許海連

作者單位：北京市平谷區(qū)南獨樂河社區(qū)衛(wèi)生服務中心 101200

高血壓患者治療依從性的調查分析

許海連

作者單位：北京市平谷區(qū)南獨樂河社區(qū)衛(wèi)生服務中心 101200

目的 調查高血壓患者治療依從性、影響因素及其對策。方法 從我中心隨訪的高血壓患者中隨機抽取100例進行治療依從性的判定。結果 依從性好的34例，依從性差的66例，其中對高血壓病認識不足的占首位，為40%。治療過程長，難以堅持及漏服、藥物不良反應、經(jīng)濟負擔等導致藥物依從性差占30%。不能完全改正或部分改正不良的生活方式導致生活方式依從性差占22%。醫(yī)源性因素占8%。結論 綜合改善各項影響因素，才能提高高血壓患者治療依從性，有利于有效控制血壓。

高血壓 治療依從性 影響因素

高血壓病是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病，是最常見的慢性病，是導致心腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險因素之一。控制血壓在正常范圍，能最大限度地降低心血管病患者的死亡危險，是高血壓治療的總目標。而有效地控制血壓除了依靠于醫(yī)生的合理有效用藥，更多地取決于患者對疾病的認識及服藥和生活方式兩個方面的依從性。已有研究[1]顯示，我國高血壓患者治療的依從性僅為31.2%。高血壓患者一經(jīng)確診大多需終生服藥，不僅要選擇有效的降壓藥物，更重要的是患者有良好的治療依從性，它直接影響治療效果和預后。開展健康教育，定期進行隨訪，能有效提高患者治療依從性，本文通過調查我中心100例高血壓患者隨訪一年的結果分析如下。

1.資料與分析

1.1 臨床資料 選取我中心100例2015年管理的高血壓患者，符合中國高血壓防治指南的診斷標準(收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg)，并且除外繼發(fā)性高血壓的患者。100例患者中男性患者42例，女性患者58例，年齡43～86歲，平均年齡64歲，病程3月～35年，平均17年，初中以下程度78例，高中及中專以上文憑16例，大專及以上文憑6例。農民82例，干部及工人18例。所有患者神志清楚，有獨立認知能力。

1.2 調查方法 對100例患者進行為期一年的每季度一次的門診面對面隨訪，書寫健康檔案，做好記錄，隨訪內容包括：①血壓動態(tài)變化情況：患者定期測量血壓情況。②健康行為改變情況：針對患者不健康生活方式和危險因素，開展的健康指導干預完成情況。③藥物治療情況：了解藥物使用情況及不良反應，評價藥物治療效果，及時調整治療方案，提高患者治療依從性。④督促患者定期進行相關檢查：根據(jù)管理要求督促患者定期進行相關檢查，及時發(fā)現(xiàn)靶器官損傷與并存疾病，及時轉診。⑤依從性判定標準分別從藥物、生活方式、精神壓力、血壓監(jiān)測、認知程度和定期檢查等6個方面對患者依從性進行調查，其中少于或等于兩項不符為依從性好，但是只要是不服藥或不規(guī)范服藥，即可判定為依從性差。三項及大于三項不符，則為依從性差。醫(yī)師問診詳細，逐條詢問，并記錄。

1.3 評價指標

1.3.1 生活方式依從性：①控制體重：BMI<24kg/m2；腰圍：男性<90cm，女性<85cm。②合理膳食：減少鈉鹽攝入，每日食鹽量逐步降至6g以下；控制總熱量，多吃水果蔬菜。③戒煙、限酒：大力宣傳禁煙限酒的法律法規(guī)以及吸煙飲酒對人體的危害，幫助吸煙飲酒者采取有效措施，并跟蹤隨診。高血壓患者不提倡飲酒，如飲酒應每天白酒<50g，葡萄酒<100g，啤酒<250g。④適量運動：對肥胖及缺乏體育鍛煉的患者，宣傳運動鍛練的益處，測量體重指數(shù)，指導采取慢跑、體操、騎自行車、爬樓梯等方式進行鍛練，并開出個體化運動處方。⑤保持心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。

1.3.2 服藥依從性：采用中文版MORISKY[2]服藥依從性量表：向患者說明量表的意義，征得同意后，發(fā)放量表。①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷；②你是否有時會由于其他原因不服藥；③當您服藥自覺癥狀更糟糕時是否自行減藥或停藥；④當您旅行或離家時是否忘記帶藥;⑤您昨天服藥了嗎;⑥當您自覺癥狀好轉時是否自行停藥;⑦您是否覺得堅持服藥方案很麻煩;⑧您不記得服藥的頻率是怎樣的？量表滿分為8分,得分<6分為依從性差,得分6～8分為依從性中等,得分8分為依從性好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗(SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 生活方式依從性情況 見表1。

表1 高血壓患者隨訪一年后治療依從性情況

注：以上兩組比較，男性組服藥依從性和生活方式依從性較女性患者差，有統(tǒng)計學差異。

2.2 高血壓患者治療依從性分析 100例高血壓患者中依從性好的34例，依從性差的66例，影響因素中對高血壓病認識不足的為首位，占40%，其中男性患者22例，女性患者18例。治療過程長，難以堅持及漏服、藥物不良反應、經(jīng)濟負擔等導致藥物依從性差占30%，其中男性患者15例，女性患者15例。不能完全改正或部分改正不良的生活方式導致生活方式依從性差占22%，其中男性患者有13例，女性患者有9例。醫(yī)源性因素占8%，其中男性患者是3例，女性患者5例。

100例高血壓患者中，其中文化程度初中及以下依從性好的是16例，高中及中專以上學歷者12例，大專及以上學歷者6例；農民中其中治療依從性好的有20例，干部及工人有14例；病程3月～15年依從性好的有16例，15～35年依從性好的有18例。

結果顯示：高血壓患者的性別、文化程度、身份、對高壓的認識、生活方式、經(jīng)濟狀況、病程與治療依從性密切相關。其中女性患者、學歷高的、干部及工人身份的、經(jīng)濟狀況好的、對高血壓認識程度高的以及病程長的患者治療依從性高，反之則差。

3.討論

高血壓治療依從性是指患者的行為(服藥、飲食及改變其他生活方式)與臨床醫(yī)囑的符合程度[3]。高血壓患者治療依從性高低直接影響治療效果的好壞，如果長期血壓控制不理想，容易并發(fā)心腦及周圍血管、眼底及腎功能損壞，嚴重者可危及生命。高血壓治療依從性與諸多因素相關。

3.1 治療依從性差的原因

3.1.1 高血壓病的認識不足：對高血壓病的認識程度是影響醫(yī)囑依從性的重要因素，雖然高血壓病是一種常見病、多發(fā)病，但是在沒有出現(xiàn)心腦腎及其他器官損害之前，部分患者無癥狀，不難受，不影響日常工作和生活，就覺得“高血壓病其實不是病，或者不用管”；部分經(jīng)治高血壓患者對高血壓的治療認識不夠，以為血壓控制正常后，高血壓病好了，也可以不管了。綜合可見，本組占依從性的首位達到40%。

3.1.2 藥物依從性：高血壓治療時間長，許多患者在節(jié)假日、外出、忙于工作生活時，出現(xiàn)漏服或忘服，尤其是應酬多的患者。又因為我中心地處山區(qū)，此次調查中有82例患者為農民，其中有部分需要3～4種藥物聯(lián)合治療，致使醫(yī)藥費用負擔過重，存在因“缺錢”少服或不服藥物使藥物依從性差，綜述本組占依從性的30%。

3.1.3 生活方式依從性：①飲食結構：近幾十年來農村飲食結構發(fā)生了根本性的變化，高鹽、高油、高熱量飲食占據(jù)了主導地位，蔬菜、水果和奶類的攝入又相對不足。②吸煙飲酒：男性最為明顯，因其承受著來自各方的壓力，吸煙飲酒就成為大部分人緩解壓力的方式。又因為我國崇尚酒桌文化，這就造成了患者長期大量飲酒。③體育運動：隨著手機和電腦的發(fā)展及普及，人們靜坐活動相對增多，體力活動減少，缺乏鍛煉。④情緒變化：生活節(jié)湊加快，競爭日益激烈，工作、精神、社會壓力逐漸增加，人們精神高度緊張，情緒波動較大。⑤日常起居：熬夜、加班、超負荷工作造成了日常起居不規(guī)律。本組占依從性的22%。

3.1.4 醫(yī)源性因素高血壓：①高血壓患者由于病情反復，血壓控制不理想，往往出現(xiàn)多次就醫(yī)現(xiàn)象，接診醫(yī)生在沒有完全掌握既往疾病史的情況下給予了不恰當?shù)闹委?。②醫(yī)生對高血壓病、用藥、注意事項等相關解釋不清楚或不全面，造成患者對疾病認識不多或是“不懂裝懂”：對治療方案不理解和對藥物不良反應認識不到位[4]。正確選擇JNCⅥ推薦的開始藥物治療標準的醫(yī)療衛(wèi)生人員占13.6%,“藥物治療不足”和“藥物治療過度”均普遍存在。

3.1.5 本文調查顯示高血壓治療依從性差的占66%，其中男性患者高于女性患者，文化水平低的患者高于高水平文化者。農民患者高于干部及工人身份患者。病程短的患者高于病程長的患者。

3.2 提高依從性的對策

3.2.1 積極開展高血壓健康教育：一定要做到個體化，針對每個患者的危險因素進行相應的非藥物干預措施，改善不良生活方式，糾正不利于心理和身體健康的行為和習慣，以達到控制高血壓以及減少其他心腦血管疾病的發(fā)生為目的。主要包括改善飲食結構，少鹽少油，選擇健康的烹飪方式，增加蔬菜水果的攝入，注意補充鉀和鈣，增加豆類、奶制品的攝入，勞逸結合保持心情愉快，選擇良好的紓解壓力的方式，加強體育鍛煉，做到禁煙限酒。

3.2.2 實施認知行為的綜合干預：患者就診時針對患者的文化水平、年齡、性別和學習能力向患者進行個性化指導，并進行干預。告知患者高血壓病的常見癥狀、高血壓藥物的分類和不良反應、高血壓的正常值、平時監(jiān)測血壓的注意事項等。向高血壓患者和家屬講解服用高血壓藥物的必要性和堅持長期服藥的重要性，血壓控制良好給患者帶來的益處等。

3.2.3 全面評估高血壓患者：高血壓患者就診時，臨床醫(yī)務人員要建立健康檔案，進行健康體檢，全面評估患者的情況，是否有并發(fā)癥，以及現(xiàn)存的危險因素。根據(jù)評估結果，進行高血壓分級管理，選擇合適的降壓藥物，符合經(jīng)濟、有效、安全的原則。在長期治療過程中，盡量選擇長效、統(tǒng)一規(guī)格的降壓藥物，減少因服藥次數(shù)、藥品規(guī)格等對服藥依從性產生影響。

3.2.4 加強高血壓患者的分級管理：根據(jù)高血壓水平、危險因素、是否存在靶器官損害、以及并存的并發(fā)癥進行危險分層，根據(jù)不同的危險分層進行相應管理[5]。每年至少面對面隨訪4次，隨訪過程中，認真分析病情、合理指導用藥，增加醫(yī)患之間溝通，建立良好的醫(yī)患關系。

總之，高血壓治療依從性差是高血壓人群中不良心血管事件發(fā)生的獨立危險因素[6]，只有綜合改善各項影響因素，才能改善高血壓患者治療的依從性，有效控制血壓，減少高血壓對心、腦、腎、眼底及周圍血管的損害，改善患者的生存時間和生活質量。

1 姜乾金.醫(yī)學心理學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：111.

2 Morisky DE,Ang A,Krousel Wood M .Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J].Journal of Clinical Hypertension ，2008,10(5):348-354.

3 肖惠敏，姜小鷹.高血壓患者治療依從性與社會支持的調查分析[J].中華護理雜志，2003，38(12)：969-970.

4 武陽豐，王增武，高潤霖.中國醫(yī)療衛(wèi)生人員高血壓防治觀念和防治知識調查[J].中華心血管病雜志,2004,32(3):264-269.

5 《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會.中國高血壓基層管理指南(2014年修訂版)[J].中華高血壓雜志，2015，23(1)：15，42-61.

6 樓燁，鄭振佺，盧若艷.福州市某區(qū)慢性病社區(qū)防治現(xiàn)狀分析與對策[J].醫(yī)學與社會，2010,23(3):7-9.

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.01.035

2016-11-27