等5個(gè)方面對(duì)這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,目的在于為臨床一線醫(yī)生理清診療思路,明晰處理方案,為提高老年糖尿病的照護(hù)水平提供參考。

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611830四川省都江堰市，都江堰市平義社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(覃海)；610041四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心 (王雙)

王雙，Email:Wangs0211@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.001

2017-01-07)